发热预检分诊登记表
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新冠病毒感染预检分诊登记表和风险排查表
问诊内容
患者
一、流行病史
家属
1.28天内有Байду номын сангаас、高风险地区旅居史
□是□否 □是□否
国内中、高风险地区名单：（医疗机构根据疫情随时更新）
2.28天内本人有境外旅居史
□是□否 □是□否
3.21天内曾接触过来自中、高风险地区有发热或呼吸道症状的患者 4.21天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者 5.聚集性发病患者（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热或呼吸道症状的患者）
是□否 □是□否 是□否 □是□否
3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观察人员、 是□否 □是否 入境人员等
三、新冠肺炎相关症状
目前有，或者14天内有：
发 热：是□否 流 涕：是□否 结膜炎：是□否
干咳：是□否
乏力：是□否
咽痛：是□否
肌痛：是□否
嗅（味）觉减退（丧失）：是□否
是□否 □是□否
③ 集中医学观察场所从业人员等
是□否 □是□否
④ 新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员等
是□否 □是□否
⑤ 接驳转运工作人员和“快捷通道”工作人员
是□否 □是□否
边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具 从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关以及市场监管 系统一线工作人员。 其他经风险研判确定的高风险岗位人员。
鼻塞：是□否 腹泻：是□否
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开
展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。
承诺以上情况均属实。
预检分诊、发热门诊、医院职工排查表
序 号
时间
姓名
性年 别龄
XX诊所预检分诊登记表（2020年 月 日）身份证号码联系电话
现住址
体 温
主要症状和体征 流行病学史
患者去向
分诊人员签 字
备注
流行病学史是指：①发病前14天内有国内外疫区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;②发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者) 有接触史;③发病前14天内曾接触过来自国内外疫区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;④聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公 室、学校班级等场所出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)
预检分诊登记表-微软
预检分诊登记表-微软
本文档旨在规范微软公司的预检分诊登记流程，以确保员工和访客的健康与安全。
以下是登记表的内容和要求：
基本信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 联系[填写联系电话]
- 邮箱地址：[填写邮箱地址]
健康状况
请回答以下问题，并在每个问题前标注是或否：
1. 是否有发热症状？
2. 是否有咳嗽或呼吸困难？
3. 是否有喉咙痛、流鼻涕或鼻塞等感冒症状？
4. 是否有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻等？
5. 是否在过去14天内与COVID-19确诊患者接触过？
6. 是否在过去14天内有境外旅行史？
填表日期
请填写填表的日期：[填写日期]
注意事项
- 请如实填写上述信息，以确保准确的分诊和预防传染病的扩散。
- 如有健康状况变化，请及时通知相关负责人。
- 登记表信息将被保密并仅用于分析统计和追踪接触史。
以上为预检分诊登记表的内容和要求，请在到访前准备相关材
料并予以配合。
谢谢合作！
---
注：本文档仅供参考，具体填表内容可根据实际需要进行调整。
为避免法律纠纷，请自行核实并确认相关内容的准确性。
预检分诊病人基本情况登记表
身
份
证
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
状
体温 （℃）
备 注
预检分诊病人基本情况登记表
序 号 ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ##
第 12 页，共 12 页 通海口中心卫生院
时
间 病人姓名 性别 年龄
身
份
证
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
状
体温 （℃）
预检分诊病人基本情况登记表
序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
第 1 页，共 12 页 通海口中心卫生院
时
间 病人姓名 性别 年龄
身
份
证
பைடு நூலகம்
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
状
体温 （℃）
备 注
预检分诊病人基本情况登记表
序 号 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
身
份
证
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
状
体温 （℃）
备 注
预检分诊病人基本情况登记表
序 号 ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ## ##
第 8 页，共 12 页 通海口中心卫生院
时
间 病人姓名 性别 年龄
身
份
证
号
常 住 地 址
联系电话
主
要
症
状
体温 （℃）
预检分诊登记表(完整版)
预检分诊登记表
序号 日期
姓名
性别
年龄
发病日期
职业 联系地址 联系电话
主要症状 是否就医
年月日
诊断结果
分诊流向
Hale Waihona Puke 登记人 备注 体温 诊断疾病 医生签字 发热门诊 普通门诊
1 年月日 2 年月日 3 年月日 4 年月日 5 年月日 6 年月日 7 年月日 8 年月日 9 年月日 10 年 月 日 11 年 月 日 12 年 月 日 13 年 月 日 14 年 月 日 15 年 月 日 16 年 月 日 17 年 月 日
□男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
序号 日期
姓名
性别
年龄
发病日期
职业 联系地址 联系电话
主要症状 是否就医
年月日
诊断结果
分诊流向
Hale Waihona Puke 登记人 备注 体温 诊断疾病 医生签字 发热门诊 普通门诊
1 年月日 2 年月日 3 年月日 4 年月日 5 年月日 6 年月日 7 年月日 8 年月日 9 年月日 10 年 月 日 11 年 月 日 12 年 月 日 13 年 月 日 14 年 月 日 15 年 月 日 16 年 月 日 17 年 月 日
□男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
预检分诊发热患者追踪管理登记表
预检分诊发热患者追踪管理登记表
序号
机构名称
时间病人姓名Fra bibliotek性别年龄
所属街道
身份证号
常住地址
联系电话
主要症状
近期流行病史
处置
2小时跟踪随访
注：1.主要症状栏请填写体温、是否咳嗽、乏力等
2.“处置”一栏请填写“步行或自驾到XX医院发热门诊”
3.“2小时跟踪随访”一栏请填写“已到达XX医院发热门诊，进行核酸检测”
4.患者只有发热症状，请2小时跟踪随访后将以上表格上报。如果有发热、咳嗽、乏力等可疑症状请立即上报发热患者登记表，2小时再上报此表。
5.发热患者如果有冷链等高风险接触史请在表格内说明。
序号
机构名称
时间病人姓名Fra bibliotek性别年龄
所属街道
身份证号
常住地址
联系电话
主要症状
近期流行病史
处置
2小时跟踪随访
注：1.主要症状栏请填写体温、是否咳嗽、乏力等
2.“处置”一栏请填写“步行或自驾到XX医院发热门诊”
3.“2小时跟踪随访”一栏请填写“已到达XX医院发热门诊，进行核酸检测”
4.患者只有发热症状，请2小时跟踪随访后将以上表格上报。如果有发热、咳嗽、乏力等可疑症状请立即上报发热患者登记表，2小时再上报此表。
5.发热患者如果有冷链等高风险接触史请在表格内说明。