保险理赔十大争议案例ppt课件
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保险理赔十大争议案例课件
问：保险公司会赔付么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？
一、猝死意外险赔么？
答案：猝死目前在定义上并不是死因，而是结果，就 是快速死亡的结果。不能因为确定为猝死就是疾病原 因还是意外原因。
要确定是因为意外还是疾病导致的猝死，这就要举证。 如果保险公司因猝死拒赔，如果能够举证是意外导致 的，可以诉讼来向日葵保险网 由法院来判决！
同年12月6日上午9点多钟，李某在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人 进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李某和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带 回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李某脸色发白突然昏迷，经抢救无效 死亡。其抢救记录诊断：向日葵保险猝网 死。李某身故后，家人向保险公司申请理赔！
一、猝死意外险赔么？
根据： 河南省鲁山县人民法院民事判决书 (2009)鲁民初字第1715号
原告李延军。 原告李涣曜。 原告李军辉。 原告李延晓。 委托代理人刘国敏。 被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司。 代表人王秋丽，总经理。 委托代理人范俊霞，大仓向日葵保海险网 律师事务所郑州市分所律师。 原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓诉被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下 简称人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告应诉后向 本院提出管辖权异议被驳回，被告上诉，平顶山市中级人民法院经审理驳回被告上诉，维持本院 裁定，本院依法组成合议庭，于2010年3月23日对本案公开开庭进行了审理，四原告的特别授权 委托代理人刘国敏、被告人寿河南分公司的特别授权委托代理人范俊霞到庭参加诉讼。本案现已 审理终结。 四原告诉称，2008年8月，原告之父李山购买被告信泰人寿保险公司的《麒麟行天下》短期 意外伤害保险，缴费100元，保险期限1年，合同约定意外伤害人身事故保额6万整。2008年12 月6
一、猝死意外险赔么？
答案：猝死目前在定义上并不是死因，而是结果，就 是快速死亡的结果。不能因为确定为猝死就是疾病原 因还是意外原因。
要确定是因为意外还是疾病导致的猝死，这就要举证。 如果保险公司因猝死拒赔，如果能够举证是意外导致 的，可以诉讼来向日葵保险网 由法院来判决！
同年12月6日上午9点多钟，李某在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人 进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李某和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带 回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李某脸色发白突然昏迷，经抢救无效 死亡。其抢救记录诊断：向日葵保险猝网 死。李某身故后，家人向保险公司申请理赔！
一、猝死意外险赔么？
根据： 河南省鲁山县人民法院民事判决书 (2009)鲁民初字第1715号
原告李延军。 原告李涣曜。 原告李军辉。 原告李延晓。 委托代理人刘国敏。 被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司。 代表人王秋丽，总经理。 委托代理人范俊霞，大仓向日葵保海险网 律师事务所郑州市分所律师。 原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓诉被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下 简称人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告应诉后向 本院提出管辖权异议被驳回，被告上诉，平顶山市中级人民法院经审理驳回被告上诉，维持本院 裁定，本院依法组成合议庭，于2010年3月23日对本案公开开庭进行了审理，四原告的特别授权 委托代理人刘国敏、被告人寿河南分公司的特别授权委托代理人范俊霞到庭参加诉讼。本案现已 审理终结。 四原告诉称，2008年8月，原告之父李山购买被告信泰人寿保险公司的《麒麟行天下》短期 意外伤害保险，缴费100元，保险期限1年，合同约定意外伤害人身事故保额6万整。2008年12 月6
某保险公司财产险赔案案例分析(ppt 109页)
15.69%计3100万元。
根据会计师事务所的查账结果，出 险时账面余额固定资产18011.65万 元，投保比例为58.41%；存货 9725.43万元，投保比例为94.92%。
事故照片
根据宁波市消防部门的火灾原因认 定书，认定起火原因：雷击导致五 层东北墙附近纺织服装成品起火。
属于保险责任。
鉴于保险责任认定明确，我司于8月29日向被保险人 表达了保险标的此次出险原因不属于保险责任范围的意见。
近因原则
（5）英国老头投保人身意外伤害险 →打猎→碰到熊→开枪没有打死→熊 穷追不舍→上树→睡着→掉下摔伤→ 爬到森林边上求救→凌晨才被救起→
送院检查、治疗→急性肺炎→死亡→
索赔
（6）美国南卡罗来纳州沃尔森太太向美洲殖民地保险公 司投保家庭权和禁止反言
2，保证：默示保证
船舶适航性 航行中不得绕行
Golding v Royal London Auxiliary 案中，索赔人未经阅读 签了一份火险投保单。但随后他在代理人留下的投保单复 印件里发现其中存在一个疏漏：未对以前发生的一次火灾 予以披露。几天后他把这一事实告知了代理人，但代理人 忘记了将该资料传达给保险公司内签发保单的有关部门。 最后的判决结果是，承保人依投保单中的错误进行抗辩被 法院驳回。
建筑进行工程预算，总预算金额为228.94万元 。
委托浙江中技建设工程检测有限公司测算建筑修复费 用为102.58万元 。
浙江怡达和谐电梯有限公司宁波分公司提供了电梯修 复方案，核定修复费用为11.33万元 。
损失项目
建筑物 电梯
存货
四层
五、六层
施救费用 合计
报损金额 2，489，350
113，296 2，090，000 11，244，266
根据会计师事务所的查账结果，出 险时账面余额固定资产18011.65万 元，投保比例为58.41%；存货 9725.43万元，投保比例为94.92%。
事故照片
根据宁波市消防部门的火灾原因认 定书，认定起火原因：雷击导致五 层东北墙附近纺织服装成品起火。
属于保险责任。
鉴于保险责任认定明确，我司于8月29日向被保险人 表达了保险标的此次出险原因不属于保险责任范围的意见。
近因原则
（5）英国老头投保人身意外伤害险 →打猎→碰到熊→开枪没有打死→熊 穷追不舍→上树→睡着→掉下摔伤→ 爬到森林边上求救→凌晨才被救起→
送院检查、治疗→急性肺炎→死亡→
索赔
（6）美国南卡罗来纳州沃尔森太太向美洲殖民地保险公 司投保家庭权和禁止反言
2，保证：默示保证
船舶适航性 航行中不得绕行
Golding v Royal London Auxiliary 案中，索赔人未经阅读 签了一份火险投保单。但随后他在代理人留下的投保单复 印件里发现其中存在一个疏漏：未对以前发生的一次火灾 予以披露。几天后他把这一事实告知了代理人，但代理人 忘记了将该资料传达给保险公司内签发保单的有关部门。 最后的判决结果是，承保人依投保单中的错误进行抗辩被 法院驳回。
建筑进行工程预算，总预算金额为228.94万元 。
委托浙江中技建设工程检测有限公司测算建筑修复费 用为102.58万元 。
浙江怡达和谐电梯有限公司宁波分公司提供了电梯修 复方案，核定修复费用为11.33万元 。
损失项目
建筑物 电梯
存货
四层
五、六层
施救费用 合计
报损金额 2，489，350
113，296 2，090，000 11，244，266
保险理赔十大争议案例
07
案例七：投保人/被保险 人欺诈行为
故意制造保险事故骗取理赔金
总结词
故意制造虚假事故或扩大事故损失，以骗取保险金。
详细描述
某些投保人或被保险人为了获取高额保险金，可能会 故意制造虚假的事故或夸大事故损失，通过伪造证明 、篡改现场等方式骗取保险金。这种行为严重损害了 保险公司的利益和其他诚实投保人的权益。
争议焦点
保险公司认为疾病不在保障范围内，因此拒绝全额理赔；投保人则认为 保险合同存在欺诈行为，要求保险公司履行合同义务。
03
专家观点
保险公司应严格按照保险合同和相关法律法规进行理赔，对于不在保障
范围内的疾病，应在合同中明确说明，避免产生纠纷。投保人也应认真
阅读保险合同，了解保险保障范围和限制条件。
保险公司扣除免赔额过高
保险公司应明确告知客户理赔决定的时间，并尽力缩短处 理时间。同时，客户也可以主动与保险公司沟通，了解理 赔进度并催促尽快做出理赔决定。如果保险公司长时间未 给出理赔决定，客户可以向监管部门或律师寻求帮助。
05
案例五：代位追偿争议
保险公司无权代位追偿
保险公司无权代位追偿的情况包括：被保险人未履行通知义 务、被保险人未提供必要的文件、被保险人未按照约定支付 保险费等。在这些情况下，保险公司无权代位追偿，除非被 保险人已经履行了相关义务。
04
案例四：理赔时效争议
理赔时间过长
案例描述
某客户购买了一份医疗保险，但在申请理赔时发现，保险公司的理赔时间过长，导致客户无法及时获得医疗费用赔偿 ，从而影响治疗。
案例分析
理赔时间过长可能是由于保险公司内部处理流程繁琐、审核严格等原因所致。对于客户而言，及时获得理赔是至关重 要的，因此，保险公司应优化内部流程，提高理赔效率。
汽车保险与理赔案例PPT课件
车损险部分：6300元 三责险部分：车物损部分：11200+2000=13200元
医疗费部分：10000+1400=11400元
案例3
➢甲乙两车相撞，造成甲、乙车受损，乙车司机死亡。经认定，甲车被保
险人承担事故主责。甲车投保情况：1）强制保险：投保了交强险，其中： 财产损失责任限额2000元，医疗费用责任限额10000元，死亡伤残责任限
得到的赔偿＝2500/(10000+2500)×2000=400元 (2)医疗费用赔偿金额=20000＋30000/2=35000＞10000元，医疗费用 赔偿金额=10000元 其中：乙车人员得到的赔偿=20000/(20000＋15000)×10000=5714元，
骑自行车人得到的赔偿=15000/(20000＋15000)×10000=4286元 (3)死亡伤残费用赔偿金额=50000＋120000/2=110000，死亡伤残费用 赔偿金额=110000元，其中：乙车人员得到的赔偿=50000元，骑自行车 人得到的赔偿=60000元 甲车交强险总赔偿金额＝2000＋10000＋110000＝122000元
B保பைடு நூலகம்公司的交强险责任限额：车物损赔偿=2000元
➢1)交强险部分 A保险公司交强险部分
财产损失赔偿额=三者车的车物损失=18000元>2000元，所以财 产损失赔偿额为2000元；
医疗费赔偿额=三者车的医疗费用花费=12000>10000元，所以医 疗费用赔偿额为10000元
A保险公司交强险部分赔偿共计：12000元 B保险公司交强险部分
二、甲车商业险部分： 车损险部分： 赔偿金额=(12000-2000)×70%×(1-15%)=5950元 第三者责任险部分： 应承担赔偿金额=(实际损失-交强险应赔款额)×事故责任比例 =(25000+3000+12000+180000+7000+110000+300 +1000-2000-10000-110000)×70%=151410>50000 三责险赔偿金额=50000× (1-15%)=42500元 商业险赔偿总额=5950+42500=48450元 甲车保险公司赔偿总额=122000+48450=170450元
医疗费部分：10000+1400=11400元
案例3
➢甲乙两车相撞，造成甲、乙车受损，乙车司机死亡。经认定，甲车被保
险人承担事故主责。甲车投保情况：1）强制保险：投保了交强险，其中： 财产损失责任限额2000元，医疗费用责任限额10000元，死亡伤残责任限
得到的赔偿＝2500/(10000+2500)×2000=400元 (2)医疗费用赔偿金额=20000＋30000/2=35000＞10000元，医疗费用 赔偿金额=10000元 其中：乙车人员得到的赔偿=20000/(20000＋15000)×10000=5714元，
骑自行车人得到的赔偿=15000/(20000＋15000)×10000=4286元 (3)死亡伤残费用赔偿金额=50000＋120000/2=110000，死亡伤残费用 赔偿金额=110000元，其中：乙车人员得到的赔偿=50000元，骑自行车 人得到的赔偿=60000元 甲车交强险总赔偿金额＝2000＋10000＋110000＝122000元
B保பைடு நூலகம்公司的交强险责任限额：车物损赔偿=2000元
➢1)交强险部分 A保险公司交强险部分
财产损失赔偿额=三者车的车物损失=18000元>2000元，所以财 产损失赔偿额为2000元；
医疗费赔偿额=三者车的医疗费用花费=12000>10000元，所以医 疗费用赔偿额为10000元
A保险公司交强险部分赔偿共计：12000元 B保险公司交强险部分
二、甲车商业险部分： 车损险部分： 赔偿金额=(12000-2000)×70%×(1-15%)=5950元 第三者责任险部分： 应承担赔偿金额=(实际损失-交强险应赔款额)×事故责任比例 =(25000+3000+12000+180000+7000+110000+300 +1000-2000-10000-110000)×70%=151410>50000 三责险赔偿金额=50000× (1-15%)=42500元 商业险赔偿总额=5950+42500=48450元 甲车保险公司赔偿总额=122000+48450=170450元
《保险法》案例及分析 ppt课件
《保险法》案例
PPT课件
1
保险合同案例（一）霸王条款
PPT课件
2
保险霸王条款：“主动脉瓣手术”与“主动 脉手术”的一字之差
• 朱先生告诉记者，1998年，他的妻子王女士购买了中国 人寿保险公司重大疾病保险，承保10种大病，年交保费 1500元左右。“当时保险业务员说得很笼统，并没有很 具体的说明，而我们也就很自然地认为，按照保单的说法， 只要是得了10种大病中的任何一种，保险都保。”
PPT课件
12
• 二、修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故， 骗取高额保金。2006年1月至2008年11月间，张 某在负责经营汽车修理有限公司期间，利用客户 留下的行驶证、驾驶证、身份证复印件，指使他 人开具或伪造事故认定书，冒用40余名被保险人 的名义，先后48次向保险公司提出理赔，骗取保 险理赔款79.37万元。2007年12月至2009年6月 间，许某在经营汽车服务有限公司期间，采取上 述相同方式，指使他人伪造车辆碰撞现场，冒用 被保险人的名义，先后90次向保险公司提出理赔， 骗取保险理赔款77.82万元。两家公司因保险诈骗 罪被判处罚金；张某和徐某也因保险诈骗罪被判 刑。
PPT课件
10
车险诈骗
• 手法一：伪造事故现场。
• 手法二：先出险后投保，即所谓“倒签 单”。
• 手法三：提供虚假索赔材料。 • 手法四：一单保多车。
• 手法五：无保险车辆冒充同车型有保险车 辆。
• 手法六：更换驾驶员。
PPT课件
11
2014年中保协发布十起反保险欺诈 典型案例
• 十起反保险欺诈典型案例分别是： • 一、设局杀妻，骗取高额保险赔偿。2013
年3月8日、9日，李某分别为妻子廖某购买 了2分意外伤害险和1份旅游保险，共计450 万元，受益人为廖某的法定继承人。2013 年5月9日，周某按照李某的计划，约廖某 到湖边幽会，并故意将车开入湖中。由于 湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将 廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。李 某因故意杀人罪，被判处死刑立即执行； 周某被判处死刑，缓期两年执行。
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1
保险合同案例（一）霸王条款
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2
保险霸王条款：“主动脉瓣手术”与“主动 脉手术”的一字之差
• 朱先生告诉记者，1998年，他的妻子王女士购买了中国 人寿保险公司重大疾病保险，承保10种大病，年交保费 1500元左右。“当时保险业务员说得很笼统，并没有很 具体的说明，而我们也就很自然地认为，按照保单的说法， 只要是得了10种大病中的任何一种，保险都保。”
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12
• 二、修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故， 骗取高额保金。2006年1月至2008年11月间，张 某在负责经营汽车修理有限公司期间，利用客户 留下的行驶证、驾驶证、身份证复印件，指使他 人开具或伪造事故认定书，冒用40余名被保险人 的名义，先后48次向保险公司提出理赔，骗取保 险理赔款79.37万元。2007年12月至2009年6月 间，许某在经营汽车服务有限公司期间，采取上 述相同方式，指使他人伪造车辆碰撞现场，冒用 被保险人的名义，先后90次向保险公司提出理赔， 骗取保险理赔款77.82万元。两家公司因保险诈骗 罪被判处罚金；张某和徐某也因保险诈骗罪被判 刑。
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10
车险诈骗
• 手法一：伪造事故现场。
• 手法二：先出险后投保，即所谓“倒签 单”。
• 手法三：提供虚假索赔材料。 • 手法四：一单保多车。
• 手法五：无保险车辆冒充同车型有保险车 辆。
• 手法六：更换驾驶员。
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11
2014年中保协发布十起反保险欺诈 典型案例
• 十起反保险欺诈典型案例分别是： • 一、设局杀妻，骗取高额保险赔偿。2013
年3月8日、9日，李某分别为妻子廖某购买 了2分意外伤害险和1份旅游保险，共计450 万元，受益人为廖某的法定继承人。2013 年5月9日，周某按照李某的计划，约廖某 到湖边幽会，并故意将车开入湖中。由于 湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将 廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。李 某因故意杀人罪，被判处死刑立即执行； 周某被判处死刑，缓期两年执行。
保险理赔经典案例分析ppt课件
7
• 【案例结论】法院认为，李某与保险公司 之间的保险合同关系存在。保险公司应当 按照保险合同约定承担赔偿责任。虽然交 管部门未就交通事故作出责任认定，但保 险公司在没有证据证明死者董某对交通事 故负有责任的情况下，应当按约承担全额 赔偿责任。但发生保险事故时驾驶员杨某 并非指定驾驶员，根据保险合同约定，应 当扣除10%的赔偿款。据此，法院判决保险 公司赔偿6.5万
3
本案例中保单载明的“特别约定”是合同的 要件，是合同的基础。如果投保人违反该 约定，保险人可以宣布保险合同自始无效。 保险人之所以约定该项内容，其原因是保 险车辆应当具有其合法的手续，如果没有 牌照号码，被保险人和其他人员有可能利 用该保单进行欺诈，将别的车辆冒充保险 车辆来索赔。机动车辆保险条款也有类似 规定，所以保险车辆必须有交通管理部门 核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否 则保险单无效
2
但赵某从交警部门领取牌照后一直没有通知保险 公司。后来，该车在保险期限内发生保险事故， 损失金额为人民币20万元，赵某依保险单向保险 公司索赔。保险公司则认为：赵某违反了“特别 约定”中的义务，做出了拒绝赔偿的决定。赵某 不服，向法院起诉。 【案例分析】《保险法》第十二条规定，投保人和 保险人在第十九条规定的保险合同事项外，可以 就与保险有关的其他事项做出约定。
1
一、汽车保险合同变更问题案例 案例1 因特别约定条款引起的保险纠纷
• 【案例简介】赵某为其奥迪车向某财 产保险公司投保了车辆保险。保险金 额34万元人民币。因为新车，投保单 上没有填写牌照号码。保险公司在保 险单正本“特别约定”一栏中盖上了 红色长方行图章，其内容是“领取牌 照三日内通知保险公司，过去不负保 险责任”。
4
【案例结论】赵某履行“特别约定”的义务 是轻而易举的。在公安机关核发牌照后给 保险公司打电话，讲明牌照号码，或者开 车到保险公司说明，对赵某而言都不是件 困难的事。由于赵某没有认真阅读和学习 保单规定的义务，痛失保险赔款。其教训 应为广大投保人和被保险人吸取
• 【案例结论】法院认为，李某与保险公司 之间的保险合同关系存在。保险公司应当 按照保险合同约定承担赔偿责任。虽然交 管部门未就交通事故作出责任认定，但保 险公司在没有证据证明死者董某对交通事 故负有责任的情况下，应当按约承担全额 赔偿责任。但发生保险事故时驾驶员杨某 并非指定驾驶员，根据保险合同约定，应 当扣除10%的赔偿款。据此，法院判决保险 公司赔偿6.5万
3
本案例中保单载明的“特别约定”是合同的 要件，是合同的基础。如果投保人违反该 约定，保险人可以宣布保险合同自始无效。 保险人之所以约定该项内容，其原因是保 险车辆应当具有其合法的手续，如果没有 牌照号码，被保险人和其他人员有可能利 用该保单进行欺诈，将别的车辆冒充保险 车辆来索赔。机动车辆保险条款也有类似 规定，所以保险车辆必须有交通管理部门 核发的行驶证和号牌，并经检验合格，否 则保险单无效
2
但赵某从交警部门领取牌照后一直没有通知保险 公司。后来，该车在保险期限内发生保险事故， 损失金额为人民币20万元，赵某依保险单向保险 公司索赔。保险公司则认为：赵某违反了“特别 约定”中的义务，做出了拒绝赔偿的决定。赵某 不服，向法院起诉。 【案例分析】《保险法》第十二条规定，投保人和 保险人在第十九条规定的保险合同事项外，可以 就与保险有关的其他事项做出约定。
1
一、汽车保险合同变更问题案例 案例1 因特别约定条款引起的保险纠纷
• 【案例简介】赵某为其奥迪车向某财 产保险公司投保了车辆保险。保险金 额34万元人民币。因为新车，投保单 上没有填写牌照号码。保险公司在保 险单正本“特别约定”一栏中盖上了 红色长方行图章，其内容是“领取牌 照三日内通知保险公司，过去不负保 险责任”。
4
【案例结论】赵某履行“特别约定”的义务 是轻而易举的。在公安机关核发牌照后给 保险公司打电话，讲明牌照号码，或者开 车到保险公司说明，对赵某而言都不是件 困难的事。由于赵某没有认真阅读和学习 保单规定的义务，痛失保险赔款。其教训 应为广大投保人和被保险人吸取
关于保险案例分析(ppt 31页)
❖ 2、2007年2月，王某向某保险公司投保了10万 元养老保险及附加意外伤害保险，指定受益人为 其妻子张某。两人独立居家，但在王某的母亲家 吃饭。同年5月1日，王某的母亲因多日未见二人 前去吃饭，遂往二人住处探望，发现二人因煤气 炉烧水时火被浇灭，造成煤气泄漏，已中毒身亡。 5月3日，王某的父母向保险公司报案，并以被保 险人王某法定继承人身份申请给付保险金。两天 后，张某的父母也以受益人法定继承人身份申请 给付保险金。争执不下，两亲家诉至法院。
1、李某有两个儿子李A和李B，李A已婚，李B因 残疾一直未婚。2006年11月10日，李A从某保 险公司了解到可以为自己的父母办理人寿保险， 遂与李某商议，李某考虑到李B在自己死后难维 生计，就指定李B为受益人。次日，李A为其父 投保了定期寿险，期限为5年，保险金额为10万 元。2008年5月李某因疾病住院，李A未经李某 同意将保险单交给邻居姜某作质押，借款5万元。 2008年7月李某因医治无效死亡。姜某找李A要 求归还借款，李A不还。姜某遂到保险公司要求 保险公司给付保险金5万元。
）
❖ A、保单复效后，重新计算自杀期间 后，连续计算自杀期间
B、保单复效
❖ C、“被保险人在本合同生效之日起两年内故意自杀”属 于除外责任
❖ D、“被保险人在本合同生效或复效之日起两年内故意 自杀”属于除外责任
8、买完保险就遇刺身亡，广州个
人寿险答案始末
❖ 2001年10月18日凌晨1时左右，谢女士与女友 正在咖啡厅喝茶，女友的前男友因爱生仇，拿着 匕首来找旧情人理论。对方亮出匕首时，谢女士 出于保护女友的愿望，伸手去挡，不料被匕首刺 个正着，意外身亡。当谢女士的家人沉浸在悲痛 之中时，信诚人寿保险公司的代理人黄女士拨打 了谢女士的手机联系投保事宜。谢女士的弟弟接 听了电话，这才知道，谢女士已购买了一份保险， 并已交了款，但保险公司还没有签发保单。而在 出事的前一天下午，谢女士还到保险公司完成了 体检，此时距她遇害不到10个小时。
责任保险案例PPT课件
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4
• 案例5：某年7月15日，5岁的豆豆随妈妈到某商场四楼儿童用品部一冷 饮销售处买饮料喝，在喝完后，豆豆独自跑到位于电梯旁边的果皮箱扔 饮料盒，不慎摔下了电梯。豆豆被迅速送往该市人民医院急救，但因原 发性脑干损伤，豆豆抢救无效死亡。因该商场投保了顾客团体意外伤害 险，在事故发生后，保险公司按合同规定赔付给豆豆的父母3万元人民币。 但保险公司赔付后，豆豆父母又向商场进行索赔，该商场认为，商场投 保了团体意外险，目的就是为维护消费者的利益，也减少自身风险。保 险公司赔付保险金就是商场对顾客承担的责任。因此，不同意在保险公 司赔偿之后再承担任何赔偿责任。
因为该孕妇患有“杜氏进行性肌营养不良症”家族病，其特点是生女
为阴性带菌不发病，生男为阳性此，由于鉴定错误给李某及家人带来
巨大痛苦。院方对此应承担损害赔偿责任。
•
医院认为，李某接受检验时可能怀的是双胎，另一胎为女性已被
男性胎儿吸收，故导致诊断出错。因此，不承认是医疗责任事故，而
责任保险案例
案例1：某市政公司于1999年5月向保险公司投保了公众责任保险，保险责任 是其施工过程中的过失造成他人的人身伤害或财产损失的赔偿责任，赔偿限 额为每起事故10000元。同年10月2日，该公司一队工人在维修路边窑井时因 下大雨跑回施工棚，忘记在井边设立标志，也未盖好窑井盖子。傍晚时分， 雨还在下，一行人骑自行车经过此地时跌入井中受伤，并受感染而致死。受 害人家属向该市人民法院起诉要求市政公司承担损害赔偿责任。法院判决被 告方应向死者家属支付16756元。你认为保险公司是否应承担赔偿责任？赔 偿多少？
• 你认为商场的观点是否正确？为什么？
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5
• 案例6：某医院投保了医疗责任险，保险合同规定每起事故赔偿限额
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作者介绍
郭冲 明亚保险经纪公司资深业务总监； 带领百人团队，荣获《保险经理人》杂志评选的2010年 度中国百强团队称号； 国家理财规划师（chfp），MDRT百万圆桌会员，IDA 华大会员，世界华人寿险龙奖获得者； 近年来，在《中国保险报》、《经济参考》、《保险赢 家》等各种报刊杂志发表金融保险、理财规划、宏观经 济分析等系列文章向日葵保险网近百篇 。
同年12月6日上午9点多钟，李某在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人 进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李某和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带 回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李某脸色发白突然昏迷，经抢救无效 死亡。其抢救记录诊断：猝死。李某身故后，家人向保险公司申请理赔！
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一、猝死意外险赔么？
根据： 河南省鲁山县人民法院民事判决书 (2009)鲁民初字第1715号
原告李延军。 原告李涣曜。 原告李军辉。 原告李延晓。 委托代理人刘国敏。 被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司。 代表人王秋丽，总经理。 委托代理人范俊霞，大仓向日葵保海险网 律师事务所郑州市分所律师。 原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓诉被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下 简称人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告应诉后向 本院提出管辖权异议被驳回，被告上诉，平顶山市中级人民法院经审理驳回被告上诉，维持本院 裁定，本院依法组成合议庭，于2010年3月23日对本案公开开庭进行了审理，四原告的特别授权 委托代理人刘国敏、被告人寿河南分公司的特别授权委托代理人范俊霞到庭参加诉讼。本案现已 审理终结。 四原告诉称，2008年8月，原告之父李山购买被告信泰人寿保险公司的《麒麟行天下》短期 意外伤害保险，缴费100元，保险期限1年，合同约. 定意外伤害人身事故保额6万整。2008年126月6
三、营销员明知我有病，不告知赔么？ 八、“中暑”意外险理赔么？
四、投保后病历口述有病史会理赔么？ 九、私生子出现意外如何赔偿？
五、投保后职业类别变了会赔么？ 向日葵保险网
十、未婚指定受益人赔么？
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一、猝死意外险赔么？
真实案例：2008年8月，李某向保险代理业务员潘某缴纳100元购买某人寿河南分公 司《麒麟行天下》自助保险卡一份。保险卡载明：保险责任：普通意外伤害身故残 疾保险金50000元、工作期间意外伤害身故残疾保险金60000元，保险期限为一年。
一、猝死意外险赔么？
（接上） 月，被保人李山在鲁山县城平安小区值班时，发现家属院里有两个陌生人形迹可疑，遂上前盘问， 两人转身就跑，李山和另一门卫分头去追，在鲁山县医院西边胡同追上逃跑人将其控制并带至平 安小区。李山因剧烈活动后精神紧张，在向公安机关报警后突然晕倒，后送至县医院抢救无效身 亡。被告以不符合合同约定的保险责任范围为由，拒绝赔付。现依法请求：1、要求被告赔付原 告之父意外身故保险金6万元。2、要求被告承担本案诉讼费。
问：保险公司会赔付么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？
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一、猝死意外险赔么？
答案：猝死目前在定义上并不是死因，而是结果，就 是快速死亡的结果。不能因为确定为猝死就是疾病原 因还是意外原因。
要确定是因为意外还是疾病导致的猝死，这就要举证。 如果保险公司因猝死拒赔，如果能够举证是意外导致 的，可以诉讼来向日葵保险网 由法院来判决！
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活动主题
关于保险理赔案例，保险理赔98%以上都是正常赔 付，但有一些案件是需要诉讼和操作来进行理赔的。 而且有很多咱们认为边沿的问题，真正的司法解释是 什么？我们需要学习！下面可一起来学习这十个理赔 案例。
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2Leabharlann 目录一、猝死意外险赔么？
六、“互殴”致死赔么？
二、体检后承保还能说我是带病投保？ 七、大病观察期内出险赔么？
民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告人寿河南分公司辩称，李山死亡是其自身疾病导致，尽管让原告身感意外，但绝非是意 外伤害事故导致，显然不属《麒麟行天下》意外伤害保险责任范围，被告经核定后拒付保险金合 情、合理、合法，原告请求无理由，应予以驳回。
本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，可以对本案事实确认如下： 2008年8月，四原告之父向保险代理业务员潘某某缴纳100元购买被告人寿河南分公司《麒麟 行天下》自助保险卡一份。保向日葵保险险网 卡载明：保险责任：普通意外伤害身故残疾保险金50000元、工 作期间意外伤害身故残疾保险金60000元，保险期限为一年。同年12月6日上午9点多钟，原告之 父李山在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李山和 同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李山脸色 发白突然昏迷，经抢救无效死亡。其抢救记录诊断：猝死。李山身故后，原告李涣曜向被告提出 索赔无果形成本案诉讼。 本院认为，四原告之父李山购买被告人寿河南分公司《麒麟行天下》保险系双方自愿，且该 保险卡对保险期间、投保险项、保险金额约定明确，本院应予确认。在保险期限内，李山为工作 追赶形迹可疑人后猝死身故。李山之死亡与其生前. 追逐形迹可疑人时急烈活动这一特征存在着7
一、猝死意外险赔么？
（接上）
必然的关联性。根据《信泰团体意外伤害保险条款》第十九条释义四：“意外伤害：指遭受外来
的、突发的、不可预见的，非本意的疾病的客观事件而导致身体受到伤害”的赔偿条件；同时李
山猝死身故之原因亦非属意外伤害保险条款第五条的规定的13种责任免除的情形。且被告人寿
河南分公司亦无提供李山猝死身故疾病所致相关证据佐证。据此，四原告以其父亲生前投保险种
请求被告人寿河南分公司赔偿保险金60000元之理由成立，本院应予支持。被告人寿河南分公司
辩解：李山死亡是其自身疾病导致，非属《麒麟行天下》意外伤害保险范围，要求驳回原告之请
求缺乏事实证据和法律依据，本院对其该辩解不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十
条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条第（一）项、最高人民法院《关于
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被告人寿河南分公司辩称，李山死亡是其自身疾病导致，尽管让原告身感意外，但绝非是意 外伤害事故导致，显然不属《麒麟行天下》意外伤害保险责任范围，被告经核定后拒付保险金合 情、合理、合法，原告请求无理由，应予以驳回。
本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，可以对本案事实确认如下： 2008年8月，四原告之父向保险代理业务员潘某某缴纳100元购买被告人寿河南分公司《麒麟 行天下》自助保险卡一份。保向日葵保险险网 卡载明：保险责任：普通意外伤害身故残疾保险金50000元、工 作期间意外伤害身故残疾保险金60000元，保险期限为一年。同年12月6日上午9点多钟，原告之 父李山在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李山和 同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李山脸色 发白突然昏迷，经抢救无效死亡。其抢救记录诊断：猝死。李山身故后，原告李涣曜向被告提出 索赔无果形成本案诉讼。 本院认为，四原告之父李山购买被告人寿河南分公司《麒麟行天下》保险系双方自愿，且该 保险卡对保险期间、投保险项、保险金额约定明确，本院应予确认。在保险期限内，李山为工作 追赶形迹可疑人后猝死身故。李山之死亡与其生前. 追逐形迹可疑人时急烈活动这一特征存在着7
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的、突发的、不可预见的，非本意的疾病的客观事件而导致身体受到伤害”的赔偿条件；同时李
山猝死身故之原因亦非属意外伤害保险条款第五条的规定的13种责任免除的情形。且被告人寿
河南分公司亦无提供李山猝死身故疾病所致相关证据佐证。据此，四原告以其父亲生前投保险种
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求缺乏事实证据和法律依据，本院对其该辩解不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十
条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条第（一）项、最高人民法院《关于