表9-2目标人群地方病防治知识问卷(基线调查)统计表(市
地方病防治工作调查表
地方病防治工作调查表地方病防治工作调查表年表号：卫统54 表-1制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：填报单位：（一）克山病有效期至：注：第1～5栏病区范围：指本年经省级以上（含省级）主管部门根据《克山病病区划定和类型划分标准GB17020-1997》判定的病区县数及历史上已定为病区县数、乡数的总和及人口总数。
已控制县数：指年底前达到《克山病基本控制标准GB17019-1997》的病区县数。
第6～9栏指年底实有各型现症病人数及死亡人数。
第10～12栏指年度新发现的各型病人数。
第13栏（监测点数）：指包括国家级和省级监测点数之和。
第14栏（检诊人数）：指本年度克山病各监测点检查人数之和。
第15栏（检出病人总数）：指本年度克山病监测检查人数中发现的病人总数。
（15）=（16）+（17）第16栏（检出潜在型病人数）：指本年度克山病监测检查人数中发现的潜在型病人数。
第17栏（检出慢型病人数）：指本年度克山病监测检查人数中发现的慢型病人数。
地方病防治工作调查表年表号：卫统54 表-2制表机关：卫生部备案机关：国家统计局备案文号：填报单位：（二）大骨节病有效期至：注：第1～5栏病区范围：指本年经省级以上（含省级）主管部门根据《大骨节病病区判定和划分标准GB16395-1996》判定的县数及历史上已定为病区县县数、乡数的总和（县数包括县级市、区、旗）及人口总数。
已控制县数：指年底前达到《大骨节病病区控制及考核验收办法GB16007-1995》的病区县数。
第6～7栏临床I0以上病人总数：指各病区年底实有I0以上病人总数及病人总数中12岁以下病人数。
第8栏监测点数：指包括国家级和省级监测点数之和。
第9栏检诊人数：指各监测点本年接受检诊的人数。
第10栏临床检出I0以上病人数：指各监测点本年接受监测的人数中临床查出的I0以上病人数。
第11栏X线检出阳性病人数：指各监测点本年接受监测的人数中X线查出的阳性病人数。
创建国家安全社区基线调查及评估常用表模板
创建国家安全社区基线调查及评估常用表安全社区调查员考试问卷调查员姓名：所在办事处：考试成绩分一、安全的定义二、进行安全社区调查的目的三、置换调查户有哪几种情形？四、确定要置换户的原则？五、入户调查注意的问题六、入户调查问卷基本格式七、备查项目有几项？分别是哪些？八、调查项目有几部分？分别列出部分的名称。
居民健康调查员登记表年城区低保调查表街道办事处：年城区就业调查统计街道办事处:年家庭暴力调查表区民政局、区妇联路交通情况调查表交警大队年市政道路情况调查槐荫区建委XXXX年司法工作调查表XXXX年消防工作调查表消防中队、办、镇XXXX年医疗安全工作调查表医院：XXXX年全区治安、刑事调查表XXXX年公共场所安全调查表XXXX年社会各界人士对社会安全问题的反映和诉求调查表单位：60岁及以上人个人调查统计表自然理化环境调查表气象水环境生活垃圾区域环境噪声经济指标区级一般意义的安全文化人口基数资料（年）安全服务网络设施和人员数量街道人口年龄段人数分布资料男女合计男女0-1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-合计街道办事处: 居民死亡情况调查一表街道安全家庭问卷（保密）A年□□; B月□□;C日□□； D群随机号：访问家中均无人 5.其他情况. □G实际调查日期：日□□; H调查员姓名 ; I督导员姓名： J 家庭住址： K电话3.不可靠□M复核日期：年月日□□□□/□□/□□居民健康问卷（客观指标）复核表调查员单位调查员姓名月日注：符合打√，不符合打×2007年安全社区诊断调查员复核质量统计一览表问卷合格率100%得20分；问卷退回率0得10分；题目符合率100%得40分；卷面整洁度100%得10分；按期完成率100%10分；应答率0得10分；劳务费计算法：每份卷的最高金额×问卷份数×赋分值÷100=实发劳务金额XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：XXXX年调查员往来调查表的登记表调查员单位：月：调查员姓名：督导员工作日志年月日居委会随机号：居民户主底册登记表（户抽样框）年月日全程质控资料目录1. 督导员工作日志2. 居民健康调查员登记表3. 调查员培训考勤簿4. 卫生部“社区卫生诊断适宜技术”槐荫区试点单位调查员技能培训稿5. 国家卫生部社区卫生诊断调查员培训考试题标准答案6. 居民户主底册登记表（户抽样框）7. 调查员往来调查表的登记表8. 槐荫区居民健康问卷（客观指标）复核表9. 社区卫生诊断调查员复核质量统计一览表10.调查问卷微机入录进度表全程调查质量控制的调查、记录表表1. 调查员资格和培训考勤、学习成绩等审查表（调查员姓名、性别、年龄、学历、职称、科别、工作年限）表2. 培训考勤表表3. 考试卷表4. 户主底册表（流水户序号、户主名、详细住址、备注）表5. 调查员收、退调查登记表（一人一表。
目标人群地氟病防治知识知晓情况调查表
地氟病防治知识知晓情况调查表
贵州省赫章县白果镇村白果镇中心小学年级班
姓名性别年龄岁民族
1,我们这个地方流行着一种疾病,人们牙齿+A22变黄,变黑,中年以后出现手脚疼痛伸不直,弯腰驼背等病症,您知道它叫什么病吗？（）(1)肺炎(2)氟中毒(3)高血压(4)风湿病(5)不知道"
2,您知道这种病是由什么原因引起的吗？（）
(1) 喝生水(2)吃火锅(3)敞烧煤火(4)抽烟(5)不知道
3,如何预防这种病（）
(1) 改良炉灶,烟囱出屋,将煤烟排到室外(2)不抽烟"
(3)不吃火锅(4)不喝生水(5)不知道
4,如何正确干燥玉米和辣椒（）
(1) 敞煤火直接烘烤(2)室外晒干;
(3)堆放在炕笆上; (4)不知道
5,如何正确保存玉米和辣椒（)
(1)密闭放在远离煤火的地方; (2)放在炕笆上;
(3)悬挂在煤火旁; (4)不知道
调查者: 调查时间: 2021年10 月27 日。
基线调查问卷范例
答对1项→０=%
不知道→×=%
16.遇上山体塌方有人被埋该怎么办？
（1）不要用大型机械或利器挖掘；
（2）不能拖拉伤者；（3）清除伤者口腔和鼻腔的泥沙；（4）伤者服少量盐水；（5）送医院。
答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
17.如何改善村里人畜饮水困难和饮用水不卫生的现状？
1500-2000元% 2000元以上%
2.家庭经济主要来源
养殖业户，占%；种植业户，占%；
外出打工人，占%；其它户，占%。
3.每亩粮食产量
（列出受访户中，最高至最低粮食产量的范围）
（1）-公斤，
（2）-公斤，地方的水
井水户，占%；溪水户，占%；
积蓄雨水户，占%；河水户，占%
做善事+不是政府部门+其中一个红会特点→√=%
做善事→０=%
医院、政府部门或其它→×=%
13.发生地震你怎么办？
（1）保持冷静，迅速跑到户外；（2）护头蹲在坚实家具旁；（3）不要收拾财物（4）在室外离开建筑物，爬下；（5）其它正确的逃生方法—请在方格内注明。
答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
答对2项或以上→√=%
答对1项→０=%
不知道→×=%
30．曾否因灾进行紧急疏散？什么灾？几次？逃生路线？
31．村内有没有任何灾难预警机制？内容？
其它户，占%；
5.平均每星期担水
次数
2次或以下____户，占%；
3-5次____户，占%6-8次____户，占%
9次或以上____户，占%
7.取水点数/取水点距离/往来取水点时间
1个：户，
疾控中心调查问卷模板
一、调查目的本问卷旨在了解公众对健康知识、健康行为、疾病预防等方面的认知和态度，为疾控中心制定相关政策和健康教育措施提供科学依据。
二、调查对象请选择以下选项，符合您的情况：1. 男性2. 女性3. 不愿透露性别三、基本信息1. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 职业：- 学生- 企业员工- 公务员/事业单位员工- 自由职业者- 退休人员- 其他3. 教育程度：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士及以上四、健康知识认知1. 您是否了解以下疾病预防知识？- 流感- 艾滋病- 乙肝- 结核- 其他（请注明）：________2. 您认为以下哪些措施可以有效预防传染病？ - 注射疫苗- 个人卫生习惯- 环境卫生整治- 食品安全- 其他（请注明）：________3. 您是否了解以下健康生活方式？- 合理膳食- 适量运动- 充足睡眠- 心理平衡- 其他（请注明）：________五、健康行为习惯1. 您平均每天运动多久？- 0分钟- 1-30分钟- 31-60分钟- 1小时以上2. 您是否保持良好的个人卫生习惯？ - 经常洗手- 勤剪指甲- 注意口腔卫生- 其他（请注明）：________3. 您是否定期进行健康体检？- 是- 否4. 您是否接种过疫苗？- 是- 否六、疾病预防态度1. 您认为预防疾病的重要性如何？ - 非常重要- 重要- 一般- 不太重要- 完全不重要2. 您是否愿意参加疾控中心组织的健康教育活动？- 是- 否3. 您认为以下哪些渠道可以有效地传播健康知识？- 电视广告- 报纸杂志- 网络媒体- 社区宣传- 其他（请注明）：________七、其他意见与建议请您在此处提出您对疾控中心工作的意见和建议：________________________感谢您的参与！我们将认真分析问卷结果，为提高公众健康素养和疾病预防能力提供参考。
【调研问卷模板】社区居民的糖尿病防治知识知晓率问卷调查表
【调研问卷模板】社区居民的糖尿病防治知识知晓率问卷调查表本次调查的目的是了解社区居民对糖尿病防治知识知晓率的情况，研究结果将为社区普及糖尿病防治知识提供理论依据，从而尽可能的控制或降低社区居民糖尿病的发生率。
本次调查所收集的资料不记名、不外传，完全供学术研究，请根据您的实际情况回答所有问题，感谢您对我们研究的支持！1. 一般情况2. 年龄____________3. 性别男女4. 文化程度大专以上高中中专初中小学5. 您是否有糖尿病有无6. 您身边是否有关系亲密的家人或者朋友患有糖尿病有无7. 您认为您是否了解糖尿病了解不太了解不了解8. 您是否有从事医学类专业的工作经验有无9. 知识类10. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病的发生？缺少运动、肥胖不好的饮食习惯吸烟、酗酒以上都是11. 正常人餐后2小时血糖的正常值7.8mmol/L？是不是不清楚12. 正常人空腹血糖的正常值3.9~5.6mmol/L？是不是不清楚13. 糖尿病患者使用胰岛素治疗会成瘾吗？会不会14. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？头晕、眼花、耳鸣多饮、多尿、多食、体重减轻不清楚15. 您知道防治糖尿病的措施有哪些？控制饮食、增加运动坚持血糖监测规范的药物治疗以上都是16. 您知道糖尿病可导致哪些危害？心脑血管并发症尿毒症下肢坏疽双目失明以上都有可能17. 您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？控制饮食量，每顿八分饱饮食多样化，多吃五谷杂粮多吃蔬菜及含糖量少的食物多吃高脂肪、高热量的食品18. 您认为糖尿病病人通过改善饮食行为方式，可以改善血糖、血脂、血压水平吗？可以不可以19. 您知道下面那些人群易患糖尿病吗？有糖尿病家族史高血压患者、高血脂症者超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者以上都是20. 行为类21. 血糖控制稳定时，能否继续服药？能不能22. 您能主动减少进食含糖量高的食物吗？能不能23. 糖尿病患者需要定期检测血糖吗？需要不需要。
防传染病的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对传染病的认知程度、预防措施以及健康状况，我们特开展此次调查。
您的参与将对我国传染病防治工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、传染病认知4. 您是否了解以下常见传染病及其预防措施？（）是（）否请根据了解程度，选择以下传染病的预防措施：（）新冠病毒（）流感（）艾滋病（）乙肝（）肺结核5. 您认为以下哪些传染病危害较大？（）新冠病毒（）流感（）艾滋病（）乙肝（）肺结核三、传染病预防措施6. 您是否采取以下预防措施来降低感染传染病的风险？（）是（）否请根据实际情况，选择以下预防措施：（）戴口罩（）勤洗手（）保持社交距离（）避免去人多的公共场所（）接种疫苗（）定期锻炼（）保持良好的生活习惯7. 您认为以下哪些预防措施最有效？（）戴口罩（）勤洗手（）保持社交距离（）避免去人多的公共场所（）接种疫苗（）定期锻炼（）保持良好的生活习惯四、健康状况与传染病8. 您是否患有以下传染病？（）是（）否请根据实际情况，选择以下传染病：（）新冠病毒（）流感（）艾滋病（）乙肝（）肺结核9. 您认为自己的健康状况如何？（）很好（）较好（）一般（）较差（）很差五、其他10. 您认为以下哪些因素会影响传染病传播？（）人口密度（）公共卫生设施（）气候变化（）环境污染（）其他（请说明）11. 您对传染病防治工作有哪些建议？感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！【调查问卷结束】。
重点地方病防治健康教育调查问卷
重点地方病防治健康教育调查问卷
一、基本情况
1、市县（区）乡（镇）村（街道）学校
2、年龄：岁
3、文化程度：①没上过学②小学③初中④高中⑤高中以上
4、职业: ①学生②农民③其它(请注明)
二、知识与行为
1、碘缺乏病
（1）、人体缺碘的主要危害有哪些?
①腹泻(拉肚子) ②地方性甲状腺肿大(大脖子)和呆傻不聪明√③头痛（2）、预防缺碘最安全、有效、省钱的方法是什么？
①吃肉②吃碘盐√③吃蔬菜、水果
2、饮水型地方性氟中毒
（1）、饮水中氟含量高，会造成哪些危害？
①心脏病②氟斑牙、氟骨症√③腹泻(拉肚子)
（2）、如何预防饮水型地方性氟中毒？
①改水√②不吃本地粮食③吃药
3、大骨节病
（1）、大骨节病对人体造成哪些危害？
①心脏病②腹泻(拉肚子) ③骨关节病（柳拐子）√（2）、如何预防大骨节病？
①多吃蔬菜、水果②服用含硒药物或盐√③经常户外活动
4、平凉市流行的重点地方病以下哪一项是正确的
（1）糖尿病、克山病、高血压、大骨节病等
（2）碘缺乏病、大骨节病、克山病、地方性氟中毒、布病、麻风病、包虫病。
√
（3）头痛、包虫病、腹泻（拉肚子）、黑热病等
调查人：调查日期年月日
附：健康教育问卷调查说明
1、调查对象：学校学生调查不少于30人，以五年级学生为主。
入户调查家
庭育龄妇女不少于10人。
2、统计指标：
地方病健康教育防治知识知晓率统计表
甘肃省市县
病种：
注：1、病种：填本次问卷调查涉及的病种。
2、知晓率=（被调查者防治知识正确答题数之和/被调查人数×每人应答题数）×100%。
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3.知晓率统一保留两位小数。
填表单位（公章）：填报日期：填表人：审核人：
表9-2目标人群地方病防治知识问卷（基线调查）统计表（市级）
省市（州）病种：
项目县名
五年级小学生
家庭主妇
学校名称
调查人数(人)
每人应答问题数
正确答题数之和
知晓率
（%）
乡(镇)名
村名
调查人数(人)
每人应答问题数
正确答题数之和
知晓率（%）
食用盐定性检测
份数1.调查结果统计方法：防治知识知晓率＝[被调查者正确答题数之和/（调查人数×每人应答问题数）]×100%。