医疗保险服务专员违规违纪处理办法
北京市医疗保障局关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知
北京市医疗保障局关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知文章属性•【制定机关】北京市医疗保障局•【公布日期】2024.06.04•【字号】京医保发〔2024〕7号•【施行日期】2024.06.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文北京市医疗保障局关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知京医保发〔2024〕7号各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，有关单位：为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障领域违法违规行为的行政处理，市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室关于调整北京市医疗保障局权力清单的函》等相关法律、法规和规范性文件的要求，制定《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》。
现将《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
北京市医疗保障局2024年6月4日北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障领域违法违规行为的行政处理，制定本办法。
第二条北京市市、区医疗保障行政部门应依照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室关于调整北京市医疗保障局权力清单的函》等法律、法规、规章、规范性文件的规定实施行政处理。
第三条北京市市、区医疗保障行政部门根据不同情况对医疗保障领域违法违规行为作出下列行政处理：（一）责令改正；（二）责令退回或责令追回；（三）暂停参保人员医疗费用联网结算；（四）法律法规规章规定的其他处理方式。
医保医师有以下哪些违规行为之一,一次记1分;性质恶劣或造成医保基金损失严重的,一次性扣2分
医保医师违规行为及扣分规定医保医师是指在医疗机构从事医保相关工作的医师，他们在处理医保事务时需要遵守一定的规章制度和操作流程。
违反这些规定将会被扣分，一次记1分；如果违规行为的性质恶劣或者造成医保基金损失严重的，还将会受到额外的2分扣分。
本文将介绍医保医师可能的违规行为以及扣分的规定。
违规行为一：虚假报销医保医师在办理医保报销时，如发现患者的疾病情况与实际不符、药品和医疗项目实际未使用等情况，却给予虚假报销，将被视为违规行为之一。
此种行为情节严重，一次性扣2分。
违规行为二：超范围开展医疗活动医保医师应当按照规定的范围开展医疗活动，不得超范围从事没有医保报销资格的项目。
如果医保医师擅自将没有医保报销资格的项目进行报销，即视为违规行为之一，一次记1分。
违规行为三：非法变更报销资料医保医师应当按照规定收集和记录报销资料，不得随意变更或篡改报销资料。
如果发现医保医师在处理报销资料时非法变更资料，一次记1分。
违规行为四：虚构医疗费用医保医师不得虚构医疗费用，包括虚构患者病情、虚构治疗方案以及虚构药品使用情况等。
一旦发现医保医师有虚构医疗费用的行为，一次记1分。
违规行为五：索取、收受贿赂医保医师不得在处理医保事务时索取、收受贿赂。
一旦发现医保医师有收受贿赂的行为，一次记1分。
如果贿赂数额巨大、性质严重，可能会被认定为恶劣违规行为，额外扣2分。
以上所列违规行为只是一部分示例，医保医师违规行为的种类可能还有其他。
对于医保医师的违规行为，医疗机构将会建立违规行为信息库，记录医师的扣分情况，对于累计扣分达到一定分数的医师可能会受到相应的纪律处分，包括警告、记过、记大过、撤销职务等。
需要注意的是，医保医师应当加强自身业务知识的学习和提升，严格遵守医保政策和操作规程，以确保医保事务的公正性和合规性，保障医保基金的安全和合理使用。
总结起来，医保医师的扣分规定如下：•一次违规行为：记1分•性质恶劣或造成医保基金损失严重的违规行为：额外扣2分医保医师应当遵守相关规定，严格要求自己，提高医疗服务质量，做到公正、透明、规范，确保医保基金的合理使用和保障患者的权益。
医保违规处理制度范文
医保违规处理制度范文第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险制度的正常运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险业务管理规定》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医保违规处理，是指医疗保险经办机构对违反医疗保险法律法规、规章和政策的行为进行查处的行为。
第三条医保违规处理应遵循公开、公平、公正、及时的原则。
第四条医疗保险经办机构应依法履行职责，加强对医疗保险基金的监管，确保医疗保险基金的安全。
第二章违规行为及其处理第五条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，属于医保违规行为：（一）违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准规定的；（二）不按照医疗保险规定结算费用的；（三）诱导或强制医疗保险患者接受不必要的医疗服务或购买不必要的药品的；（四）其他违反医疗保险规定的行为。
第六条医疗保险参保人员有下列行为之一的，属于医保违规行为：（一）冒用他人医疗保险证件就医、购药的；（二）出借、转让医疗保险证件的；（三）虚构病情、伪造医疗费用单据的；（四）其他违反医疗保险规定的行为。
第七条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，属于医保违规行为：（一）违反医疗保险基金管理规定，挪用、挤占医疗保险基金的；（二）未按照规定程序审核、支付医疗保险费用的；（三）其他违反医疗保险规定的行为。
第八条违规行为的处理措施：（一）对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的违规行为，由医疗保险经办机构责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，暂停或取消定点医疗机构、定点零售药店的资格。
（二）对医疗保险参保人员的违规行为，由医疗保险经办机构责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，移交有关部门依法处理。
（三）对医疗保险经办机构及其工作人员的违规行为，由上级医疗保险经办机构或者有关部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，依法给予负有责任的主管人员和其他直接责任人员行政处分。
医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理办法解读
需要把握的关键点—— （三）关于管辖。
管辖主要是指对医疗机构从业人员违纪违规问 题调查处理职责权限归属的分工，这种分工主要是 根据职能、发生问题的从业人员所属的组织机构和 干部管理权限等因素来确定的，是保证违纪违规问 题调查处理工作正常进行所必须的。 由于管辖不清、职责不清，导致 不及时履行职 责、推诿扯皮，结果是许多问题、许多案件压着不 办
存在的问题—— 三是协同配合办案不够紧凑。 卫生行业属地管理，纪检监察机构间指导 关系，下级工作上往往主动配合不够，个 别的甚至采取比较消极的态度。 从外部来看，有的案件需要公安、检察机 关等多个部门的配合，协同办案的作用和 威慑力量还不能得到充分发挥。
存在的问题—— 四是办案依据不足、程序不够规范。
需要说明的一个问题
《暂行办法》原计划以卫生部文件或更高的形式 出台。 • 《暂行办法》中许多内容都是涉及到对党内规章 纪律的贯彻落实。 • 卫生部是国务院的组成部门，属于行政机关，其 文件中部署党的工作和纪检监察工作，不合适。 • 驻部纪检组监察局具有相应工作职责。 鉴于此，以驻部组局文件形式下发，虽然层次上 、效力上弱些，但关系上更顺一些、恰当一些。
有关法律、行政法规或党内规章制度对办案 工作既有有程序性的要求，又有实体性的要求。 卫生系统纪检监察机构人员少、分工不细、 政策理论水平不一，直接适用上述规定客观上有 一定难度。包括在如何受理信访、初核、立案、 调查、证据证词收集以及审理等关键程序上，都 或多或少反映出一些随意性和不规范性。
起草过程
深化医改与查处违纪违规问题的关系
另一方面，没有良好的行风和严明的纪律 作保障，医改也不可能顺利进行。
深化医改，需要通过加强医德医风建设、弘扬医 疗卫生职业精神，以行业作风建设新成效引领思 想、凝聚人心，为医改提供风清气正的良好环境. 医改推进的过程中，可能会出现一些偏离医改宗 旨的问题,深化医改也需要通过对公立医院违纪违 规问题的及时严肃查处，以严明的纪律，保持政 令畅通，保障重大改革措施不折不扣执行。
医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法
《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》第一章总则第一条为加强对医疗机构从业人员的监督管理，严肃行业纪律，促进医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理工作规范化、程序化，根据有关党纪政纪规定和医疗卫生行业规章制度，结合医疗机构实际，制定本办法.第二条卫生行政部门对医疗机构从业人员或医疗机构对本机构内从业人员违纪违规问题的调查处理,适用本办法。
法律、行政法规或党内规章制度对医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理另有规定的，从其规定。
第三条本办法所称医疗机构从业人员违纪违规问题（以下简称违纪违规问题），是指各级各类医疗机构从业人员违反党纪、政纪和医疗卫生行业规章、纪律以及本单位内部有关制度、规定的问题。
第四条违纪违规问题的调查处理必须坚持实事求是的原则,做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当、程序合法、手续完备。
第五条违纪违规问题的调查处理必须坚持纪律面前人人平等的原则，实行教育与惩处相结合。
第二章管辖第六条违纪违规问题调查处理实行分级办理、各负其责的工作制度。
第七条公立医疗机构领导班子成员和其他由上级主管部门任命的人员的违纪违规问题，按照干部管理权限，由其任免机关依照有关规定调查处理.第八条公立医疗机构的医、药、护、技人员和第七条规定以外的其他一般行政、后勤、管理人员的违纪违规问题，由医疗机构按照本办法规定的程序调查处理。
第九条上级卫生行政部门要加强对下级卫生行政部门和辖区内医疗机构违纪违规问题调查处理工作的指导，属下级卫生行政部门或辖区内医疗机构管辖的重大、典型违纪违规问题，必要时上级卫生行政部门可以直接组织调查。
第三章受理第十条卫生行政部门和医疗机构应确定专门机构或人员，具体负责本单位的违纪违规问题举报受理工作.第十一条卫生行政部门和医疗机构应向社会公布举报电话、通讯地址、电子信箱和举报接待的时间、地点,公布有关规章制度，医疗机构应在门诊大厅等人员比较集中的地方设立举报箱，为群众提供举报的必要条件。
医保违规处理制度
医保违规处理制度医疗保险工作违规处理制度为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。
1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。
2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。
3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。
4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。
5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。
6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。
7、治疗医生向参保患者竭力推销使用进口或高等医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及支属一道有意稽延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。
8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。
9、诊所有关工作职员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。
3、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。
医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法
医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法第一章总则第一条为加强对医疗机构从业人员的监督管理，严肃行业纪律，促进医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理工作规范化、程序化，根据有关党纪政纪规定和医疗卫生行业规章制度，结合医疗机构实际，制定本办法。
第二条卫生行政部门对医疗机构从业人员或医疗机构对本机构内从业人员违纪违规问题的调查处理，适用本办法。
法律、行政法规或党内规章制度对医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理另有规定的，从其规定。
第三条本办法所称医疗机构从业人员违纪违规问题（以下简称违纪违规问题），是指各级各类医疗机构从业人员违反党纪、政纪和医疗卫生行业规章、纪律以及本单位内部有关制度、规定的问题。
第四条违纪违规问题的调查处理必须坚持实事求是的原则，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当、程序合法、手续完备。
第五条违纪违规问题的调查处理必须坚持纪律面前人人平等的原则，实行教育与惩处相结合。
第二章管辖第六条违纪违规问题调查处理实行分级办理、各负其责的工作制度。
第七条公立医疗机构领导班子成员和其他由上级主管部门任命的人员的违纪违规问题，按照干部管理权限，由其任免机关依照有关规定调查处理。
第八条公立医疗机构的医、药、护、技人员和第七条规定以外的其他一般行政、后勤、管理人员的违纪违规问题，由医疗机构按照本办法规定的程序调查处理。
第九条上级卫生行政部门要加强对下级卫生行政部门和辖区内医疗机构违纪违规问题调查处理工作的指导，属下级卫生行政部门或辖区内医疗机构管辖的重大、典型违纪违规问题，必要时上级卫生行政部门可以直接组织调查。
第三章受理第十条卫生行政部门和医疗机构应确定专门机构或人员，具体负责本单位的违纪违规问题举报受理工作。
第十一条卫生行政部门和医疗机构应向社会公布举报电话、通讯地址、电子信箱和举报接待的时间、地点，公布有关规章制度，医疗机构应在门诊大厅等人员比较集中的地方设立举报箱，为群众提供举报的必要条件。
《医保违规处理制度》
《医保违规处理制度》医保违规处理制度是指对涉及医疗保险违规行为进行处理的规定和程序，旨在维护医疗保险制度的公平性和正常运行。
医保违规行为主要包括医疗机构、医务人员及参保人员等在医保报销、费用核算、费用开支等方面的违规行为。
建立医保违规处理制度有助于规范医保管理，加强风险防控，提高医疗保险资金使用效益。
医保违规行为通常包括以下几类：一、医疗机构违规行为。
包括虚假项目、虚报费用、超范围收费等违规行为。
医疗机构应按规定进行费用核算和报销，不得制造虚假信息获取不当利益。
二、医务人员违规行为。
包括开具虚假处方、骗取医保报销、与药商勾结等违规行为。
医务人员是医保报销的主体，他们的违规行为对医保资金的安全和使用效益有重要影响。
三、参保人员违规行为。
包括患者故意误诊、诊疗过程造假、骗取医保待遇等违规行为。
参保人员的违规行为不仅损害了医保资金的安全，也增加了医保管理成本。
为加强医保违规处理，需要建立健全医保违规处理制度。
首先，应加强违规行为的监测和检查，建立医保违规行为的实时信息反馈机制。
通过信息共享和数据分析，及时发现和处理违规行为。
同时，要制定详细的处罚措施和制度，对不同违规行为实施惩罚，以保证处理的公正和公平性。
处理医保违规行为要兼顾惩罚与教育。
对于医疗机构和医务人员的严重违规行为，应采取处罚措施，包括罚款、暂停医保资格、撤销执业证书等。
同时，还应加强培训和指导，提高医护人员的诚信意识和业务水平。
对于参保人员的轻微违规行为，可以采取警告、罚款等措施，同时加强宣传教育，引导参保人员依法享受医保权益。
此外，应建立医保违规行为的举报制度，鼓励参保人员、患者和其他相关人员积极举报违规行为。
并对举报人员进行保护，确保举报信息的真实性和有效性。
医保违规处理制度是医疗保险管理体系中的重要一环。
通过建立健全医保违规处理制度，可以有效减少违规行为，提高医保资金的使用效益。
与此同时，也要完善医保监管体系，建立健全的内部控制机制，制定更加科学和合理的医保政策，确保医疗保险制度的公平、公正和可持续发展。
医保违规处理制度(最新版本)
医疗保险工作违规处理制度为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。
1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。
2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。
3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。
4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。
5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。
6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。
7、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。
8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。
9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。
三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。
医疗从业人员违纪行为处理规则
医疗从业人员违纪行为处理规则目的本文档的目的是规范医疗从业人员违纪行为的处理，以维护医疗行业的良好秩序和患者的权益。
适用范围本规则适用于所有从事医疗工作的从业人员，包括但不限于医生、护士、药师等。
违纪行为定义1. 职业道德违规：包括但不限于擅自泄露患者隐私、虚报病情、索取回扣等违反职业道德的行为。
2. 治疗操作违规：包括但不限于不按规范操作、使用过期药品、偷换药品等违反治疗操作规范的行为。
3. 职务违规：包括但不限于违规接受礼品、利用职务谋取私利等违反职务规定的行为。
4. 侵犯患者权益：包括但不限于虐待患者、拒绝救治、故意隐瞒病情等侵犯患者权益的行为。
处理程序1. 收集证据：当发现医疗从业人员存在违纪行为时，应及时收集相关证据，包括但不限于书面记录、监控录像等。
2. 内部调查：医疗机构应成立专门小组进行内部调查，了解违纪行为的具体情况和相关证据。
3. 处理决定：根据调查结果，医疗机构应当依法依规作出处理决定，包括但不限于警告、记过、降职、开除等处罚措施。
4. 监督跟进：医疗机构应建立监督跟进制度，对处罚决定进行监督，并及时向上级主管部门报告。
权益保障1. 从业人员权益保障：在处理违纪行为时，医疗机构应依法保障从业人员的合法权益，遵循公正、公平、公开的原则。
2. 患者权益保障：医疗机构应积极保障患者的合法权益，及时采取措施消除违纪行为对患者造成的不良影响，并向患者提供必要的赔偿和道歉。
处理结果记录医疗机构应建立违纪行为处理结果的记录档案，并定期向上级主管部门报告，以便监督和评估处理效果。
处理结果的教育和借鉴医疗机构应对处理结果进行教育和借鉴，及时总结经验教训，加强内部管理，提高医疗从业人员的职业素质和道德水平。
法律依据在处理违纪行为时，医疗机构应遵守相关的法律法规和行业规范，确保处理程序的合法性和合规性。
审查和修订本规则应定期进行审查和修订，以适应医疗行业的发展和变化。
---以上为医疗从业人员违纪行为处理规则的内容。
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谢
• 七、编造、虚报、瞒报大病保险统计数据及相关 信息。 • 八、违反保密管理规定，泄露参保（合）人员资 料或利用职权强迫他人泄露参保（合）人员资料 资料，或为他人窃取、收买、提供参保（合）人 员资料。 • 九、未按规定收集、保管大病保险业务资料并建 立档案，造成业务资料丢失或缺失。 • 十、未按规定填制、取得原始资料或者填制、取 得的原始资料不符合规定。
医疗保险服务专员违规违纪处理办法 （试行）
讲解人：
中国人寿保险股份有限公司黔西南分公司
医疗保险服务专员违规违纪处理办法
• 为严肃公司纪律，惩处违规违纪行为，保证公司 医疗保险业务能够依法合规开展，防范和化解经 营风险,根据国家法律法规和总公司相关制度，并 结合我省实际，制定本规定。 • 公司从事医疗保险工作的人员如有下列行为，视 情节轻重，分别给予警告、通报批评、限期整改 、没收违规违纪所得等责任追究。
医疗保险服务专员违规违纪处理办法
• 十一、未经批准，擅自接受媒体采访，并泄露公司 有关政策性经办业务和大病险业务的商业秘密。 • 十二、对存在违规违纪行为的工作人员，依法给予 警告、记过、记大过、降级、撤职直至开除处分； 涉嫌犯罪的，移送司法机关。 • 十三、本办法由分公司检察部负责解释。 • 十四、 本办法自2013年7月1日起执行。
医疗保险服务专员违规违纪处理办法
• 一、不按照规定使用医保报销资金。 • 二、不按照规定进行审核大病保险报销支付业务。 • 三、弄虚作假，骗取或者指使、授意、串通他人骗 取大病保险基金。 • 四、贪污、截留、挤占、挪用大病保险基金等。 • 五、擅自扩大或缩小报销范围，擅自提高或降低报 销比例；违反大病医疗基本诊疗服务项目和报销基 本药物目录有关规定。 • 六、擅自更改补偿标准、拖延报销时间或向参保（ 合）人员索取、收受好处。