首次病程记录(再生障碍性贫血)
内科病例模板
Xxxxx 医院住院病历首页科别；姓名；性别；年龄岁病室床号床住院号主诉:确诊再生障碍性贫血3年余.现病史：患者于3年前无明显诱因出现面色苍白，活动后乏力,期间伴有鼻、牙龈岀血,出血量少，能自行缓解,未影响生活,未予治疗.2009年3月面色苍白，乏力症状加重伴发热，体温高达39.0℃，伴寒颤，无咳嗽、咳痰，在当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果欠佳。
遂就诊于“郑州大学一附院”,经查血常规示：全血细胞明显减少，进一步做骨髓细胞学检查，诊断：再生障碍性贫血，未治疗，遂转至“郑州市中心医院",给予输红细胞及血小板，口服环孢素胶囊250—300毫克/日,康力龙6毫克/日，应用粒细胞刺激因子及巨噬细胞刺激因子，输红细胞及血小板时间由初入院时每周一次,各一个治疗量,至2010年3月延长至每20天输两个治疗量红细胞（4个单位）、血小板20-50天输10个单位，期间曾在“郑州大学一附院”治疗50天，治疗同前，加服强的松片,口服一个月停用该药.患者住院期间出现左眼底岀血及发热一个月,体温高达40℃左右,给予抗生素治疗后,体温降至正常,治疗期间服多家医院自制中药(具体不详)，反复查血常规,各项指标维持在:HB 45g/L、WBC（0。
3- 2。
5）×109/L、PC（1-4) ×109/L左右，面色苍白、乏力、全身粘膜出血未见好转，为进一步治疗,遂来我院，明确诊断后，给予康力龙，安肽尔胶丸，环孢素，左旋咪唑片及中药治疗，病情较前好转。
2011年1月多次检查空腹血糖升高,诊断糖尿病,给予二甲双胍，糖尿乐口服。
后为巩固治疗,多次入住我院.今为再次治疗,返回我院。
患者发病来，神志清，精续页科别姓名性别年龄岁病室床号床住院号神、饮食可、大小便无异常,体重无明显改变.既往史：患者平素体健，无肝炎、结核等其它传染病史，无药物、食物过敏史,无输血、献血史，无高血压、糖尿病病史,预防接种随当地进行。
急性粒细胞白血病病历
入院记录姓名：工作单位：无性别：女职业：农民年龄：45岁入院日期：2010年04月26日09时09分民族：汉族记录日期：2010年04月26日籍贯：病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠家庭地址：主诉：反复乏力、头晕5月余。
现病史：患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适病症，伴有高热，最高体温达400C，咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻衄、牙龈出血，无便血、血尿。
患者××1012/L, HGB 53g/L，PLT 5×××1012/L, HGB 46g/L，PLT 4××××1012/L，HGB 67g/L，PLT 59××××1012/L，HGB 68g/L，PLT 178×109/L；患者病情好转出院。
目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以"急性粒细胞白血病未分化型〔M1型〕"收住。
自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认外伤及手术史。
否认输血及血制品史。
否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区居住史。
生活规律，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，无特殊不良嗜好。
月经史：14,3-5/28-30,2010年04月18日。
既往色暗红,量中等,无痛经。
婚育史：已婚，育有1子2女，现爱人和孩子身体安康，家庭关系和睦。
家族史：家庭成员中无类似疾病，否认家族遗传病史。
体格检查T℃，P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者发育正常，营养一般，神志清楚，步入自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
中医治疗再生障碍性贫血的优秀病例
中医治疗再生障碍性贫血的优秀病例患者档案 :刘*荣,女,32岁,石家庄市人病史记录 :患者发病 3年,连续 3个月体温 37.5度左右,头晕,失眠, 皮肤牙龈容易出血 ,腰痛,气短,自汗盗汗 ,食欲差,腹胀,尿频,大便稀每日3吒次月经超前间10-5天来潮一次,色鲜量多,有淤块,约10天才干净。
曾有肾炎史 ,尿培养大肠杆菌生长 ,服用氯霉素 300余片。
也曾有与二甲苯接触史 10年, 与铀接触 3 周史。
在省医院作骨穿检查 ,诊断为 :再障贫血。
入院病情：入院时查肝肋下1.5cm,下肢有散在出血点，牙龈见渗血。
查血：血红蛋白4.9g/L,红细胞2.90x 1012 /L,白细胞3.9 x 109/L,中性57%淋巴43%,血小板65*109 /L。
面色苍白、脉缓弱、舌质瘀红、苔薄白。
患者于 2014年3月23日来石家庄现代中医血液肾病医院求治。
治疗方案分析：刘女士长期接触毒物 ,毒邪内伏 ,中伤脏腑,以致精髓不足 ,血液生化之源障碍而成血虚 ,不能滋养肝肾。
其血虚为病之本 ,诸症为病之标。
我院专家组按非输血非化疗免疫平衡体系给予治疗, “根据急则治标 , 缓则治本”的原则,针对性的利用五步清髓解毒法”加,入具有益阴清热 ,凉血止血等功效的药物基础上 ,排除毒素 ,刺激血红素的生成 ,配合我院国家专利药物,为骨髓细胞提供良好的内环境 ,把治疗分期 ,按阶段进行 ,逐步恢复脏腑功能。
因为患者总是失眠 ,专家组选取炮制中药多途径（中药足浴熏蒸配合治疗,通过足底穴位按摩 ,治疗 2个疗程后,自觉症状好转 ,3个疗程后二便逐渐规律 ,食欲增加,牙龈出血减少 ,晚上能入睡 4~5小时,舌红苔薄 ,脉细数,血压正常。
治疗效果:坚持我院治疗方案1个月后，复查血红蛋白89g/L，红细胞3.07x 1012 /L,白细胞 6.25 x 109 /L,中性 74%,淋巴 26%,血小板96x 109 /L。
服药2个月后，能室外活动。
再生障碍性贫血 入院记录
河南省XX县人民医院入院记录门诊号：住院号：科别：肿瘤科病房：肿瘤科床号：医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肿瘤科住院病历（第6次）过敏史：无─────────────────────────────────────────姓名：刘XX 性别：女年龄：12岁民族:汉族籍贯：河南省罗山县职业：学生婚姻：未婚身份证明号:4115212006XXXXX入院时间：2019年09月02日08时06分现在住址：XXXXXX 入院情况:一般病史采集时间：2019年09月02日08时06分联系人姓名：XX 与患者关系：父病史叙述者：患者及家属联系人地址：同患者地址电话：XXX 可靠程度：可靠━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 面黄、乏力4年余现病史: 4年余前无明显诱因出现面黄、乏力，伴头晕，呈进行性加重，于河南省肿瘤医院血液科行骨髓穿刺及骨髓活检术，确诊为再生障碍性贫血，长期口服司坦唑醇及环孢素治疗，效果不佳。
今日贫血症状加重，遂来我院就诊，遂以"再生障碍性贫血"收入院。
发病来，神志清，精神差，饮食睡眠尚可，大小便尚正常，体重无明显变化。
既往史:无"心血管、高血压、糖尿病"等病史，无"肝炎、结核"等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤史，无输血史。
预防接种史随社会进行。
个人史: 生于本地，无外地长期居住史，无与传染病人密切接触史，无毒物接触史，无特殊嗜好。
婚育史:未婚未育。
家族史:家族成员均健康，无家族性遗传性传染性病史。
体格检查T 37.0℃ P 109次/分 R 19次/分 BP 134/92mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜苍白，无黄染，无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹。
无出血、无皮下结节或肿块。
再生障碍贫血报告模板
再生障碍贫血报告模板引言再生障碍性贫血（AA）是一种罕见但严重的造血系统疾病，其特征为造血干细胞数量减少和造血功能受损。
本报告旨在提供关于再生障碍性贫血的详细信息，包括病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面的内容。
通过深入了解这一疾病，可以为医生和患者提供更好的医疗决策和管理。
1. 病因再生障碍性贫血的病因尚不明确，但家族聚集性和暴露于某些环境和化学物质的因素似乎与其发病有关。
感染（如乙型肝炎病毒、Epstein-Barr病毒等）、药物暴露（如苯扎贝特、卡马西平等）和自身免疫反应等也可能导致该疾病的发生。
2. 发病机制在再生障碍性贫血中，骨髓中的造血干细胞和祖细胞受到损害，导致红细胞、白细胞和血小板生成减少或中断。
这种损害可以是由于免疫介导的T淋巴细胞攻击造血干细胞，也可以是由于骨髓中异常造血细胞的增加而导致的。
3. 临床表现再生障碍性贫血的临床表现因个体差异而有所不同，但常见的症状包括贫血、易出血和易感染。
患者可能会出现乏力、头晕、皮肤苍白以及瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血倾向。
由于白细胞数量减少，患者容易感染，并可能出现发热、咽痛、咳嗽等症状。
此外，由于血小板减少，患者可能有易瘀斑、皮肤淤血、鼻出血、月经过多等表现。
4. 诊断再生障碍性贫血的诊断需要排除其他可能的病因，如先天性骨髓发育异常、骨髓浸润等。
诊断依据包括骨髓活检结果、血液学检查、染色体分析、免疫学检查和免疫组织化学等。
其中，骨髓活检是确诊此疾病的关键检查。
5. 治疗再生障碍性贫血的治疗策略根据患者的临床表现和病情的严重程度而定。
治疗的目标是恢复造血功能、改善贫血、控制出血和感染，以及提高患者的生活质量。
治疗方法包括药物治疗、免疫抑制疗法、造血干细胞移植和对症治疗等。
6. 预后再生障碍性贫血的预后取决于许多因素，包括患者年龄、病情的严重程度、治疗的及时性和有效性等。
对于一些轻度病例，约30％的患者在没有治疗的情况下可以自愈。
中医医案——再生障碍性贫血(十)
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
小建中汤为主治疗衄血病案：韩某，男，23岁。
初诊：1967年6月29日。
主诉及病史：反复齿龈及鼻出血伴头昏乏力半年余。
发病前曾出现感冒、鼻塞、头痛、头昏、头晕。
一周后牙龈部苍白，继则出血、高热、喉痛。
以后几乎每隔日牙龈、鼻出血一次。
渐感体力不支，心慌气短，头昏眼花。
在本单位卫生所检查血红蛋白45g/L，红血细胞计数2.5×1012/L，白细胞计数4.1×109/L，血小板计数140×109/L。
按失血性贫血治疗。
后经检查确诊为再生障碍性贫血。
第二次输血后出现严重反应。
四个月以后经常发热，自觉胸闷气短，记忆力减退，不欲饮食。
诊查：呈慢性病容，血压110/80mmHg，面色苍白。
舌质淡苔厚，脉芤。
辨证：虚劳里急，脾胃衰败。
治法：温中补虚、和里缓急。
处方：白芍20g 桂枝10g 生姜10g 炙甘草10g 大枣12枚服上方药6剂后热退，精神好转，衄血减少，饥饿欲食。
舌苔较薄，脉转沉缓。
病大见转机，尚未痊愈，改服丸剂。
处方如1下何首乌50g 生地黄20g 熟地黄20g 当归20g 苁蓉20g 菟丝子20g 党参50g 黄芪20g 枸杞20g 肉桂10g 炙甘草10g 阿胶20g 以上各味为末，熔入阿胶，炼蜜为丸服用，两年后复诊，全身情况良好，无出血现象。
按语此案系虚劳阳虚发热典型病例，由于脾胃衰败，以致脾无统摄之力。
先用甘温建中补虚之剂，使中阳得运，气血化生，虚劳发热及离经妄行之血则愈。
不就失血止血，而是治病求本。
后用益气生血补肾，巩固效果。
（汤云龙整理）本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第4集，P246，吴一纯医案。
吴一纯，1920年生，陕西兴平人。
教授、主任医师。
幼年在教会学堂攻读文史，1942年就读于国防医学院，毕业后到重庆北碚医院内科工作。
1951年回陕，在第四军医大学工作。
再障病例分析及实验室检查
尿含铁血黄素
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有条件可作核素骨髓扫描、造血祖细胞培养等
血常规
项目
标本
检测方法
参考区间
实验室结果
临床意义
红细胞
白细胞 血小板 血红蛋白
EDTA 抗 凝 静 脉 血
网织红细胞 新鲜血液
（4.0—5.5）
作为诊断贫血、真性红
×10^12/L
细胞增多症及红细胞增多
的指标之一
整理课件
自
减少：感染，血液病
5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少
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再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）：
简称再障。是一组由于化学、物理、生物因素及
不明原因所致的骨髓造血功能衰竭，引起外周血
全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。
特征：造血干细胞和/或造血微环境功能障碍，
造血红髓被脂肪组织替代，导致全血细胞减少 。
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贫血形态学及临床意义
形态学分类
MCV MCH MCHC 临床意义
整理课件
正细胞性贫血 正常 正常 正常
急性失血，急性溶血，再生障碍性 贫血，白血病等
大细胞性贫血 增高 增高 正常 叶酸，维生素B12缺乏或吸收障碍
单纯小细胞细 降低 胞性贫血
降低
正常
慢性炎症，尿毒症
小细胞低色素 降低 性贫血
降低
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整理课件
整理课件
临床表现：
与全血细胞减少的程度有关，主要表现： ➢ 血红蛋白降低、进行性贫血； ➢ 易感染或反复感染； ➢ 有出血倾向或出血； ➢ 肝、脾、淋巴结不肿大。
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确定是否是再生障碍性贫血的具体诊断步骤：
病史→出血、贫血、发热→全血细胞减少、骨髓增生减低 ↓
病例分析重型再生障碍性贫血
重型再生障碍性贫血病史1．病史摘要：蔡××，男，16岁。
主诉：皮肤出血点、头晕乏力1周，发热、视物模糊2天。
患者于1周前无明显诱因出现双下肢皮肤出血点、面色苍白、头晕乏力、鼻出血，2天前又咳嗽、咳白色粘痰，自觉左眼视物模糊，发热，体温最高“39.8℃”，发热前感畏寒、无寒战，无头痛、恶心、呕吐，无骨关节酸痛，食欲不振，大小便正常，外院就诊后诊断“全血细胞减少”。
两月前因乏力、尿黄，化验肝功能后曾被诊断为“非甲非乙型病毒性肝炎”，经药物（具体用药不详）治疗后肝功能恢复正常。
既往体健。
患者为中学生，无射线、毒物接触史。
2．病史分析：(1)同时有贫血、出血、感染症状的病史采集应高度怀疑全血细胞减少性疾病。
要重点询问起病情况及严重情况，是否有病毒感染史、药物（解热镇痛药、细胞毒药物、氯霉素等）服用史、电离辐射史，是否有血吸虫感染病史，是否有骨关节酸痛、皮疹、盗汗，局部和左上腹部肿块及不适，巩膜黄染、小便颜色变化等。
从症状可以大致鉴别如下：起病急、病情重、进展快者可能为重型再生障碍性贫血；反之可能为轻型再生障碍性贫血；巩膜黄染、晨尿为浓茶色或酱油色，提示阵发性睡眠性血红蛋白尿；起病缓，有血吸虫病史、上腹部不适，提示脾功能亢进；伴骨关节酸痛、盗汗、皮疹等，考虑急性白血病或自身免疫性疾病等。
(2) 病史特点：①年轻男性，起病急、病情重、进展快。
②无明显诱因出现贫血、出血、感染等临床表现。
③2月前有病毒性肝炎史、血象正常。
体格检查1．结果：T 39.8℃，P118次／分，R 28次／分，Bp 120／70mmHg。
发育正常，营养中等，精神差，自主体位，面色苍白，神志清楚、查体合作；皮肤无黄染及皮疹，四肢、胸部皮肤密布瘀点；浅表淋巴结未触及；巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，左眼视物模糊，眼底检查（眼科会诊）：左眼视神经乳头境界尚清，视网膜见出血灶，尤以颞侧明显，黄斑部结构不清，提示左眼底出血；口腔黏膜未见充血、水肿及出血点，牙龈未见肿胀、出血，咽部黏膜未见充血、红肿，扁桃体无肿大；胸骨无压痛，双肺叩诊为清音，左下肺闻及少许细湿啰音；心界无扩大，心率118次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肠鸣正常；双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
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2012/5/31 17:57:17 首次病程记录
病例特点：
1、老年男女性。
病前6个月有无病毒感染、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线工作环境接触史。
2、隐匿急性发病。
贫血、发热、出血为病史特征。
3、体征：贫血貌，皮下出血点，淋巴不及，肝脾未扪及。
4、辅助检查：血常规：WBC Lymph Gran% Lymph% Rbc HGB HCT MCV MCHC PLT
初步诊断：再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA，再障）
诊断依据：
1、可疑病史：病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。
2、（1）全血细胞减少，网织红细胞<，淋巴细胞比例增高。
血象满足至少下列2项：a：血红蛋白<100g/l b：血小板<50×10^9/L c：中性粒细胞<×10^9/L。
（2）一般无肝脾肿大。
（3）骨髓多部位增生减低(<正常的50%)或重度减低(<正常的25%)，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检示造血组织减少。
（4）除外引起全血细胞减少的其它疾病，如急性造血功能停滞、骨髓增生异常综合症、范科尼贫血、PNH、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少、骨髓纤维化、毛细胞白血病、低增生性白血病、间变性T细胞淋巴瘤等。
鉴别诊断：
1、阵发性睡眠性血红蛋白尿尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。
本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。
2、骨髓增生异常综合征（MDS）
FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。
MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占20％～60％，骨髓组织切片检查可见“造血前驱细胞异常分布”现象。
3、低增生性急性白血病多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。
骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。
4、纯红细胞再生障碍性贫血溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。
慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别。
诊疗计划：
1、建议上级医院进一步检查，甚至劝解转院治疗。
2、抗感染、抗病毒、避免使用影响骨髓造血药物、对症治疗。
3、上级医院血液科专科治疗。
住院医师：孙拥军/贾璐2012/5/31 19:42:12 孙拥军主治医师查房记录
今日孙拥军主治医师巡视病房，病史：急慢性出血伴感染、贫血。
查体：贫血貌，皮下出血点，淋巴不及，肝脾未扪及。
血常规：全血细胞减少入院诊断：贫血待诊：AA 再生障碍性贫血分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数。
先天性再障甚罕见，其主要类型为Fanconi 贫血。
获得性再障可分原发和继发性两型，前者系原因不明者，约占获得性再障的50％；又可按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型，分为急性和慢性两型；各国按严重度划分出严重型再障，后者划分标准须血象具备以下三项中之二项：①中性粒细胞绝对值＜500／mm3，②血小板数＜2万／mm3，③网织红细胞（红细胞压积纠正值）＜1％；骨髓细胞增生程度低于正常的25％，如＜50％，则造血细胞＜30％。
其中中性粒细胞绝对值＜200／mm3者称极重型再障。
1987年第四届中国再障
学术会议上将急性再障称重型再障Ｉ型，慢性再障后期发生急变者称重型再障Ⅱ型。
治疗建议上级医院血液科专科治疗，目前以完善检查，明确骨髓象，抗感染、抗病毒、激素及对症治疗为主。