门诊处方书写规范及范文格式制度
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是医疗机构门诊部门的一项重要管理制度，旨在规范医生门诊处方的书写行为，提高处方的准确性和合理性，保障患者用药安全，提高医疗质量。
一、处方书写的基本要求1. 处方纸：医生应使用规范的处方纸进行处方书写，处方纸上应包含医疗机构的名称、地址、电话等基本信息。
2. 医生信息：处方上应标明医生的姓名、职称、执业医师证号等个人信息，以便患者和药师核对医生的身份。
3. 患者信息：处方上应标明患者的姓名、性别、年龄等基本信息，以确保患者的个人信息正确无误。
4. 处方内容：处方应明确标明药品的名称、规格、用法、用量等信息，确保患者正确使用药物。
5. 医嘱内容：处方上应包含医生对患者用药的医嘱，如禁忌症、注意事项等，以提醒患者注意用药安全。
二、处方书写的规范要求1. 书写工具：医生应使用黑色或者蓝色的签字笔进行处方书写，以确保处方的清晰可辨。
2. 字迹清晰：医生应书写工整、字迹清晰，避免浮现含糊、潦草的情况，以免造成患者和药师的误读。
3. 规范用词：医生应使用规范的医学术语进行处方书写，避免使用含糊、不明确的词语，以确保患者正确理解医嘱内容。
4. 数字书写：医生应使用阿拉伯数字书写药品的用量和次数，避免使用汉字、拼音或者简写，以免造成患者用药错误。
5. 药品名称：医生应书写药品的通用名称，避免使用商标名称或者简称，以确保患者能正确购买到所需药品。
三、处方审核和签章要求1. 审核人员：医疗机构应设立处方审核人员，负责对医生处方的合理性和准确性进行审核，确保处方符合相关法律法规和临床实践要求。
2. 签章要求：医生应在处方上签名，并注明签名日期，以确保处方的真实性和有效性。
审核人员也应在处方上签名，并注明审核日期，作为审核的证明。
四、处方保存和归档要求1. 保存期限：医疗机构应按照像关规定保存处方的原始纸质或者电子档案，保存期限普通为5年以上。
2. 归档要求：医疗机构应对处方进行分类归档，便于管理和查询。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是指医疗机构门诊部门在开具处方时需要遵循的一套规范和流程。
该制度的目的是确保医生书写处方准确、规范，能够提供有效的医疗服务，并保障患者的用药安全。
一、处方书写规范1. 处方纸：医生在开具处方时应使用规定格式的处方纸，包括医疗机构名称、医生姓名、职称、执业医师证号等基本信息。
2. 处方内容：处方应包括患者姓名、年龄、性别等个人信息，以及药物名称、剂量、用法、用量等详细信息。
对于特殊情况或需要特殊处理的患者，应在处方上注明相关注意事项。
3. 书写要求：医生在书写处方时应使用工整、清晰的字迹，避免使用模糊、潦草的字迹。
药物名称应使用标准的药品名称，避免使用缩写或简称，以免引起误解。
二、处方审核流程1. 医生审核：医生在开具处方后，应自行对处方进行审核，确保处方的准确性和合理性。
医生需要对患者的病情进行充分了解，避免开出不必要的药物或剂量过大的药物。
2. 药师审核：药师在药房接收到处方后，应对处方进行审核，核对患者个人信息和药物信息的准确性。
药师还需检查处方中是否存在重复用药、药物相互作用等问题，并提供必要的建议和解释。
3. 系统审核：医疗机构可以使用电子处方系统进行自动审核，以确保处方的合理性和安全性。
系统可以根据患者的病情和用药历史进行判断，提醒医生和药师注意潜在的问题。
三、处方存档管理1. 存档要求：医疗机构应建立完善的处方存档管理制度，将所有处方按照患者姓名、就诊日期等信息进行分类存档。
存档材料应保存完整，包括处方原件、复印件等。
2. 保密措施：医疗机构应加强对处方存档的保密措施，确保患者个人信息的安全性。
只有经过授权的医务人员才能查阅和使用处方信息，未经患者同意，不得将处方信息用于其他用途。
3. 存档期限：处方的存档期限应根据相关法规和规定进行确定，一般为3-5年。
存档期满后，应按照规定进行销毁，以防止信息泄露。
四、处方追溯和评估1. 追溯要求：医疗机构应建立处方追溯制度，对处方的执行情况进行追踪和记录。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查。
（5）诊断（IMP）。
（6）处理（Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。
（两周岁以下小儿需查指纹）。
（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药：运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。
如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度标题：门诊处方书写制度引言概述：门诊处方书写制度是指医疗机构门诊部门在开具处方时需要遵循的一系列规定和标准。
良好的门诊处方书写制度对于提高医疗质量、减少医疗事故、保障患者用药安全具有重要意义。
本文将从五个大点来阐述门诊处方书写制度的重要性和具体内容。
正文内容：1. 处方书写规范1.1 患者基本信息：处方上应包含患者的姓名、性别、年龄等基本信息，以确保用药的准确性。
1.2 诊断和病情描述：医生应在处方上明确写明患者的诊断和病情描述，以便药剂师正确理解和配药。
1.3 药品名称和剂量：处方上应清晰明确地写明药品的通用名称、剂量和规格，以避免因药品名称或剂量不明确而引发用药错误。
1.4 用药频次和疗程：医生应在处方上明确写明药品的用药频次和疗程，以确保患者按时、按量、按疗程用药。
1.5 医生签名和执业医师编码：处方上应有医生的签名和执业医师编码，以确保处方的合法性和医生的责任追溯。
2. 处方审核与审方2.1 处方审核：医疗机构应设立处方审核制度，由专业药师对处方进行审核，确保处方的合理性、规范性和安全性。
2.2 审方：医疗机构应设立审方制度，由药学专家对处方进行审方，确保药物的选择、剂量和用药方式的合理性，避免患者因用药不当而出现不良反应或药物相互作用。
3. 电子处方的应用3.1 电子处方系统的建立：医疗机构应推广使用电子处方系统，提高处方书写的准确性和规范性。
3.2 电子处方的优势：电子处方可以减少纸质处方的丢失和篡改风险，方便医生和药师的交流和沟通，提高用药的安全性和效率。
3.3 电子处方的挑战：电子处方系统的建设和推广需要投入大量的资金和技术支持，还需要解决信息安全和隐私保护等问题。
4. 处方书写培训与考核4.1 医生处方书写培训：医疗机构应定期组织医生进行处方书写培训，提高医生的处方书写技能和规范意识。
4.2 药师审方培训：医疗机构应定期组织药师进行审方培训，提高药师的审方能力和质量控制意识。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是指医疗机构门诊部门在为患者开具处方时需要遵循的一套规范和流程。
该制度的目的是确保处方书写的准确性、合法性和安全性，以提高患者用药的效果和安全性。
一、处方书写的基本要求1. 处方纸：门诊处方应使用规定格式的处方纸，包括医疗机构的名称、地址、电话、医生的姓名、职称、执业医师证号等基本信息。
2. 处方内容：处方应包括患者的姓名、性别、年龄、就诊日期、药物名称、剂量、用法、用量、频次、疗程等详细信息。
同时，还应注明医生的签名、开具日期和有效期限。
3. 用药指导：对于需要特殊用药指导的患者，医生应在处方上注明相关用药指导信息，如饭前、饭后服用、需要禁食或忌食的食物等。
二、处方书写的规范要求1. 字迹清晰：医生在书写处方时应使用清晰、工整的字迹，避免模糊不清或字迹混乱导致患者无法辨认药品名称或用法用量。
2. 规范用词：医生在书写处方时应使用规范的医学术语和常用药品名称，避免使用模糊或易混淆的词语，以免产生歧义。
3. 数字书写：医生在书写药物的剂量、用量和频次时，应使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字或罗马数字，以免产生误解。
4. 简洁明了：医生在书写处方时应尽量简洁明了，避免使用过多的缩写或简写，以免造成患者的困惑或误解。
三、处方书写的安全要求1. 遵循规范：医生在书写处方时应遵循相关的法律法规和医疗机构的规章制度，确保处方的合法性和准确性。
2. 药品选择：医生在开具处方时应根据患者的病情和用药指南选择合适的药物，并注意避免使用易混淆的药品，以免发生药品混淆错误。
3. 药物交互作用：医生在书写处方时应仔细考虑患者正在使用的其他药物，避免产生药物之间的不良相互作用。
4. 药物剂型和规格：医生在书写处方时应明确指定药物的剂型和规格，以确保患者能够正确购买和使用药物。
四、处方书写的质量控制1. 审核制度：医疗机构应建立处方书写的审核制度，确保处方的准确性和合法性。
审核人员应仔细核对处方的各项信息，并及时纠正错误或不规范的处方。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度引言概述：门诊处方书写制度是医疗行业中的一项重要规定，旨在确保医生准确、规范地书写处方，以保障患者用药安全和治疗效果。
本文将从以下五个方面详细阐述门诊处方书写制度的内容和意义。
一、处方书写规范1.1 书写格式：处方书写应采用统一的格式，包括患者姓名、年龄、性别等基本信息，药品名称、剂量、用法、用量等药品信息，以及医生姓名、签名、日期等医生信息。
1.2 书写工具：医生应使用清晰、易懂的书写工具，如黑色或者蓝色的钢笔，避免使用铅笔或者淡色墨水，以防止处方含糊不清或者被篡改。
1.3 书写内容：处方应明确标注药品名称、剂量、用法、用量等详细信息，避免使用含糊或者缩写的术语，以免给患者用药带来风险。
二、用药安全控制2.1 药品选择：医生应根据患者的具体情况，选择适合的药品，并在处方中明确标注药品的通用名称，以避免患者因药品名称混淆而发生错误用药。
2.2 剂量计算：医生在处方中应准确计算患者所需药物的剂量，避免过量或者不足的用药情况发生，特殊是对于儿童、老年人等特殊患者群体要分外谨慎。
2.3 药物相互作用：医生需要了解患者正在使用的其他药物，并注意避免药物之间的相互作用，以免影响患者的治疗效果或者产生不良反应。
三、处方审核与审方3.1 处方审核：医院应设立专门的处方审核岗位，对医生开具的处方进行审核，确保处方的合理性和准确性，防止错误用药和滥用药物的情况发生。
3.2 审方制度：医院应建立审方制度，通过多学科的协作，对复杂疾病的处方进行审查，以确保用药方案的科学性和合理性。
3.3 处方追溯：医院应建立处方追溯系统，对每一份处方进行记录和备份，以便追溯和分析处方的使用情况，及时发现和解决潜在的问题。
四、医患沟通与教育4.1 用药指导：医生在开具处方时应向患者详细解释药品的使用方法、注意事项和可能的不良反应，确保患者正确使用药物。
4.2 患者教育：医院应加强患者教育工作，提高患者对门诊处方书写制度的了解和重视，培养患者正确用药的观念和行为习惯。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是医疗机构为规范门诊医生开具处方而制定的一项管理制度。
该制度旨在确保门诊处方的准确性、合理性和安全性，以提高患者就诊体验和治疗效果。
下面是门诊处方书写制度的标准格式文本：一、处方书写要求：1. 处方纸：使用规定格式的处方纸，包括医疗机构名称、医生姓名、职称、执业医师证号、就诊日期、患者姓名、性别、年龄、诊断、处方药品名称、剂量、用法、用量、数量、用药时间等必要信息。
2. 书写规范：书写应工整、清晰，使用标准的医学术语和药品名称，不得使用模糊、不易辨认的字迹，不得使用缩写、简写或口语化的表达方式。
二、处方内容要求：1. 诊断明确：处方上应明确标注患者的主要诊断，以确保开具药品的准确性和针对性。
2. 药品准确：处方上应写明药品的通用名称、剂量、规格、用法、用量和数量，避免使用模糊不清或易混淆的药品名称。
3. 用药安全：对于特殊人群患者（如孕妇、儿童、老年人等），应特别注意用药的安全性和合理性，避免使用禁忌药物或不良反应较大的药物。
三、处方审核要求：1. 药师审核：处方应由专业药师进行审核，确保药品的选择、用量和用法的合理性，避免药物相互作用和不良反应。
2. 医师签名：医生应在处方上签名，并注明执业医师证号，以确保处方的真实性和合法性。
3. 处方复印：医疗机构应保留处方的复印件，以备查验和追溯。
四、处方管理要求：1. 档案管理：医疗机构应建立完善的处方档案管理制度，对每一份处方进行记录和归档，确保处方的追溯性和可查性。
2. 处方统计：医疗机构应定期进行处方统计分析，了解药品使用情况和医生开药行为，以便进行合理用药指导和管理。
五、处方培训要求：1. 医生培训：医疗机构应定期开展药品使用和处方书写培训，提高医生的药品知识和处方书写水平，减少处方错误率。
2. 药师培训：医疗机构应加强药师的药学知识培训，提高药师的审核能力和药物安全意识，减少药物错误使用。
以上是门诊处方书写制度的标准格式文本，医疗机构应按照该制度要求进行处方书写和管理，以确保患者的用药安全和治疗效果。
门诊处方书写制度
门诊处方书写制度门诊处方书写制度是指医疗机构门诊部门在开具处方时遵循的一套规范化的操作流程和书写要求。
该制度的目的是确保处方书写的准确性、规范性和安全性，以提高医疗质量、保障患者用药安全。
一、处方书写的基本要求1. 处方纸：使用标准的处方纸，纸张质地好、透明度高，便于复印和存档。
2. 书写规范：医生应使用工整的书写，字迹清晰、易于辨认，避免浮现涂改、划线、擦写等情况。
3. 信息完整：处方应包含患者姓名、性别、年龄、诊断、用药名称、用量、用法、频次、疗程等必要信息，确保患者用药的准确性。
4. 数字书写：用药剂量和频次应使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字、拼音或者缩写，以减少歧义和错误。
5. 药品规格：应明确注明药品的规格、剂型和生产厂家，以确保患者获得正确的药品。
6. 签名与盖章：医生应在处方上签名，并加盖医疗机构的公章或者医生个人章，以确保处方的合法性和真实性。
二、处方书写流程1. 接诊与诊断：医生应认真问询患者病史、症状、体征等信息，进行初步诊断，并确保对患者的诊断准确性。
2. 选择药物：根据患者的病情和诊断结果，医生应选择适当的药物，并参考相关药物指南和临床实践指南进行合理用药。
3. 开具处方：医生应按照规范要求，在处方纸上书写患者的个人信息、诊断、用药名称、用量、用法、频次、疗程等，并进行签名和盖章。
4. 核对与审核：处方书写完成后，医生应对处方进行核对和审核，确保处方的准确性和合理性。
5. 发药与讲解：药师应按照处方上的要求，准确发放药物，并向患者详细讲解药物的用法、副作用和注意事项，确保患者正确使用药物。
6. 处方存档：医疗机构应对处方进行存档，并按照像关法规要求保留一定的时间，以备查验和追溯。
三、处方书写制度的意义1. 提高用药安全：规范的处方书写可以减少医疗事故的发生，降低患者用药错误的风险。
2. 促进医患沟通：清晰、准确的处方书写有助于医患之间的沟通和理解，提高医疗质量和患者满意度。
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门诊处方书写规范及范文格式制度
（1 ）处方内容：
正文：以Rp或R （拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
（2）处方书写规则1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方只限于一名患者的用药。
3 、处方字迹应当清楚，不得涂改。
如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
4 、处方一律用规范的中文或英文名称书写。
医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。
书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。
必要时，婴幼儿要注明体重。
西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
6 、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。
每张处方不得超过五种药品。
7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
8、用量。
一般
应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
9 、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
10 、开
具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
11 、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
12 、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。
如无收载，可采用通用名或商品名。
药名简写或缩写必须为国内通用写法。
13 、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
14 、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用公制单位；重量以克（g ）、毫克
（mg ）、微克（卩、g纳克（ng ）为单位；容量以升（I ）、
毫升（ml、为单位；国际单位（IU ）、单位（U、计算。
片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位；气雾剂以瓶或支为单位。
15、处方一般不得超过7 日用量；急诊处方一般不得超过3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
16 、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。
开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
示例处方：［示例处方1 ］总量法形式
50%Inj.Glucosi
20ml x 2
X2次
Sig 10ml t.i.d a.c
R
胃蛋白酶合剂 100ml
用法 10ml 3 ［示例处方
2 ］单量法形式 R Tab.vit.clOOmg x 40
S.
100mg
维生素 C 片 100mg x 40 用
法：
100mg
［示便处方 3 ］单量法形式 R Inj.kanamycin0.5 x6
Sig 0.5 i.m b.i.d R
卡那霉素注射液 0.5 x6 用法： 0.5 肌注 ［示例处方 4］ R
Mist.Pepsini 100ml 次/ 日 饭前
t.i.d
3 次/ 日
2 次/ 日
R
50%葡萄糖注射液 20ml x 2 X2次
维生素 C 注射液 0.5 x 2 用法：静注 1 次/ 日
[示例处方 5 ] R
注射用青霉素钠 40 万 u x 12支 用法： 80
万 u 肌注 2 次/日 皮试（一）
R
Inj Penicillin 40 万 u x 12支 Sig 80 万 u i.m. b.i.d. C.T.（ 一） [示例处方 6 ]
R
5% 葡萄糖注射液 500ml
X2次
10% 氯化钾注射液
10ml
维生素 B6 注射液 0.1
用法：静滴 1 次/日
0.9% 氯化钠注射液
250ml
Inj.vit.c Sig i.v
g.d
0.5 x 2
X2次
庆大霉素注射液4万u X4支
用法：静滴 1 次/ 日R
5%lnj.Glucosi 500ml X2 次
10%Inj.kalii chloridi 10ml
lnj.vit.B6 0.1
Sig V drip q.d.
0.9%lnj.Natrii chloridi 250ml
X2次Inj.Gentamicin 4 万u x 4
Sig V drip q.d.
[示例处方7 ]
R
1%Naristilla Ephedrini 8mL
Sig nar. 3gtt t.i.d.
R
1% 麻黄素滴鼻液8ml
用法：滴鼻 3 滴 3 次/日
[示例处方8 ]
R
1%Aur.Glycetini Phenoli 8ml
Sig aur. 2gtt t.i.d.
R
1% 酚甘油滴耳剂8ml 用法：滴左耳2 滴3 次/ 日示例处方9 ]
10%Ung.Lchthyoli 30g
Sig us.ext b.i.d
R
10% 鱼石脂软膏30g
用法：涂红肿处2 次/ 日药品, 英文名称, 中成药, 拉丁文。