冀兆魁揭示多发性骨髓瘤为什么会出现肾脏损害
多发性骨髓瘤误诊为肾间质性原因致急性肾衰竭1例
通 过 对 本 病 的诊 断 ， 者 有 如 下 体 会 ：１ 对 于 以急 性 肾 衰 笔 （） 竭 为 首 发 表 现 ， 能 满足 肾衰 竭 诊 断 的 患 者 ， 排 除 继 发 因素 ， 不 要
９ ８ ／ ｎＣ Ｐ７ ７ｍ ／ ， 沉 １ ４ｍ ｈ 血 钙 ２ １ ． ｍｉ， Ｒ ． ｇ Ｌ 血 ｍｌ １ ｍ／ ， ．８
胞大于 ３ ％， ０ 符合 多发性骨髓瘤改变 。诊断为 ： 多发性骨髓瘤 ， 慢性肾衰竭 ， 予反应停 ， 塞米松化疗 ， 由于不能 忍受药物 副 地 后
① 浙江省平湖市中医院 （ 湖 平 ３４０） １ ２ ０
ｃ ｎ ｅ ｎ ｎ ｙ ｎ ｉ ｉ ｏ ｎ ｇｏ ｒ ｌｒ ｂ ｓ ｍｅ ｔ ｒ ｔ ｏ ｖ ｎｉｇ ｅ ｚ ｍｅ ｉｈ ｂ ｔ ｎ ｏ ｌｍｅｕ ａ ａｅ ｎ ａ ｓ ｉ
ｐ ｒ ａ ｉｔ ｄｄｓｒ ｕｉｎｏ ｏ ｕａｏ ｃｕ ｅｓ Ｉ ｎＭＷ Ｆ ｅｍｅｂｌ ｙａ ｉｔｉ ｔ ｆ ｎ ｌ ｃｌｄ ｎ — ｉ ｉ ｎ ｂ ｏ ｚ
０ ９个 但 心、 呕吐 ２ ０ｄ入院 。患者 ２ 前无 明显诱 因出现反复恶 心 、 ０ｄ 呕 １ 余年不等 。本病例从发病 到最后 确诊历 时 １ 月 ， 其诊
吐， 伴体重减轻 ， 低热 ， 无头痛 、 头晕 ， 无咳嗽 咳痰 ， 无腹痛 、 腹及
断过程仍有指导意义 。本 病例第 １次住 院时就有 疑点提 示多
肾 脏超 声 示 ： 肾 １ ． ｒ×６ ０Ｃ Ｉ 肾 １ ． ｍ ×５ ８ｃ 皮 左 ０ ６ｃ ｎ ． ｌ， Ｔ右 ０ ４ｃ ． ｍ，
“
一
元论” 分析病 因 ， 中老年原因不明 的急性 肾衰竭患者应做 对
质 回声 均 匀 ， 集合 系统 无 分 离 。 胃镜 ： 性 浅 表 性 胃炎 ， 黏 膜 有关 ＭＭ 患者的检查 ， 有助 于提 高诊 断率 ； ３ 对于不 能用 慢 胃 将 （）
多发性骨髓瘤肾功能损害与相关因素68例临床分析
结及分析 。结果 ： 肾功 能损害的总发生率 为 ５ ． ％ ， ＭＭ ７４ 年龄 、 高血压 病史、 血钙 、 有效化疗 与 ＭＭ 肾功能损害发生及恢 复相关 。 结论 ： 高血压病史 及高钙 、 低钙血症是 ＭＭ肾功能损 害发生 的危险因索 ， 有效的化疗对 Ｍ 肾功能恢 复有效 。 Ｍ
［ 关键词］ 多发性骨髓 瘤 ； 肾功能损害
多发性骨髓瘤 （ ＭＭ） 是浆细胞缓慢增殖 的单兜 隆 Ｂ细胞 疾病 ， 发于 巾老年人 ， 好 近年发病 率呈上升趋 势 ， 肾功能不全
是 ＭＭ患者最常见和最严重 的并 发症之 一 ， 故对 肾功 能不全
疗效标 准》 ｌ 确诊 Ｍ 患者 ６ Ｍ ８例 ， 在诊 断时 及治疗过 程 中发 生 肾功能损害者 ３ ９例 ， 未曾发生过 肾功 能损害者 ２ ９例 ， 肾功 能损害总发生率 为 ５ ． ％ 。 ７４ ２２ 年龄、 ． 高血压病史 及血钙 是否正 常与 肾功能损 害相关 ：
吉林 医 学 ２ １ ３月 第 ３ 卷 第 ７期 ０ ０年 １
・
９ ７・ ３
多发 性 骨 髓 瘤 肾功 能 损 害与 相 关 因素 ６ ８例 临床 分 析
路桂 云 （【 Ｌ 东省 齐河县人 民医院内一科 ，』 ｊ ｌ东 ｌ Ｊ 齐河 ２ １０ ） ５ １０
［ 摘
要］ 目的 ： 分析多发性骨髓痛 （ Ｍ） Ｍ 肾功能损害发生与相关 因索 的关 系。方法 ： ６ 例 确诊 的 Ｍ 患者进行病 例总 对 ８ Ｍ
共 同作用。ＭＭ高钙血症是 由于瘤 细胞 破坏 骨质引起不 难理 解， 与肾功能损害呈正相关 ， 低钙 的发生 基于复杂 的内分泌及 代谢紊乱有关 ， 甲状旁腺功能亢进 ， 如 钙与 Ｍ 蛋 白结合使 游离
血钙减少 ， 肾功能损伤 使血钙排 除增多等 ， 因此 ， 低钙 的病例 合 并较 多肾功能损害 ， 过去过多强调高钙 血症 ， 通过对临床 但
多发性骨髓瘤及其相关肾损害ppt课件
：
骨髓瘤及其相关肾损害的病因
郝希山等，简明肿瘤学 2001;764.
1 骨髓瘤管型肾病
2. 淀粉样变性（AL）
• 诊断主要依赖组织病理学检查： • 淀粉样蛋白质刚果红染色阳性； - 普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜
伊红着色；
- 偏振显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射；
临床表现
其它内科肾病---------肾小球病变为主 高血压多发
二、骨髓瘤肾病发病机理 1 正常肾脏结构：
肾功能损害是多发性骨髓瘤常见并发症
郝希山等，简明肿瘤学 2001;764.
骨髓瘤及其相关肾损害的类型：
骨髓瘤管型肾病 淀粉样变性（AL）：淀粉样物质--病理刚果红阳性 轻链沉积病（LCDD）： Fanconi 综合征：肾性糖尿 、磷酸盐尿、尿酸尿、
常合并导致低磷血症、低分子蛋白尿、高氯性代谢性酸中 毒（近端肾小管酸中毒）、低尿酸血症，长期钙磷代谢紊 乱可导致维生素D抵抗的代谢性骨病
三、骨髓瘤肾病的治疗：
约50%的中度肾功能损害病人，经过及时恰当疗
万珂（硼替佐米）：蛋白酶体抑制剂，肾功能不全 患者应用万珂不需要调整剂量， 可逆转40%左右的患者。
• 获得PR 或PR 以上疗效的MM 患者的肾功 能不全较治疗 无效者更容易得到逆转。
• Velcade±方案能快速逆转或改善初发合并肾功能不全的 MM患者的肾功能。
2. 雷那度胺治疗MM相关的肾损害
可以尝试，例数在增多 注意肾功能及用药时机
（二） 骨髓瘤肾病的治疗： （1）饮食治疗
限制蛋白饮食——优质蛋白：鸡蛋 鱼 瘦肉 奶 高热量摄入——高糖（薯类、莲藕）、脂肪 限钠、限水
有症状并经直接活检证实
有症状并经直接活检证实 影像学检查显示典型的弥漫性肺间质病变
冀兆魁主任讲解多发性骨髓瘤的症状
冀兆魁主任讲解多发性骨髓瘤的症状
多发性骨髓瘤是什么？
多发性骨髓瘤以50岁至60岁的患者居多，男性多于女性。
冀兆魁教授说，与其他肿瘤一样，骨髓瘤的病因尚不明确，这也使得人们难以进行有效的预防。
正因如此，及早发现、规范治疗就显得十分必要。
冀兆魁教授表示，一旦患上多发性骨髓瘤，就会导致多个脏器受累，因而想提高疗效，还应进行多学科综合诊疗。
比如，患者要是出现肾功能不全，那么请肾科透析辅助治疗;如果出现病理性骨折、截瘫椎体重建等，可由骨科通过手术治疗……即便是就诊，因其起病隐匿或以非血液系统表现发病，最好也到综合性医院首诊，对于早期得到正确诊断极有帮助。
症状
骨痛，全身广泛性，骨质疏松、骨折多发生在不负重的部位，常有几处骨折同时发生，可合并截瘫。
贫血与出血，由于瘤细胞可抑制骨髓正常造血，90%的病人贫血免疫力低、反复感染最常见的是细菌性肺炎、泌尿系统感染反复发作。
肾功能损害，超半数患者尿中有蛋白、红细胞、白细胞，一般情况下肾功能衰竭是慢性、渐进性的，但少数情况下也可发生急性肾功能衰竭.
高钙血症，血黏度高等比如头晕、类似中风的症状、视物模糊等。
多发性骨髓瘤肾脏损害
颈椎MRI（2013-8-6）：颈椎椎体及附件多发骨质破坏，符合多发性骨 髓瘤表现；T1、T2椎体病理压缩性骨折，椎周及椎管内可见软组织肿 块，硬膜囊受压。
抗核抗体谱：抗nRNP/SM抗体（+）；T细胞亚群异常； M蛋白鉴定+固定电泳：M成分为IgG-к，IgG1210mg/dl 血游离轻链：к434.16mg/dl，λ12.49mg/l , к/λ34.76; 骨髓免疫分型：CD38(+),CD138(+),CD45(-)。
MM肾脏损害表现多样
Prakash J报告50例存在肾功能损害的多发性 骨髓瘤患者中，42例（84%）肾功能损害出 现在多发性骨髓瘤确诊前，8例（16%）出 现在多发性骨髓瘤确诊后。肾功能损害包 括急慢性肾功能衰竭占82%，肾病综合征占 18%，部分患者同时有肾功能不全和大量蛋 白尿。
病例二
蛋白尿----多发性骨髓瘤
马某 女 40岁 尿常规尿蛋白阳性，24小时尿蛋白4.4g 肾脏穿刺活检病理：轻度细膜增生性肾小球病，轻链沉积
病不除外 电镜：轻度细膜增生性肾小球病 骨穿：幼浆细胞15% 免疫固定电泳：lgGκ+ 游离轻链：κ434.16mg/l κ/λ34.76 胸腰椎MRI: T2明显压缩变扁并软组织肿块，突入椎管 给予化疗，放疗，手术等治疗
病例三
血尿----多发性骨髓瘤
刘某 女 58岁 发现血尿1年8个月 尿常规红细胞++~++++ 骨穿：幼稚浆细胞14.5% 免疫固定电泳：lgGλ+ 游离轻链：λ96.3mg/l κ/λ0.068
《多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识》要点
《多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识》要点多发性骨髓瘤（MM）是骨髓中浆细胞系异常增生的恶性疾病，其能产生的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。
MM占所有肿瘤的1%，在血液系统肿瘤中占第二位，诊断时中位年龄约70岁，发病率与人种相关，亚洲人群较低。
随着更新、有效治疗方案的应用，MM5年生存率已由1975年的25%提高至2003年的34%。
肾脏受累常见，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%~50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%~12%MM患者需要肾脏替代治疗。
一、疾病概述MM肾损伤以管型肾病最常见。
据文献报道，肾小管损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变性分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因于MM无关。
二、疾病诊断（一）主要临床表现MM肾损伤常见，有时为MM的首发表现。
1. 慢性肾脏病（CKD）：骨髓瘤管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的CKD。
近半数MM患者就诊时已存在肾功能不全，贫血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。
蛋白尿发生率60%～90%，肾病综合征不常见。
2. 急性肾损伤（AKI）：开发生在肾功能正常或慢性肾衰竭基础上，管型肾病是最常见病因。
临床上如有下述表现应考虑MM肾损伤的可能：（1）年龄>40岁不明原因肾功能不全；（2）贫血和肾功能损害程度不成比例；（3）肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭；（4）早期肾功能不全伴高血钙；（5）ESR明显增快，高球蛋白血症且易感染；（6）24h尿蛋白（多）与尿常规蛋白（少或阴性）检测不一致。
（二）诊断检查1. 初始诊断：（1）病史和体检；（2）血、尿常规；（3）血尿素氮、血肌酐、血电解质；（4）乳酸脱氢酶；（5）血白蛋白；（6）血β2-微球蛋白；（7）血清游离轻链检测；(8)血/尿免疫球蛋白定量检测、血清/尿蛋白电泳、血清/尿免疫固定电泳；（9）24h尿蛋白定量；（10）骨髓检查：骨髓穿刺+活检。
多发性骨髓瘤的临床特点分析
多发性骨髓瘤的临床特点分析首先，多发性骨髓瘤常常伴有骨骼破坏。
骨破坏与肿瘤细胞产生的特定细胞因子、骨重构紊乱有关。
患者常常出现骨疼痛，尤其在背部、腰部、骨盆等易受影响的部位。
骨破坏还可以导致骨质疏松，从而增加骨折的风险。
其次，多发性骨髓瘤患者常出现贫血。
浆细胞在骨髓中大量增生，占据正常造血细胞的位置，使正常造血功能受到抑制，导致贫血的发生。
贫血的程度与肿瘤细胞的增生程度密切相关，有时可能需要输血治疗。
再次，多发性骨髓瘤患者常伴有高钙血症。
肿瘤细胞释放的骨吸收因子和钙贮库释放的钙离子进入血液，导致血清钙水平升高。
高钙血症可导致肾功能损害、神经系统紊乱等症状，例如恶心、呕吐、便秘、体重减轻、精神状态改变等。
此外，多发性骨髓瘤患者还容易发生感染。
由于浆细胞免疫功能受损，患者的抵抗力下降，易受感染。
特别是对细菌感染、呼吸道感染和尿路感染的易感性增加。
因此，患者在治疗过程中需要加强感染的预防和控制。
此外，多发性骨髓瘤还可引起肾功能损害。
肿瘤细胞和肿瘤细胞产生的蛋白质、细胞因子等可以直接或间接地导致肾小球和肾小管损伤，出现尿蛋白增多、肾小管功能障碍等。
肾功能损害也是多发性骨髓瘤患者重要的死亡原因之一最后，多发性骨髓瘤还可引起系统性症状。
患者常常出现乏力、体重减轻、食欲不振等全身性症状。
这些症状与肿瘤自身的毒性效应、代谢紊乱和免疫异常有关。
综上所述，多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，包括骨破坏、贫血、高钙血症、感染、肾功能损害和全身性症状。
早期诊断和积极治疗对于改善患者的预后非常重要。
多发性骨髓瘤的临床特征及发生肾损害的相关危险因素分析
年１ ２月 一 ２ ０ １ ４年 １月来我 院诊断 、 治疗 的 １ ５ ３例 ＭＭ 患者 相 关资料进行 分析 ， 现报告如下 。
２ 结 果
２ ． １ 多发性骨髓瘤的临床特征 ２ ． １ ． １ ＭＭ患者临床特征 ： 本次 调研 中， ２ ７例 ＭＭ 患者 以肾
以。 肾损害为首发症状 ， 占１ ７ ． ６ ％。实验 中 １ ３ ９例进行尿常规检查 ， ８ ８例尿常规异常 。２ ４例 肾功能正常 ， 占１ ５ ． ７ ％， ３ １ 例 肾功 能轻
度损害 ， 占２ ０ ． ３ ％， ４ １ 例 肾功能 中度损害 ， 占２ ６ ． ８ ％， ３ １例肾功能重度 损害 ， 占２ ０ ． ３ ％， ２ ６例 肾衰竭 ， 占１ ７ ． ０ ％； ３ ６ ． ３ ％（ ５ ３ ／ １ ４ ６ ） 钙血症 ， ６ １ ． ７ ％（ ５ ８ ／ ９ ４ ） 高尿酸血症。Ｃ ｃ ｒ 与年龄 、 血钙成负相关 ， 与血红蛋白呈正 相关 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 ： 多发性骨髓瘤发病率 较
史 中的饮酒 、 吸烟对认知障碍能力 的影响不 明显 ， 综合既 往史 和伴发疾病 ， 影响脑 梗死后继发认知障碍 的主要 危险有 ： 高血
多发 性 骨髓 瘤 的临床 特 征 及 发 生 肾损 害 的相 关 危 险 因素 分 析
吴立德 （ 福建 医科大学 附属泉州第一 医院 ， 福建 ［ 摘 泉州 ３ ６ ２ ０ ０ ０ ）
４ 参考文献
死之后 ， 出现认知Байду номын сангаас碍的几率为 ５ ０ ％， 甚至更高。本次研 究中 伴发疾病 中的高血 压、 高血脂 、 糖尿病等脑血管疾病对 脑梗死
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多发性骨髓瘤是浆细胞系异常增生的恶性疾病。
主要浸润骨髓和软组织，它能产生单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。
那么多发性骨髓瘤为什么会出现肾脏的损害呢?
简而言之，多发性骨髓瘤出现肾的损害是由于大量轻链从肾脏排泄，加之高血钙、高尿酸和高粘滞综合征等因素，就诊时就有肾功能不全。
多发性骨髓瘤中的异常蛋白重链和轻链的产生比例发生了改变，以致产生过多的游离轻链。
这些游离轻链在引起肾脏损害方面非常重要。
与所有滤过蛋白质相同，在生理情况下，轻链经肾小球滤过，为近曲小管吸收。
远曲小管和集合管则少参与此过程。
骨髓瘤肾病多见于轻链分泌率高者，提示轻链在发病机制中起重要作用。
但是轻链排泌量与肾损害的演变过程和损伤程度无直接关联，部分患者于病程中排泌大量轻链而无肾脏受累。
轻链沉积可能与某些促进因素的存在相关，如高钙血症、低排尿量、高溶质浓缩尿、酸性尿急造影剂的注射等。
骨髓瘤肾病的最主要特征是肾小管内存在大量本周蛋白管型。
骨髓瘤管型主要由单克隆性轻链和THP所组成。
长期以来认为这两类蛋白质对管型的形成起重要作用。
管型的形成与轻链的可溶性质有关，而与轻链的浓度无关。