感染性疾病

第一节流行性脑脊髓膜炎

【概述】流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎球菌感染引起的化脓性脑膜炎，致病菌通过鼻咽部侵入血液循环，形成败血症，最后局限于软脑脊髓膜，形成化脓性感染。流行性脑脊髓膜炎儿童多发，是我国法定乙类传染病；由于我国实施儿童计划性免疫，流行性脑脊髓膜炎发病已经少见，但在偏远地区仍有发病，且一旦疾病传人将形成暴发流行。脑膜炎球菌是革兰阴性双球菌，根据其荚膜多糖抗原不同分为13种血亲群，引起我国人群发病的主要菌群为A群。流行性脑脊髓膜炎通过呼吸道传播，6个月～2岁婴幼儿发病率最高，冬春季节为主要流行季节。

【诊断要点】

1．流行病学史冬春季节出现以下典型临床表现，需要考虑本病。

2．典型临床表现在流行性脑脊髓膜炎不同疾病阶段，临床表现有所不同，严重病例可以有多种临床表现叠加。

(1)全身性感染症状：突起畏寒、寒战、高热、全身不适、精神萎靡、呕吐；有的婴儿表现为烦躁、哭闹、惊厥、皮肤感觉过敏等；部分患者皮肤出现淤点淤斑，严重者淤点淤斑迅速扩大，形成皮肤坏死；严重病例可发生暴发败血症休克，患者面色苍白、四肢发凉、唇指发绀、皮肤花斑、脉搏细数、血压下降、尿少、无尿等。

(2)神经系统症状：头痛欲裂、呕吐频繁、颈项强直、角弓反张、抽搐、精神错乱、神志不清、昏迷等；体检发现颈强直、克氏征和布氏征阳性，神经系统受损体征。婴幼儿囟门隆起。严重病例可发生脑膜脑炎表现，患者迅速昏迷，惊厥频繁、锥体束征阳性等，部分患者出现脑疝，抽搐加重、昏迷加深、瞳孔反射消失、瞳孔不等大、呼吸衰竭等。

(3)血常规：白细胞（多在20×l09／L以上）和中性粒细胞增加，核左移明显。(4)脑脊液检查：脑脊液压力增加、脑脊液浑浊甚至呈脓性，细胞数在10×l09／L以上，以多核细胞为主；脑脊液糖和氯化物浓度明显下降。

【药物治疗】流行性脑脊髓膜炎是威胁患者生命的严重感染，病情发展迅速，一旦发现、诊断本病，应就地积极治疗。

1．抗菌治疗我国临床流行的脑膜炎球菌以A群为主，由于已经有磺胺耐药菌株报道，一般以大剂量青霉素G为首选治疗药物，具体抗菌治疗方法如下：

(1)青霉素G:首选治疗药物，成人每日20万～30万单位/kg，儿童每日15万～25万单位/kg，每4小时1次；疗程5～7天；

(2)复方磺胺甲恶唑：成人2g口服，每日2次；儿童每日40～80mg/kg，分2次服用；用药期间需要大量补液，以预防大量磺胺药物经肾脏排泄结晶，造成肾功能损害；疗程

5～7天；

(3)头孢曲松：成人2g，儿童l00mg/kg，静脉滴注，每日1次；疗程5～7天； (4)氨苄西林：成人2g，儿童50mg/kg，静脉滴注，每6小时1次，疗程5～7天。 2．感染性休克治疗见“感染性休克”治疗节。

3．脑膜脑炎治疗

(1)脱水：静脉快速输注20%甘露醇(每次1～2g/kg)降低颅内压力，每4～6小时1次；颅内压升高严重者可加用呋塞米（速尿）40～l00mg静脉注射，地塞米松10～20mg静脉滴注；

(2)高热、频繁惊厥者：氯丙嗪(0.5～lmg/kg)+异丙嗪(0.5～1mg/kg)胍内注射，并配合冰敷降温；

(3)呼吸衰竭：可用洛贝林、尼可刹米等呼吸兴奋药物；必要时行人工辅助呼吸。

【注意事项】

1．流行性脑脊髓膜炎是危及生命的严重感染，基本药物所提供的抗菌药物基本能满足治疗需要，加之本病发展迅速，诊断后应就地积极治疗。

2．对危重患者的抢救，可邀请上级医疗机构医师指导。

3．流行性脑脊髓膜炎属于法定乙类传染病，需要报告疫情。

4．流行性脑脊髓膜炎密切接触者，可口服复方磺胺甲

噁唑3天预防。

第二节新型隐球菌脑膜炎

【概述】新型隐球菌脑膜炎是由新型隐球菌感染所致的中枢神经系统侵袭性真菌病，主要发生在免疫功能缺陷患者，如恶性肿瘤放化疗后、白血病、艾滋病患者等，正常人也可发生。隐球菌存在于土壤与鸽粪中，可随尘埃一起吸人呼吸道内，然后感染肺和中枢神经系统，分别引起肺新型隐球菌病和新型隐球菌脑膜炎。

【诊断要点】

1．典型临床表现新型隐球菌脑膜炎一般缓慢起病，病初症状不明显，或仅表现为间歇性头痛，以后头痛逐渐加重直至头痛欲裂；患者大多为低度发热，体温38℃左右；患者病情加重后也可表现出谵妄、嗜睡、昏迷；体检发现颈项强直、布氏征和克氏征阳性；部分患者出现偏瘫、颅神经受损的表现，如视力障碍、听力下降、面瘫等。

2．脑脊液检查脑脊液压力增加，外观清澈或微混；白细胞数轻中度增加，一般在0.5×l09／L以下，以淋巴细胞为主；蛋白含量轻中度增加，氯化物轻中度降低，但糖呈明显降低，甚至为零。

3．病原学检查脑脊液墨汁涂片检查，早期可检m典型新型隐球菌；脑脊液培养可以培养m新型隐球菌；新型隐球菌抗原免疫学检查对诊断新型隐球菌脑腆炎也有帮助。

4．流行病学史对诊断也有一定提示，如免疫抑制个体、长期或大量接触鸽子者为新型隐球菌脑膜炎易感人群。

【药物治疗】

1．对症治疗头痛明显者可用静脉快速输注20%甘露醇(每次1～2g/kg)降低颅内压力，每4～6小时1次；颅内压升高严重者可加用呋塞米40～l00mg静脉注射，地塞米松10～20mg静脉滴注。

2．抗菌治疗氟康唑400mg口服，每日1次，非艾滋病患者疗程8～10周，艾滋病患者疗程更长，以新型隐球菌抗原转阴为停药标志。

【注意事项】

1．新型隐球菌脑膜炎主要表现为慢性脑膜炎，需要与结核性脑膜炎、脑瘤、脑脓肿、部分治疗后化脓性脑膜炎等相鉴别。

2．严重新型隐球菌脑膜炎需要静脉滴注氟康唑或用两性霉素B治疗。

3．新型隐球菌脑膜炎发病率低，本病患者最好能邀请专业医师会诊处理。

第三节结核性脑膜炎

【概述】结核性脑膜炎是结核分枝杆菌引起的非化脓性脑膜炎，可以是全身结核的部分，也可以单独发生，临床单独发生的结核性脑膜炎更常见。本病在任何年龄阶段均可发生，

儿童多见，近年来我国发病率呈上升趋势。

【诊断要点】

1．流行病学史患者有结核病人密切接触史或有身体其他部位结核，营养不良、免疫功能低下者也易发生。

2．典型临床表现缓慢起病，头痛、全身不适、精神萎靡为病初主要症状，部分患者有中低度发热；症状典型的脑膜炎有脑膜刺激征（颈阻力、克氏征和布氏征阳性）、颅内压力增高（头痛、喷射性呕吐、意识障碍，严重者可出现脑疝危及患者生命）、脑实质与脑神经受损（面瘫、视力听力障碍、瘫痪、震颤等）似及脊髓受损症状。

3．脑脊液检查压力增加、脑脊液清澈或毛玻璃样；细胞数增加，多在(0.1～0.5)×l09／L，以单核细胞为主；蛋白质含量明显增高且呈进行性上升；糖和氯化物降低。

4．病原学检查脑脊液离心涂片检查，可以找到抗酸杆菌，但阳性率低。

5．X光胸片部分患者可能合并肺部结核病灶。

【药物治疗】

1．一般治疗与对症治疗主要针对颅内压力增加与神经系统症状（如抽搐）治疗，具体方法见“化脓性脑膜炎”和“新隐球菌脑膜炎”部分。

2．抗结核治疗一般应用三联或者四联抗结核治疗，疗程1～1.5年；主要药物为：

(1)成人：异烟肼，开始可用600～900mg/d，静脉滴注，病情稳定后改为400～600mg口服，每日1次；利福平，0.45g 口服，每日1次；吡嗪酰胺，1.5～2.0g口服，每日1次；链霉素，0.75g，肌内注射，每日1次；乙胺丁醇：0.75g口服，每日1次。

(2)儿童：异烟肼，开始可用每日15～20mg/kg，静脉滴注，病情稳定后改为l0mg/kg口服，每日1次；利福平，10～20mg/kg口服，每日1次；吡嗪酰胺，20～30mg/kg口服，每日1次。

3．激素早期应用肾上腺皮质激素对减轻炎症，减少颅内粘连等有好处，一般泼尼松40～60mg/d，口服或静脉滴注地塞米松5mg(成人)。

【注意事项】

1．结核性脑膜炎需要注意和其他疾病相鉴别，如部分治疗的化脓性腩膜炎、真菌性脑膜炎、流行性乙型脑炎、脑肿瘤等。

2．基本药物中的抗结核药基本能满足结核性脑膜炎治疗需求，但对治疗效果差的结核性脑膜炎需要转入专科病房治疗。

第四节流行性乙型脑炎

【概述】流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”）是由乙脑病毒引起的虫媒传染病，经蚊子传播，夏秋季节多发，属于

我国乙类传染病。乙脑病毒为RNA病毒，属于黄病毒属；猪是病毒的主要传染源，夏季新生仔猪被蚊虫叮咬后感染，产生病毒血症，其后再通过蚊虫叮咬感染人体；乙脑主要流行在亚洲国家，我国夏季为发病高峰，10岁以下儿童发病率最高，但近年来由于广泛接种乙脑疫苗，成人发病率反而有所增加。

【诊断要点】

1．流行病学史夏秋季节、10岁以下儿童多发。

2．典型临床表现急性起病，高热（体温39℃以上，持续不退）、头痛、呕吐、嗜睡等；重者出现昏迷、抽搐、呼吸衰竭、脑疝等；体检有脑膜刺激征、浅反射消失、深反射亢进、强直性瘫痪和病理征阳性等。

3．实验室检查血白细胞增加，多为(10～20)×l09／L，中性粒细胞在80%以上；脑脊液压力轻度增高，无色透明，细胞数为(50～500)×l0611。，以单核细胞为主，糖、氯化物大多正常，蛋白质轻度增高。

4．怀疑乙脑患者，可采集血样送有条件机构进行病毒抗原抗体检测，协助诊断。

【药物治疗】乙脑缺乏有效的病原治疗，以对症治疗为主，主要处理高热、呼吸衰竭、抽搐等，尽量减少患者脑组织损害，减少后遗症发生。

1．高热通过物理与药物降温，使患者体温保持在38℃左

有为佳，可用安乃近肌肉注射或灌肠，也可用氯丙嗪(0.5～1mg/kg)+异丙嗪(0.5～1mg/kg)肌内注射，并配合冰敷降温；降低病室温度，对控制体温非常有益。

2．惊厥、抽搐处理根据不同情况，可采用甘露醇脱水、镇静剂止惊（如地西泮、苯妥英钠等）；呼吸衰竭者需要积极抢救（给氧、呼吸兴奋剂、气管切开、辅助呼吸等）。

3．肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（地塞米松、氢化可的松）具有抗炎、退热、减轻脑水肿、保护血脑屏障等作用，对早期和重症患者具有使用价值，一般可用至退热后3～5日。

【注意事项】

1．乙脑是我国乙类传染病，诊断后需要报告疫情。

2．乙脑通过蚊虫传播，患者需要置于具有防蚊设施的病室。

3．乙脑需要与中毒性痢疾、化脓性脑膜炎、脑型疟疾等相鉴别。

4．乙脑病情多较重，为避免危及患者生命安全以及减少后遗症发生，基层医疗机构白诊断后应尽量将患者转入指定传染病医院（科）或有条件抢救的医疗机构进一步救治。

第五节病毒性肝炎

【概述】病毒性肝炎是由一组嗜肝病毒引起，以肝脏损害为主的传染病，属于我国乙类传染病。迄今为止，确定的

肝炎病毒包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型和庚型六种，其中甲型、戊型肝炎为消化道传染，多表现为急性过程，一般不慢性化；乙型、丙型、丁型和庚型均为体液传染（血液、注射等途径），具有慢性化趋势；我国乙型肝炎感染人数多，是我国肝硬化、肝癌的主要原因。病毒性肝炎临床表现差别较大，一般分为急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎，近年来，有关病毒性肝炎的治疗有了较大进步，但对一般急性肝炎治疗还是以保肝治疗为主。

【诊断要点】

1．流行病学史甲型肝炎主要发生在青少年，戊型肝炎以成人感染为主，病前可能有在外就餐等病史；其化型别肝炎流行病学特征不明显。

2．典型临床表现急性黄疸型肝炎为病毒性肝炎的典型表现，分为黄疸前期、黄疸期和恢复期；黄疸前期患者多有低热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区不适或胀痛、腹胀、便秘或腹泻等，体征可不明显；黄疸期患者出现皮肤巩膜黄染、肝脏肿大、肝脏压痛或叩击痛等；恢复期患者精神食欲逐渐好转、黄疸消退、肝脏回缩；病程约2～3个月。急性无黄疸型肝炎症状较黄疸型轻，一般需要通过肝功能检查才能诊断；重症肝炎起病可急性，也可缓慢，可表现为暴发性肝功能衰竭、慢性肝功能衰竭等多种形式；慢性肝炎根据病情轻重可分为慢性迁延型与慢性活动型两种。

3．肝功能检查急性期多以血清转氨酶增高为主，黄疸期血清胆红素增加，程度不一，重症肝炎胆红素可超过l0mg/L.；重症与慢性肝炎常有蛋白质代谢异常，如血清白蛋白降低，球蛋白增加；重症肝炎常有出、凝血功能异常。

4．病原检查甲型肝炎与戊型肝炎可查血清病毒IgM型抗体，乙型肝炎可查抗原抗体系统，丙型肝炎可查抗体协助诊断。

【药物治疗】病毒性肝炎治疗主要包括对症保肝治疗与抗病毒治疗，基本药物有部分保肝治疗药物。

1．病毒性肝炎患者多需要适当休息，急性期和症状明显者需要卧床休息；避免饮酒和使用对肝脏有害的药物。

2．保肝治疗。患者食欲不振，一般可采用静脉输注葡萄糖、维生素C、维生素B族；口服药物有维生素C、联苯双酯等，具有降酶效果。

3．其他治疗见“注意事项”。

【注意事项】

1．病毒性肝炎属于我国乙类传染病，霈要报告疫情。

2．消化道传染的甲型、戊型肝炎需要采取适当隔离措施；体液传播的病毒性肝炎，病毒阳性时可采取生活隔离，无需单独饮食，也不是从事饮食行业的禁忌。

3．重症肝炎治疗主要包括对症为主，纠正低蛋白血症、促进黄疸排泄、改善卅凝血功能、应用免疫调节剂等，部分

患者可采用人工肝治疗。

4．乙型与丙型病毒性肝炎可进行病原治疗，乙肝治疗药物包括干扰素、抗病毒核苷类似物、胸腺素等，丙型肝炎主要治疗药物为干扰素和利巴韦林。

5．我国已经实施甲型、乙型肝炎计划免疫，新生儿、儿童都需要进行疫苗接种预防感染。

第六节细菌性食物中毒

【概述】由于进食被细菌及其毒素污染的食物而引起的急性感染性疾病。这类疾病常常起病很急，潜伏期短，容易集体发病，发病者多有共同进餐史；引起细菌性食物中毒污染的菌种比较多，常见如沙门菌、副溶血弧菌、葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌、变形杆菌等；肉毒杆菌所致食物中毒具有独特临床表现，不包括在本节内容内。

【诊断要点】

1．流行病学史多在夏秋季节，有进食不洁饮食史，同餐者有类似发病，潜伏期大多在数小时之内。

2．典型临床表现急性起病，以胃肠道症状为主，部分患者有发热表现，由于污染细菌不同，临床表现有所差异；葡萄球菌引起的食物中毒以恶心、呕吐、腹痛腹泻为主，剧烈腹泻可导致严重脱水、肌肉痉挛等，一般不发热；副溶血弧菌食物中毒多因进食海产品而致，腹部阵发性绞痛、典型大便为洗肉水样、可有发热；沙门菌食物中毒多在进食皮蛋

后发生，除腹痛腹泻外，发热较为明显。

3．实验室检查血常规大多白细胞轻中度增加；水样大便为主，显微镜检查可能有少量红白细胞。

【药物治疗】

细菌性食物中毒以对症治疗为主，～般少用抗菌药物。

1．对症治疗呕吐腹泻明显、脱水严重者，可静脉或口服补液，可选用口服补液盐（使用方法同霍乱补液）、静脉滴注生理盐水、葡萄糖盐水等，注意纠正电解质与酸碱平衡紊乱。

2．抗菌治疗轻症患者一般不用抗菌药物，腹泻严重、大便为黏液血便者，可选择复方磺胺甲噁唑lg，每日2次；或诺氟沙星0.2g，每日2次，或左氧氟沙星0.4g，每日1次，疗程3～5天。

【注意事项】

1．细菌性食物中毒多为集体发病，为我国法定丙类传染病，需要报告疫情，并寻找污染源，进行处理。

2．细菌性食物中毒需要注意与其他腹泻相鉴别，包括细菌性痢疾、霍乱等。

第七节细菌性痢疾

【概述】细菌性痢疾是由志贺菌所致肠道传染病，属于我国乙类法定传染病；志贺菌包括福氏、宋氏、鲍氏与志贺四种，近年流行的主要菌种为福氏志贺菌。细菌性痢疾主要

发病人群为儿童与青壮年，夏秋季节多发，细菌经由污染食物饮水传播，侵袭结肠，特别是乙状结肠与直肠，引起肠道黏膜固有层炎症。志贺菌近年来对各种抗菌药物耐药性不断上升，多重耐药株也日益增多，原常用抗菌药物如磺胺药、氯霉素、氨苄西林等耐药率已达50%以上，不再适合于细菌性痢疾的首选治疗。

【诊断要点】

1．流行病学史夏秋季节、一周内有进食不洁饮食史。

2．临床表现典型细菌性痢疾表现为腹痛、腹泻、里急后重，大便呈黏液脓血状，每日10～20次，部分患者有畏寒、发热、脱水，严重者出现血压下降、昏迷、惊厥等中毒性菌痢，特别在掌龄前儿童发病率较高，急性细菌性痢疾若治疗不及时、伴随其他肠道疾病可反复发作成为慢性细菌性痢疾；体检患者常有下腹部压痛。

3．实验室检查典型大便常规外观呈黏液脓血状，粪质少，显微镜检查可见大量红白细胞，可以找到巨噬细胞；血常规白细胞总数和中性粒细胞比例增加。

4．确诊大便培养出志贺菌可以确诊。

【药物治疗】

1．一般处理患者休息，适当饮水；对脱水严重患者可以采用口服补液盐补液。

2．抗菌药物治疗喹诺酮类药物为成人细菌性痢疾治疗

的首选药物。但一般不推荐应用于儿童、孕妇及哺乳期妇女。常用药物如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星；其他可以选择的抗菌药物包括氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）、复方磺胺甲噁唑；对消化道症状明显者，可先予静脉注射，症状缓解后改为口服给药，一般疗程5～7天。对细菌性痢疾重型或中毒性病例可选用头孢曲松治疗。

3．对中毒性菌痢患者需要积极抢救，注意降温（氢化可的松、地塞米松）、止惊（甘露醇脱水、地西泮止惊）、纠正休克（输注葡萄糖氯化钠补液、碳酸氢钠纠正酸中毒、多巴胺调节血管活性），同时转有抢救条件的医疗机构进一步抢救。

4．慢性细菌性痢疾可选用2种以上抗菌药物联合应用（药物同上），延长疗程到2周以上，必要时辅以抗菌药物、糖皮质激素等保留灌肠；同时去除各种慢性化诱因。

【注意事项】

1．细菌性痢疾是我国法定乙类传染病，需要报告疫情。

2．细菌性痢疾属于肠道传染病，需要采取适当隔离措施，对患者排泄物进行消毒处理。