皮肤放射损伤(第六章)
《放射性皮肤病》
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第四节 诊断和鉴别诊断
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诊断依据
1病史、也就是局部照射史 2临床症状和体征 3特殊检查：放射性核素标记到RBC，观察血
流速度等
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鉴别诊断
1 与热烧伤、接触性皮炎等鉴别； 2 依据射线接触史、皮肤放射损伤特有的临 床各期的表现。
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★临床特点： 1 皮肤附属器受损－皮肤发黑、色素沉着、散在的 粟粒状突起 、皮疹间的皮肤是正常的。 2 毛发松动，极易脱落，但会在3个月末时再生 。
★Ⅰ度反应，因为受照剂量比较小，临床上没有明显 的分期。
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Ⅱ度：红斑反应 （一）
★Ⅱ度以上有比较明显的临床分期：
初期反应期 假愈期 症状明显期（基本反应期） 恢复期
★ β射线照射6－7Gy
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Ⅱ度：红斑反应 （二）
★ 临床表现
初期反应期：照后3－4d，局部搔痒、疼痛、烧灼感，轻
度水肿，界限分明的充血性红斑，淋巴结也可肿大。持续2 －4d。
假愈期：持续 3（2.6）W左右 。
基本反应期：持久的红斑，持续1W左右，界限更清楚，
红斑淡红色－深红色，局部皮肤感觉异常（敏感或麻木）。 搔痒，肿胀，色素沉着，呈棕褐色，干性脱皮和脱毛，局 部淋巴结肿大，有触痛。持续2－3W后，各损伤逐渐恢复， 转入恢复期。
★溃疡临床特点：边缘锐利，和照射野一致，底部
深凹不平，创面污秽，黄绿色少量浓性分泌物附着， 新生的肉芽组织苍白或无新生肉芽组织，创口愈合 十分缓慢，创口周围的皮肤呈现移行表现。
★诱发：在外界刺激下诱发的，破溃前会有搔痒，
个别人有针刺样疼痛，创面很难自行愈合，有时溃 疡面上形成假性痂皮，痂下溃疡继续向深层发展， 甚至可以波及骨组织，出现蜂窝状坏死性骨髓炎 。
第六版基础护理学〔第五—第六章〕试题及答案
第六版基础护理学〔第五—第六章〕试题及答案本文介绍了基础护理学中关于约束带和保护具的知识点，以及不同损伤类型的分类和预防措施。
以下是对每个问题的小幅度改写和格式修正：1.膝部约束带的规格是宽10cm长250cm。
2.双腿被烫伤的患者可考虑使用支被架作为保护具。
3.宽绷带常用于固定手腕。
4.使用约束带要符合使用指征，使用前需取得患者的同意，约束带下垫的衬垫松紧要适度。
5.不可使用约束带的患者包括神经官能症患者。
6.为防止躁动的婴幼儿发生意外，可使用保护具。
7.分娩后产妇不需要使用保护具。
8.跌倒和坠床属于机械性损伤。
9.因输氧不当所致的肺水肿属于压力性损伤。
10.由于药物使用不当所引起的损伤属于化学性损伤。
11.因石膏、夹板固定过紧所形成的局部压疮属于压力性损伤。
12.肩部约束带的规格是宽8cm长120cm。
13.化学性损伤的防范措施应该包括熟悉药物应用知识，严格执行药物管理制度和药疗原则，进行药疗时，要严格执行“三查七对”，注意药物的配伍禁忌，及时观察患者用药后的反应。
为避免患者擅自用药，不应该向患者及家属讲解用药的有关知识。
14.使用保护具的注意事项应该包括保持肢体及各关节处于功能位，协助患者经常更换体位，保证患者的安全、舒适。
使用约束带时，其下须垫衬垫，固定松紧适宜。
应该记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。
不需要放松约束带。
15.放射性损伤的防范措施应该包括防止接受放射部位皮肤破损，禁忌用力擦拭、搔抓、摩擦、暴晒、紫外线照射等。
为保持接受放射部位皮肤的清洁，不应该经常使用肥皂擦拭。
应该正确掌握照射剂量和时间，尽量减少患者不必要的身体暴露，保持照射区域的标记。
16.使用约束带时，应重点观察神志是否清楚，体位是否舒适，衬垫是否合适，约束带是否牢固，局部皮肤颜色和温度。
17.为限制患者手腕和踝部的活动，可用宽绷带打成双套结。
18.使用约束具时，应注意保持患者肢体处于功能位置。
放射性皮肤病
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3
皮肤放射性损伤 病因（了解）
致伤原因
例数 ％
事故性照 60Co、X射线、加速器操作事故
41
射
反应堆、核燃料后处理的意外照射 28
22.6 15.5
医疗性照 皮肤病放射治疗
射
肿瘤病人放射治疗
33 18.2 40 22.1
职业性照 X射线、镭疗医务工作者职业性照射 24 13.3
射
X射线透视下取异物及骨折复位
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18
Ⅲ度：水疱反应
★ β射线照射>10 Gy
★ 临床表现
初期反应期：和Ⅱ度相似，但更早，更重，持续1－2天。
假愈期：持续2周（1.2周）左右 。
基本反应期：肿胀明显，搔痒，疼痛剧烈，发红--紫红色--
水疱和大疱（小水疱--大水疱）--水疱破裂，溃疡面，表面有 渗出液，易继发感染。附近淋巴结肿大，明显触痛，全身症 状明显。皮肤附属器官损伤严重，照后2周可出现脱毛，汗腺， 皮脂腺的变性和萎缩，汗腺分泌功能障碍.
10 5.5
X射线检查食品罐头
3 1.7
注射胶体金外溢
2 1.1
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4
皮肤放射损伤的分类（熟悉）
★按临床经过分类：
急性皮肤放射损伤：一次或多次大剂量电离辐射局部照射 亚急性皮肤放射损伤：大剂量分次照射局部皮肤 慢性皮肤放射损伤：长期受到超剂量当量限值的照射 特殊类型皮肤放射损伤：射线诱发皮肤发疹性疾病
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10
★生物因素
性别、年龄和皮肤颜色：
敏感性：儿童>成人、女性>男性
皮肤结构和解剖部位：
皮脂腺、毛பைடு நூலகம்、表皮基底层细胞敏感
皮肤放射性损伤 ppt课件
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1
学习内容和重点
皮肤放射损伤概述：定义、发生场合、 类型
病理特点和临床表现 处理原则和治疗方法
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
极期：
Ⅱ度—真性红斑（淡红色-棕色，边界清晰）
瘙痒、灼热刺痛、局部肿胀 脱毛（发）
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18
急性. Ⅲ 度
真性红斑、肿胀、刺痛、麻木
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19
2、 四期临床表现
极期： Ⅲ度—真性红斑（紫红色）
剧痛（伴烧灼感） 水泡（破溃糜烂）
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20
急性 . Ⅲ度 . 水泡
日本原子弹爆炸后，在爆心下风向的
26
Ⅳ. Diagnosis
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27
(一) 病史
主要依据：
放射性落下灰沾染情况 长期从事放射性工作史 个人防护条件 损伤的局部表现 发展的缓急等
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28
(二) 诊断标准
急性放射性皮肤损伤
分度 初期反应期 假愈期 反应期
参考剂量
I度 红肿痒痛 2周以上
Ⅱ度 红肿痒痛 Ⅲ度 同上，严重 Ⅳ度 同上+麻木
一般无功能障碍
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2、 四期临床表现
恢复期 Ⅱ- 度： 病程1~3月
水泡、糜烂 结痂 瘢痕 色素沉着、脱色（难恢复） 变薄、干燥、无弹性、易皲裂
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2、 四期临床表现
恢复期 Ⅳ 度： 病程极长（数年）
溃疡愈合 瘢痕 色素沉着与脱色交错 对刺激很敏感 干燥、萎缩、角化、皲裂
放射性皮肤反应护理常规(附急性放射损伤分级)
放射性皮肤反应护理常规（附急性放射损伤分级）放射性皮肤反应是由于放射线（主要是β和γ射线及 X 线）照射引起的皮肤黏膜炎症性损害。
表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。
【护理评估】要点评估皮肤组织受损程度。
【常见护理问题】有皮肤完整性受损的危险：与医源性损伤（放射治疗）有关。
【护理措施】1、皮肤护理（1）保持照射野皮肤清洁、干燥、着宽大、柔软的棉质内衣，颈部照射者要求穿柔软、低领开衫。
（2）避免阳光暴晒、冷热等物理刺激。
（3）避免使用胶布及酒精、碘酒、酸、碱等化学刺激，在医护指导下使用皮肤保护剂。
（4）指导患者修剪指甲，避免抓挠、摩擦等机械刺激。
（5）保持照射野标记清晰，如标记线模糊及时找医师补画，切忌私自添加或涂改。
2、照射野皮肤分级护理Ⅰ级：保持局部的清洁、干燥，局部使用皮肤保护剂。
Ⅱ级：皮肤出现干性脱皮，严禁撕脱，局部继续使用皮肤保护剂，可增加用药次数。
Ⅲ级：保持局部清洁、暴露，局部使用皮肤保护剂、表皮生长因子或银离子敷料等。
Ⅳ级：去除坏死组织，按时换药，控制感染，必要时植皮。
附：放射治疗肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准0 级：无变化。
Ⅰ级：滤泡样暗色红斑、脱发、干性脱皮、出汗减少。
Ⅱ级：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮、中度水肿。
Ⅲ级：皮肤皱褶以外部分的融合的湿性脱皮、凹陷性水肿。
Ⅳ级：溃疡、出血、坏死。
3、健康指导（1）疾病知识指导。
（2）指导患者注意个人卫生，避免感染。
（3）放疗结束后三个月内，继续保护照射野皮肤。
如何管理放射性皮肤损伤
如何管理放射性皮肤损伤放射科是现目前我国医疗体系中非常重要并且是不可替代的一个部分，在诸多疾病的诊断以及治疗当中都需要放射科的介入。
随着现代社会经济水平的不断提升，社会不断发展，我国的医疗技术水平达到一个前所未有的高度，并且近年来党和政府对于我国医疗领域事业的大力的投入，使得我国的医疗技术以及医疗科研能力都大幅度的提升，基于国际医疗技术水平的不断提高，在过去很多被称为疑难杂症的疾病逐渐被治愈。
而放射治疗就是医疗技术水平不断发展的一个产物，很多疾病都需要放射治疗才能起到效果，但是放射对于人体是存在一定的影响的，而有些影响对于人体的组织细胞会造成损伤，例如放射性皮肤损伤，而本文就将对如何管理放射性皮肤损伤进行基本的讲解。
1.什么是放射性皮肤损伤由于放射治疗是基于放射设备中的人工射线对患者进行治疗，而放射射线产生的辐射主要是电离辐射，放射射线有很多种类，包括X射线、γ射线、α射线、β射线以及中子，最终α射线和β射线的穿透能力最弱，并且对于人体组织细胞的伤害相对较小，α射线和β射线能够通过简单的防护就能起到屏蔽作用，而X射线、γ射线以及中子的穿透能力相对较强，并且对于人体组织细胞的伤害也相对较大，在放射治疗的过程中很容易导致患者出现放射风险。
放射性皮肤损伤主要是由于放射性射线在接触人体后，对接触部位的人体细胞造成一定的损伤，其中对于癌症以及部分肿瘤患者的治疗中最容易出现相关疾病。
由于癌症和部分肿瘤疾病最有效并且最快捷的方法就是进行放射治疗，因此部分癌症和肿瘤病人需要频繁的接受放射治疗，而频繁的接触就在一定程度上延长了放射性射线与人体接触的时间，在一定程度上提高了发病的几率。
放射性射线对于癌细胞和肿瘤细胞具有杀灭和抑制的作用，同样的，对于正常的人体组织细胞也存在杀灭或者损伤的可能性，并且很多癌症病人需要在接受放射治疗的同时还要接受化疗，这也进一步提升了发病的可能性。
如何管理放射性皮肤损伤2.1放射治疗前在对患者进行放射治疗之前应当尽可能的提醒患者注意保护皮肤，同时要注意补水，避免治疗前皮肤出现干燥和脱皮的现象，如果在治疗之前皮肤出现破损或其他的不良情况，将会加大放射治疗对于皮肤的损伤程度，给患者带来更大的痛苦。
6第六章光子照射剂量学
楔形野：放射线穿过楔形板照射到人体上的照 射野称为楔形野（wedge field）； 楔形野内50％的等剂量线的切线与射野中心轴 垂线间的夹角称为楔形角； 楔形板本身的几何角度称为楔形板角； 射线束中心轴上一定深度处有、无楔形板的吸 收剂量之比称为楔形因子。 楔形野的百分深度剂量等于相同照射野内无楔 形板的百分深度剂量与其相应的楔形因子的乘 积。
11．反向散射因子（BSF） 定义为射野中心轴上最大剂量深度处的组织空气比。 实际上是TAR的一个特例。
BSF=Dm/ Dm空气
12．散射空气比（SAR） 定义为体模内某一点的散射剂量与该点空气中吸收 剂量之比。与组织空气比的性质类似，散射空气比 与源皮距无关，只受射线能量、组织深度和射野大 小影响。因为体模内某一点的散射剂量等于该点的 总吸收剂量与原射线剂量之差，因此某射野在深度 d处散射空气比在数值上等于该野在同一深度处的 组织空气比减去零射野的组织空气比。
14．组织模体比（tissue phantom ratio， TPR） 在水模中，射线束中心轴某一深度的吸收剂 量，与距放射源相同距离的同一位臵校正深 度处吸收剂量的比值。
15．等剂量曲线： 射野内相同剂量的各点连成一线称等剂量曲 线； 射线束在一定组织深部中心轴处的剂量最高， 远离中心轴则逐渐减弱，这对布野极为重要， 射线能量越高，等剂量曲线越趋平坦，对治 疗有利.
5．源皮距（SSD） 表示射线源到模体表面照射野中心的距离。 6．源瘤距（STD） 表示射线源沿射野中心轴到肿瘤内所考虑的距离。 7．源轴距（SAD） 表示射线源到机架旋转轴或机器等中心的距离 8.半影 是指照射野边缘剂量随离开中心轴距离的增加而发生 急剧变化的区域，一般用垂直于中心轴的射野平面与 中心轴交点剂量的20％－80％距离表示。半影主要有 几何半影、穿射半影和散射半影组成。
放射性皮肤损伤的护理进展PPT课件
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15
症状体征——急性放射性皮炎
❖ 往往由于一次或多次大剂量放射线照射引起，但敏感者即使剂量不很 大也可以发病。潜伏期因放射线的剂量和个人的耐受性不同而长短不 定，约8～20d。可分成三度：
❖ 第一度：初为鲜红，以后呈暗红色斑，或有轻度水肿。自觉灼热与瘙 痒。3～6周后出现脱屑及色素沉着。
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17
症状体征——急性放射性皮炎
❖ 第二度：显著急性炎症水肿性红斑，表面紧张有光泽，有 水疱形成，疱破后成糜烂面。自觉灼热或疼痛。经1～3月 痊愈，留有色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎 缩等。
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症状体征——急性放射性皮炎
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9
放射性皮肤损伤发病机理
❖ 各种类型的电离辐射均可使皮肤产生不同程度的反应，它们对生物组织 损伤的基本病变是一致的，即细胞核的DNA吸收了辐射能，导致可逆或 不可逆的DNA合成和细胞分化两方面的影响，由此引起细胞基因信息的 变更。
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放射性皮肤损伤发病机理
❖ 由于这些基本病变而引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发 脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永 久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。小剂量辐射对皮肤 的影响是隐匿和蓄积的。损害发生的迟早及轻重与放射性的性质、剂量 及患者的个体差异有关。
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放射性皮炎的危害
❖ 放射性皮炎是恶性肿瘤的外照射治疗中几乎不可避免的并 发症，一旦发生可造成患者皮肤抗感染和抗摩擦能力明显 下降，易发生感染和擦伤。既影响放疗的持续性与效果， 又会降低患者的生存质量。因此，必须采取措施，防止皮 炎的恶性发展，以确保患者外照射放疗计划的顺利完成。
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局部坏死脱落， 形成溃疡。
慢性型
急性型II度、III度 迁延转化而来; 皮肤受照射年累积 剂量当量 >15 Sv, 受照数月或数年后出现
慢性型皮肤放射损伤的分度
I 度
皮肤干燥皲裂屑；汗毛脱落；指甲增厚 纵嵴或劈裂等
皮肤萎缩、变薄，色素沉着与减退交替 呈大理石样, 角化过度, 疣状突起,
急性. III 度. 治疗
右大腿外侧溃疡(受照 30~50 Gy), 切除损伤区，皮瓣旋转移植修复
慢性. III 度. 治疗
溃疡出现于双 侧乳癌切除术 加放疗以后， 胸骨、肋骨坏 死, 心包外露。 治疗：清除坏 死组织和死骨, 大网膜加中厚 皮片移植。
慢性. III 度. 治疗
溃疡出现于右乳癌清扫术加放疗以后 治疗从腹腔游离出大网膜，将大网膜填充 于缺损区, 再在大网膜上移植中厚皮片。
0.1 MeV 在组织中的半减弱层为 0.08mm(表皮厚度) 表皮损伤 0.6 MeV 在组织中的半减弱层为 0.8mm 真皮(厚度 1mm)损伤
约90%的能量被皮肤吸收, 对皮肤的损伤作用 最强 称为 皮肤β射线损伤。
二、发生条件
(一)
战时
核爆炸放射性落下灰沾染，是β射线皮肤损伤
手术治疗
适应症：
1、各部位III 度损伤急慢性期、坏死、 溃疡直径超过3cm者 2、功能部位的Ⅱ度损伤急慢性期 3、大面积Ⅱ度损伤的急性期伴有全身放 射病内脏损伤或全身中毒反应明显时 4、创面经久不愈，具有恶变趋势者。
手术时机：
β烧伤.急性.III 度.治疗
伤后40天，清创时刮除至有活跃渗血层， 以刃厚皮片移植修复，术后15天痊愈。
个人防护条件
(二) 诊断标准
(三) 鉴别诊断
见临床表现
根据射线接触史、皮肤放射损伤 特有的临床各期表现，可与热烧伤、 接触性皮炎、褥疮等鉴别
七、治疗
救治原则
尽快脱离放射源，消除放射性沾染
保护损伤部位，防止外伤和理化刺激 消除炎症，防止继发感染，促进愈合 对经久不愈的溃疡，可手术治疗 如合并急性放射病，进行全身治疗
慢性 . III 度
X线放疗后17年，前胸局部肉瘤变
慢性 . III 度
X 线损伤后 25年, 皮肤 过度角化， 坚硬疣状突 起，右食指 癌变。
五、皮肤β射线损伤的特点
(一) 病变多发生在裸露部位 (二) 损伤较表浅
伤及表皮, 真皮 浅层，毛囊、皮脂腺等
六、诊断
(一)
病史
放射性落下灰沾染情况 核事故、长期从事放射性工作史
的主要因素。也可由大剂量早期核辐射(γ射线、 中子流) 照射局部引起。
(二)
平时
核事故、放射性核素应用及医源性照射事故等
三、影响皮肤放射损伤的因素
射线类型 剂量率与照射间隔 皮肤的敏感性
理化刺激
防护情况
剂量率与照射间隔
剂量率越大，照射间隔越短， 生物效应越大。
如 90Sr β射线，20 Gy 一次照 射，皮肤放射损伤明显；而20 Gy 分 20天照射, 每天1 Gy, 皮肤连红斑也 不发生。
治疗措施
早期：止痒、止痛、滋润皮肤
如：清凉油、0.1%醋酸去炎松软
膏、5%苯海拉明霜；炉甘石洗剂、冰片
淀粉；复方甘油、冰蚌油等
水泡处理
保持清洁，防止破溃感染；
张力大时，无菌穿刺排液，加 压保扎；水泡破溃或周围有炎症 时，剪除疱皮，抗菌素及维生素 B12溶液湿敷。
保守支持治疗
急性 III度：镇静、止痛、抗感 染为主。可用抗生素溶液与溃疡 油交替换药。 慢性 III 度:可选用 - 巨球蛋 白肌注，局部用溃疡油、生肌膏 等药物，促进溃疡愈合。
恢复期
红斑,斑疹, 发脱落,局部 消退,角化 肿胀,瘙痒,灼 脱屑色素 疼,2～3周, 沉着, 2～4周
Ⅱ
天后暂时消失
2周
上述症状→水 疱,剧痛
水疱吸收,糜 烂后结痂,脱屑
色素沉着,再生 皮肤菲薄,萎缩 干燥,易皲裂 病程长,溃疡 不易愈合,癍 痕,功能障碍 可转入慢性
严重烧灼感 Ⅲ ⊙疼痛,灼热
麻木,瘙痒 水肿明显 ﹤1周 上述症状→溃疡 坏死,剧痛,全身 症状
皮肤放射损伤
放射医学教研室
学习内容：
★皮肤放射损伤的定义
●影响因素皮肤放射损伤的因素 ★临床表现
●诊断、治疗
一、定义
身体局部短时间内受到大剂量 电离辐射 或 长时间受到超过当量 剂量限值的照射后，引起的受照 局部皮肤的放射性损伤。
Radiation injury of Skin
β射线
落下灰中β射线的两个能量峰：
急性 . II 度 . 水泡
日本原子弹爆炸后无防原知识的士兵, 手因裸露更严重
急性. III 度
左上臂. β射线. 一次剂量 20 Gy
初期红斑、肿胀、
伤后29天，溃疡,
刺痛、麻木感
剧痛(16天时开始)
急性. III度. 初期
β射线
一次剂量 32 Gy,
伤后 6 天，
局部红肿、灼痛
明显
急性. III 度. 反应期
皮肤的敏感性
●面 > 颈 > 腋窝 > 四肢曲侧 > 腹部 ●童 > 叟；白 > 黄 > 黑色皮肤； ●女 > 男， 妊娠、月经期明显； ●皮肤有炎症或甲亢、糖尿病、结核等 病时敏感。
理化刺激
酸、碱、光、热等刺激引起充血 时，皮肤对辐射敏感。 寒冷、冻伤、受压迫等引起循环不 良时
四`、临床表现
两型、三度、四期
急性型
损 伤 分 度
参考剂量 反应期症状 伤及皮层
I 度 > 5Gy 红斑、脱毛 表皮 II 度 >10Gy 水泡 真皮 III 度 >15Gy 溃疡、坏死 真皮下
各度β射线皮肤损伤的临床表现
分度 初期反应期 假愈期 极期 Ⅰ 照后3h～24h出 2～3周 红斑,斑疹,毛
现皮肤瘙痒,烧 灼感,疼痛,红斑 轻度水肿,1～7
II 度 III 度
皮肤菲薄、反复破溃，溃疡经久不愈，
可波及深部肌肉、骨骼和深部脏器; 伴有剧痛 以上各度均有癌变之可能
慢性 . II 度
后颈受照射六年后,
皮肤萎缩ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ色素 沉着与减退相间, 呈大理石样改变
慢性 . III 度
放疗三个月后 溃疡深达骶骨
宫颈癌手术及放疗 后20年，两臀皮肤 萎缩、变薄、溃疡
THE END
谢谢!