上消化道出血分级
上消化道出血患者该怎么做分级护理？
上消化道出血患者该怎么做分级护理？现代生活的快节奏和压力，加上生活水平的提高，实际上给我们的消化系统带来了很大的压力。
消化系统按位置分为上消化道和下消化道。
上消化道出血是指三韧带以上的胃肠道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠造口术后的空肠出血。
严重的上消化道出血是指在几个小时内失去超过1000毫升或循环血量的20%。
轻度上消化道出血患者经过及时、定期、专科治疗，基本可以得到控制，不会危及生命。
而上消化道出血的病死率在老年患者中高达25%~30%，且合并症严重，反复出血。
成人急性上消化道出血的年发病率为100/10万至18/10万。
上消化道出血是肝硬化最严重的致命并发症，如果不及时治疗，将危及生命。
如果能做到早期预防和治疗，预后是可以改变的。
1.上消化道出血原因一是饮食不当，喜欢吃硬的食物，大量饮酒和油腻的食物；二是药物因素，如长期使用抗凝剂、抗血小板药物、痛药等；三是精神、创伤等应激因素；四是原有消化道疾病未得到规范治疗，如消化道溃疡、食管胃静脉曲张、肿瘤、肠道感染等，更容易在上述危险因素下诱发；五是其他因素，如血管发育异常、小肠憩室、胆道出血、血液系统疾病等。
上消化道出血有时会被忽视，因为上消化道出血不像创伤那样引起可见的出血，导致慢性出血或出血并发症，从而增加死亡的风险。
2.上消化道出血典型症状2.1呕血或黑便出血部位在幽门上方者常有呕血和黑便，在幽门下方者只能显示黑便。
幽门是胃和十二指肠的连接处，是胃内容物的出口。
胃溃疡也很常见。
呕血和黑粪的颜色和性质与出血的数量和速度密切相关!出血速度慢，多为棕色或棕色；呕血呈鲜红色或有血块提示大量出血且快速，血液在胃内停留时间短，没有胃酸充分混合即为呕吐；如呕血呈棕褐色咖啡渣类，说明血液在胃中停留时间长，由胃酸作用形成酸性血红蛋白所致。
迟发黑粪厚而有光泽，是由血红蛋白中的铁与肠内硫化物相互作用形成硫化物而引起的；当出血量大、速度快时，血液在肠道内推进较快，大便可呈暗红色甚至亮红色，需鉴别为下消化道出血。
上消化道出血病人的紧急处置与护理
上消化道出血病人的紧急处置与护理概述急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类｡急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，如果处置不及时可能会出现生命危险。
解剖结构及生理功能消化系统包括：消化管和消化腺两大部分。
1、消化管：口腔→ 咽→食管→胃→小肠（十二指肠、空肠和回肠）→大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）→肛门（1）食管：食管在第6颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。
可分三段：颈段、胸段和腹段。
第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。
狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。
（2）胃胃位于上腹部,介于食管和十二指肠之间。
胃与食管结合部称为贲门,与十二指肠结合部称为幽门,皆有括约肌控制内容物流向。
介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯,左侧为胃大弯。
胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区:自上而下依次为贲门胃底区( U,Upper)、胃体区( M ,Middle)和胃窦幽门区( L,Lower)胃腺有以下主要分泌细胞:①壁细胞:主要分泌盐酸和抗贫血因子,是维持胃pH的主要分泌细胞。
②主细胞:分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。
③黏液细胞:主要分泌含碱性因子的黏液贲门腺分布在贲门,主要分泌黏液。
幽门腺主要分布在胃窦和幽门区,除了含有主细胞外，还含有:G细胞分泌促胃液素;D细胞分泌生长抑素;嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。
（3）十二指肠十二指肠介于胃和空肠之间,起于胃幽门,止于十二指肠悬韧带,长约25cm,呈C形环绕胰腺头部,是小肠中最为固定的部分。
十二指肠由近至远分为四部分:①球部:长约4~5cm,属腹膜间位组织，较活动,是十二指肠溃疡的好发部位。
上消化道大出血
胃囊(50～ 胃囊(50～70mmHg) (50
不推荐作为首选治疗措施
•指征 指征
内镜止血
喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净
–食管静脉曲张出血 食管静脉曲张出血 –有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血 有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡， 有近期出血迹像的溃疡
内镜止血治疗
(三）出血部位及病因的判断
首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉 长期饮酒史以及体检的阳性体征 曲张) 曲张) 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。 4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。 应激性溃疡的服药史和基础疾病史等
重度
>1500(全身总 量的30%以上)
<80
>120
<70/50
少尿或 尿闭
烦躁、意识模 糊或昏迷、水 肿
出血是否停止的判断
1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 不能以黑粪作为继续出血的指标 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 下列情况应考虑继续出血或再出血 ①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血 反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄， or黑粪次数增多 便，伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未 24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏， 小时内经积极输液 见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 见改善；或经过迅速输液、输血后， ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降， 续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 BUN ⑤胃管抽出物有较多新鲜血
2024急性上消化道出血的处理
2024急性上消化道出血的处理01概念急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，如果处置不及时可能会出现生命危险。
02常见病因及机制1、消化性溃疡是上消化道出血中最为常见的病因，约占所有病因的50%,当溃疡侵及周围或深处的血管时，可产生不同程度的出血，轻者表现为黑便，重者表现为呕血，十二指肠球部溃疡较胃溃疡更易发生。
2、食管胃底静脉曲张破裂为门静脉高压的主要临床表现，主要是由肝硬化引起。
门脉高压导致的门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。
胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒等因素引起曲张静脉发生破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因。
3.急性糜烂出血性胃炎常见原因为应激状态如严重创伤、手术、多器官衰竭等，药物（如非苗体抗炎药）、乙醇、物理因素等造成的胃黏膜糜烂、出血。
多数胃黏膜糜烂和出血可以自行愈合及止血。
4、胃癌上消化道出血是胃癌比较常见的一种并发症，常常在早期就会出现，可以表现为呕血、黑便、便潜血阳性。
胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。
对于有上消化道出血且年龄偏大的中老年人，特别是伴有慢性贫血的胃病患者应警惕胃癌的可能性。
5、其他引起消化道出血的病因有①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等；②胃十二指肠疾病，如息肉、胃间质瘤、门脉高压性胃病、血管瘤、吻合口溃疡、十二指肠憩室等；③胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；④胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。
03、临床表现1、上消化道出血临床表现黑便与呕血：对于上消化道出血病症，其特征性表现为黑便与呕血。
上消化道出血(临床认证教学查房示范)
食管静脉曲张（轻度）
呈蛇形扩张
食管静脉曲张（中度）
曲张静脉迂曲
食管静脉曲张（重度）
呈明显结节状隆起
内镜下食管静脉曲张分度
分度 I 食管曲张静脉的大小 注气时食管曲张静脉塌陷消失
II
III
介入I度和III度之间
曲张静脉堵塞管腔
该患者的 胃镜图片
预后不良危险性增高主要因素
高龄患者（> 60岁）
复习思考题
1.上消化道出血的诊断流程。
2.食管胃底静脉曲张出血的诊断。
3.食管胃底静脉曲张出血的治疗措施。
食管胃底静脉曲张
（Esophageal gastric varices, EGV)
EGV 是门脉高压症（Portal hypertension, PHT）最常见、最严重的并发症之一
(Portal hypertension, PHT)
门脉高压症
病因--肝内病变
肝炎肝硬化
酒精性肝炎
肝结节状增生
胆汁性肝硬化
硬化性胆管炎
血吸虫病肝纤维化
门脉高压症（ PHT ）
病因--肝前性
脾静脉栓塞
门静脉狭窄、栓塞、闭锁 门静脉海绵窦样病变
门脉高压症（ PHT ）
病因--肝后性
布加综合征 肝静脉闭塞
缩窄性心包炎
充血性心肌病
食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断
临床表现
内镜检查
无 无 有
<500 500～ 1000 >1500
基本正常 下变化 70～100 < 70
头昏 晕厥、口 渴、少尿 肢冷、少 尿、意识 模糊
上消化道出血诊治指南
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 ❖ 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。 ❖ 内镜检查禁忌者：HR>120bpm，SBP<90mmHg
或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应 先纠正。 ❖ 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直 部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。
上消化道出血
鉴别出血病因（病史、 临床表现、化验、内镜）
评估失血量（症状、 判断有否活动性出血（伴
Bp、P、化验等）
随症状、Bp、P、化验等）
静脉曲张 相应处理
非静脉曲张
中高危（Rockall评分>3分) 监护病房
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
定义
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰 管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口 附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出 血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。
病因诊断
4.内镜阴性患者的病因检查 ➢ 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和
病因，必要时栓塞止血。 ➢ 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核
素扫描，此特异性差。 ➢ 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。 ➢ 各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖
腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。
出血严重度与预后的判断
消化道出血GBS分级标准
消化道出血GBS分级标准消化道出血是指胃肠道内的出血现象。
它通常由胃壁或肠壁内的出血引起，但也可能由食管或口腔内出血引起。
消化道出血的出血量和严重程度不同，因此需要对其进行 GBG 分级标准。
以下是对消化道出血GBG 分级标准的详细介绍。
消化道出血的 GBG 分级标准是一个用于确定病人可能需要接触紧急治疗的标准。
在此标准中，消化道出血被分为下列三个级别。
1. 轻度消化道出血轻度的消化道出血是出血速度较缓慢的情况。
在此情况下，出血量很少，基本上不影响病人正常的生活和工作。
轻度消化道出血的治疗通常是简单的观察和治疗过程，病人不需要接受紧急的治疗措施。
2. 中度消化道出血中度的消化道出血是出血速度适中的情况。
在此情况下，病人可能出现轻度的胃痛、呕吐和黑便等症状。
中度消化道出血的治疗首先是控制病人的症状，通过静脉给药治疗等手段缓解病人疼痛、恶心等症状。
在严重症状控制的基础上，医生才可以进行更深入的治疗措施。
3. 重度消化道出血重度消化道出血是出血速度较快的情况。
在此情况下，病人可能出现严重的呕血、腹胀、休克等症状。
重度消化道出血的治疗需要立即采取紧急措施，如进行胃切除、静脉输液、输血等。
如果需要进行手术治疗，医生将在病人生命安全的前提下进行手术治疗。
GBG 分级标准对消化道出血的治疗提供了有效的辅助工具。
在病人就诊时，医生可以根据病人出血的情况和症状确定治疗措施。
这样可以避免对病人过多的刺激和药物治疗，提高治疗效果，并最大限度的保证了病人的生命安全。
总之，消化道出血 GBG 分级标准是确定治疗措施非常重要的辅助工具。
医生可以根据病人的症状和出血情况，及时采取针对性的治疗措施，以避免严重后果的发生。
同时，在治疗病人时，医生还应考虑病人的病情和身体状况，提出更加全面和具体的治疗方案。
上消化道出血
预后的评估
（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失 血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、 伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的 再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清 转氨酶升高者，病死率增高。 （2）Rockall评分系统分级（表2）：Rockall评分系统仍是 目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克 状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患 者分为高危、中危或低危人群川。 （3）Blatchford评分系统分级（表3）：Blatchford评分包含 了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得 到认可
表2 急性上消化道出血患者的Rockall 再出血和死亡危险性评分
年龄（岁） 休克状况 伴发病 内镜诊断 0 ﹤60 无休克a 无 1 60~79 心动过速b --2 ≧80 低血压c 心力衰竭、缺血性心脏 病及其他重要伴发病 3 — 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿扩散
内镜下出 血征象
无病变，Mallory-Weiss 溃疡 等其他病变 上消化道恶性疾病 综合征 无或有黑斑 — 上消化道血液潴留，黏 附血凝块，血管显露或 喷血
分类
静脉曲张性上消化道出血 非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的 出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起 的出血，年发病率为（50～150）／10万， 病死率为6％一10％[2-3]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
80(10.64）
1。5
30~50
140
70(9.3）
2。0
50～70
四、病情严重度评估:Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
评 分
0
1
2
3
年龄（岁）
＜60
60~79
≥80
休克
无休克*
心动过速△
低血压▲
伴发病
无
心竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病
肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散
内镜诊断
无病变，M－W综合征
缓
全身症状，如头昏、心慌、乏力等
≥400—500ml/次
快
周围循环衰竭
＞1000ml
短时间
三、休克指数反映出血严重程度
休克指数=脉搏/收缩压mmHg，正常值为0。54
休克指数与失血量评估
心率(次/分）
mmHg(kPa)
休克指数
失血量(％)
70
140(18.6）
0.5
0
100
100(13。3)
1。0
30
上消化道出血分级
一、出血程度的临床分级
分级
轻度
中度
重度
年龄（岁)
＜60
＜60
＞60
伴发病
无
无
有
出血量（ml)（占全身总量的％）
＜500（10~15）
800～1000(20%）
＞1000(30％以上)
H b(g／L）
正常
100～70
＜70
脉搏(次／分）
正常
＞100
＞120
血压（mmHg）正常90／6 Nhomakorabea～70／50
＜ 70／50
尿量
正常
尿少
少尿尿闭
主要症状
头晕畏寒
口渴心悸，眩晕晕厥
烦躁、意识模糊、昏迷、水肿
二、出血量的估计（出血严重程度的估计和周围循环状态的判断）
临床表现
出血量估计
出血速度
隐血试验阳性
>5—10 ml/日
慢
黑粪
50—100ml/日
慢
呕血
250—300ml/次（胃内积血量)
快
不典型
＜400ml/总量
溃疡等其他病变
上消化道恶性疾病
内镜下出血征象
无或有黑斑
上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管显露或喷血
注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg,心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分
判断：低危＜3分，中高危≥3分。