外科营养(讲课)

外科患者营养状态的评估
1、病史：进食情况，体重下降程度，食欲， 腹泻，呕吐 2、体格检查： 1）、身高与体重 2）、三头肌皮皱厚度 3）、上臂中部周长 4）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、 毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、 神经、四肢。
外科患者营养状态的评估（续）
3、实验室检查 1）24小时氮平衡测定： 氮平衡=氮摄入-氮丧失 量 2）血清蛋白测定：白蛋 白、转铁蛋白和前白蛋 白。
人体能量的需要
基础能量消耗（basal energy
expenditure，BEE）：指人体在 清醒而又极端安静的状态，不受肌 肉活动、环境温度、食物及精神紧 张等因素影响时的能量代谢率。又 称基础代谢率（BMR）。可按 Harris Benedict公式计算出BEE。
静息能量消耗（Resting
要素饮食（element diet）
1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、 甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。 2、要素饮食对胃肠道的意义 （1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻 （2）对肠粘膜的结构和功能的意义 （3）排便 3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、 短肠综合征和结肠手术前后。 4、输入途径：鼻导管、鼻十二指肠管、鼻
外科营养支持的历史回顾（续）
7、1961年：脂肪乳剂的临床运用
8、1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN 9、1969年：Henry Randall设计出无渣饮食
南京军区总医院普通外科研究所 中国外科营养的奠基人之一
黎介寿院士
住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment)
To Wislow hole
To duodenum
EN duct
D.IA
Anhepatic phase: 54 min
D. SMA D. PV
R. SMA
R. SMV
Non-extracorporeal venovenous bypass (VVB)
Postop. day18
TPN
当患者被禁食时，
1、与静脉穿刺置管有关的并发症 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、 血栓形成等。 2、感染及败血症 3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、 低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。 肠屏障功能减退。
合理的营养支持方法选择的原则
肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠

内营养。 周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选 用周围静脉。 肠内营养不足时可用肠外营养加强。 营养需要量较高或期望短期改善营养状况时 可用肠外营养。 需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。
部分量配方
25%葡萄糖 20%脂肪乳 5%糖盐水 复方氨基酸 500 250 1000 500 2250
TPN的适应症
1、不能从胃肠道正 常进食，高位肠瘘、 消化道大手术、短 肠综合征、肠道畸 形。 2、严重烧伤和感染 3、消化道需要休息 或消化不良，溃结、 crohn病。 4、特殊病情。
TPN输入途径
临床营养支持的几个概念
代谢支持（metabolic support）：为机体提供必需营养底
物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的 热量为30-35kcal/kg/d。其中40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂 提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入 量应提高至0.3－0.35g/kg/d,热量与氮的比率为100:1。 肠道细菌易位（bacterial translocation）：TPN时消化道 缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩，从而使肠道屏障功能 受损，组织器官感染发病率增加。 代谢调理（metabolic intervention）：通过药物等外源性 手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别 是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。
临床营养应用小结
一个前提 二个评估 个体化 营养状态评估 代谢状态评估 支持途径：TEN,EN+PN,TPN （CVC， PICC）
三个要素
能量供给：热卡，C/F， NPC:Kcal
容量承受：总液体量，输注速度
众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风 险之中。
人体的基本营养代谢
营养物质的分类和代谢
三大营养物质及热量 供应能量的物质，碳水化合物和脂肪 生命的物质基础—蛋白质
电解质、微量元素和维生素也必不可少
碳水化合物是我国人的热量的主要来源 脂肪是人体能量的主要储存方式
• TPN
• ICU • Key-hole surgery
外科营养支持的历史回顾
1、1716年：william harvey—循环系统 2、1887年：handerer—葡萄糖输入静脉 （失血性休克） 3、1911年：kansch—葡萄糖输入静脉（外 科术后） 4、1940年:安全有效的蛋白质底物—游离氨 基酸 5、1950年:深静脉穿刺技术 6、1959年：Francis Moore—热量氮最佳比
国家 英国 美国
荷兰
荷兰 丹麦
病人类型 营养不良的发生率(%) 普外科病人 24-40 普外科病人 44 癌症病人 40 普外科病人 50 腹部外科病人 28
数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.
Energy Expenditure，REE）： 是指人体餐后两小时以上，在合 适的温度下，安静平卧或安坐30 分钟以上所测得的人体能量消耗。
机体每天所需热量为1800~2000kcal。
或25kcal/kg/d。 机体能量来源比例：15%来自氨基酸， 85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持 时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料， 此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（g） 之比为100 ~ 150:1。
空肠管、空肠造瘘管。 5、并发症：1.误吸 2.腹胀、腹泻
肠外 营养
Enteral nutrition
Nutrition support
collection and infusion for 5 months and rhGH for 2 wks.
To spleen bed
通过静脉途径提 供所有的营养物 质，以达到维持 机体代谢所需的 目的。
TPN的诞生
临床医疗的需要：
1)GI不能利用－GI手术，瘘，肠梗阻等。 2)病理代谢状态－摄入减少，需求增加，丢失（分 解）增加，Anorexia,Cachexia 3)周围静脉限制－容量 渗透压（内皮损伤）
科学技术进步：
全胃肠内营养和全胃肠外营养
TEN and TPN
肠内营养
Enteral nutrition，EN
肠内营养制剂
以整蛋白为主的制剂： 以蛋白水解产物为主的制剂：
实际临床应用时分类
1、匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成 流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物 油和果汁等。 2、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消 化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。
长期禁食对机体功能的影响

消化器官萎缩。 肝脏解毒能力下降，肝功能损害。 肾功能损害。 心排出量减少，循环障碍。 免疫力下降。 神经精神障碍。
进食量减少 障碍肺衰竭
蛋白质损失 死亡
呼吸肌功能
创伤/感染后机体代谢的改变
1、能量代谢增高 2、蛋白质分解加速 3、糖代谢紊乱 4、体重下降
1)安全有效的蛋白质底物－结晶（游离）氨基酸。 (1940年） 2)深静脉穿刺技术－（1950年）
典型病例
全小肠及右 半结肠切除
TPN18年后 （LCT）
世界首例
肠外营养制剂的组成
葡萄糖：
脂肪乳剂：LCT和MCT。 复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。
电解质：
维生素：
微量元素：
肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨
基酸（BCAA）成为肌肉的主要能源物质。
蛋白质及氨基酸代谢
必需氨基酸（essential amino
acids,EAA)和非必需氨基酸 （nonessential amino acids,NEAA) 条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、 组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。 支链氨基酸（BCAA）的作用。
TPN输入途径
周围静脉： 中心静脉：源自TPN临床具体应用1、机体基础热量需要 25~30kcal/kg/d。 2、葡萄糖 50~60% （的总 热量） 脂肪乳剂 30~35% 氨基酸 10~15% 3、RI/GLU=1/8~10 4、电解质、维生素和微量元素 5、3升袋应用
TPN的并发症及防治
生长激素：
全营养混合液的基本组成
ml 全量配方 25%葡萄糖 20%脂肪乳 10%葡萄糖 1000 250 500 4180（1000） 2090（500） 836（200） kJ（kcal） N（g）
5%糖盐水
复方氨基酸
500
1000 3250
418（100）
9.4 7524（1800） 2090（500） 2090（500） 836（200） 4.7 5016（1200） 4.7 9.4
机体能量的主要作用
维持机体细胞和组织存活，调节体温
（基础代谢） 食物的消化和吸收。 生长。 生理活动。
外科患者营养缺乏的原因
手术前的营养缺乏
外科疾病引起营养摄入不足、吸收障
碍和营养丢失，疾病引起代谢改变。 手术、创伤使营养素丧失 100ml全血=3g氮=19g蛋白质 手术后蛋白质丧失
外科营养
Surgical Nutrition