社区档案的建立与管理概述
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理社区卫生工作者在日常工作中，承担着社区居民健康管理的重要职责。
为了更好地开展社区居民健康管理工作，建立和管理社区居民健康档案是一项关键任务。
本文将探讨社区卫生工作者如何有效地开展社区居民健康档案的建立与管理，从而提升社区居民的健康水平。
一、建立社区居民健康档案的重要性社区居民健康档案是对居民个体健康状况、疾病史、家族病史等信息进行整理和记录的重要工具。
它能够为社区卫生工作者提供准确的健康信息，为医疗服务提供决策依据，同时也有助于居民的自我管理和健康风险评估。
因此，建立社区居民健康档案对于提高社区居民的健康管理水平具有重要意义。
二、建立社区居民健康档案的方法与流程1.充分了解居民：社区卫生工作者应该主动与居民交流，了解他们的个人基本信息、生活习惯、疾病史等。
可以通过上门走访、健康咨询活动等方式与居民建立良好的沟通关系，提高居民对健康档案建立的认可度和配合度。
2.收集健康信息：社区卫生工作者可以利用问卷调查、健康体检等手段，收集社区居民的健康信息。
这些信息包括但不限于个人基本信息、生活习惯、慢性病患病情况、药物使用等。
要确保收集的信息准确、完整，并妥善保管。
3.建立电子档案：社区卫生工作者应当将居民的健康档案建立电子化。
利用电子健康档案系统，可以更方便地查找和管理社区居民的健康信息，提高工作效率和信息的安全性。
同时，要注意信息的保密性，确保居民个人隐私不被泄露。
4.档案信息更新：社区卫生工作者要定期更新居民的健康档案信息，根据居民的实际情况进行调整和补充。
例如，定期对慢性病患者进行随访，并记录随访结果和治疗情况，以保证档案信息的实时性和准确性。
三、社区居民健康档案的管理与应用1.健康风险评估：社区卫生工作者可以根据居民的健康档案信息，进行健康风险评估。
通过评估结果，制定相应的健康管理计划，提供针对性的健康指导和干预措施，帮助居民控制风险因素，提升自身健康水平。
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理社区卫生工作者作为基层卫生服务的重要组成部分，承担着社区居民健康服务和管理的责任。
社区居民健康档案的建立与管理是保障居民的基本权益、提升社区卫生服务质量的关键环节。
本文将从建立社区居民健康档案的重要性、建立方法和档案管理方面进行探讨。
一、建立社区居民健康档案的重要性社区居民健康档案是记录居民健康信息的重要工具，对于提供个性化的健康服务、开展公共卫生工作和健康管理具有重要意义。
建立社区居民健康档案有以下几个重要的方面：1.为个性化的健康服务提供依据。
社区居民健康档案记录了居民的基本信息、疾病史、过敏史等重要信息，为医护人员提供了个性化的健康服务依据，使其能够更好地了解居民的健康状况和需求。
2.为公共卫生工作提供数据支持。
建立社区居民健康档案有助于对社区居民的健康状况进行整体分析和评估，及时发现并采取相应的公共卫生干预措施，提高社区的整体健康水平。
3.促进居民健康管理。
社区居民健康档案记录了居民的健康管理情况和健康指标，有助于评估居民的健康状况和风险，提供相应的健康干预和管理措施，促进居民的健康管理和健康素养提升。
二、建立社区居民健康档案的方法建立社区居民健康档案需要协调社区卫生工作者、居民和相关部门的共同努力。
下面介绍几种常见的建立方法：1.入户调查法。
社区卫生工作者定期入户调查居民的健康信息，如年龄、性别、疾病史等，并将这些信息记录在居民个人档案中，确保档案信息的准确性和及时性。
2.健康体检法。
社区卫生工作者组织居民进行定期的健康体检，包括测量身高体重、血压、血糖等指标，并将检测结果记录在居民的健康档案中，为居民提供个性化的健康管理建议。
3.医疗机构数据整合法。
社区卫生工作者与社区医疗机构合作，共享医疗机构的健康数据，将关键的健康信息整合在社区居民健康档案中，提高档案信息的全面性和连续性。
三、社区居民健康档案的管理社区居民健康档案的管理是保障档案信息的完整性和可用性的关键环节。
城镇社区档案管理制度
城镇社区档案管理制度一、背景介绍城镇社区是城市中辖区的基本单位，是城市管理和服务的重要组织形式。
城镇社区档案管理制度是对城镇社区档案工作的规范性管理制度，是保障城镇社区档案安全、整理、利用的重要手段。
城镇社区档案管理制度关系到城镇社区工作的开展，也是城镇社区档案管理的基础。
二、城镇社区档案管理的重要性城镇社区档案管理是城镇社区管理的基础保障和重要组成部分，在城镇社区管理中起着重要作用。
城镇社区档案管理的重要性主要体现在以下几个方面：1. 周密保障城镇社区档案资料的安全。
城镇社区管理工作中涉及到各种档案资料，这些档案资料是城镇社区管理的基础。
如果档案资料管理不规范，就会造成信息泄露，影响城镇社区管理工作的开展。
2. 严格保障城镇社区档案资料的整理。
城镇社区档案资料必须按照规定进行整理，做到条理清晰、方便检索。
只有档案资料整理到位，城镇社区管理工作才能运转得更加顺畅。
3. 积极利用城镇社区档案资料。
城镇社区档案资料是城镇社区管理工作的重要依据，只有将档案资料积极利用，才能更好地开展城镇社区管理工作。
在城镇社区档案管理中，实行科学的档案管理制度，对城镇社区管理工作有着重要的意义。
三、城镇社区档案管理制度的主要内容1. 档案管理的范围和对象：对城镇社区档案管理的范围和对象进行规定，明确城镇社区档案的管理范围和管理对象。
2. 档案管理的职责和权限：规定城镇社区档案管理部门和相关人员的职责和权限，明确各级城镇社区档案管理部门的管理职责和管理权限。
3. 档案管理的流程和方式：规定城镇社区档案的管理流程和管理方式，明确城镇社区档案的管理程序和管理方法。
4. 档案管理的制度和制度：建立城镇社区档案管理的制度和制度，规范城镇社区档案管理的行为和行为。
5. 档案管理的监督和检查：加强对城镇社区档案管理的监督和检查，保障城镇社区档案管理工作的规范开展。
这些内容是城镇社区档案管理制度的主要内容，是保障城镇社区档案管理工作规范开展的重要依据。
社区创建工作档案管理制度
一、总则为了加强社区创建工作档案的管理，确保档案资料完整、准确、系统，提高档案利用效率，根据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合我社区实际情况，特制定本制度。
二、档案范围1. 社区创建工作的政策文件、规划方案、实施方案、总结报告等。
2. 社区创建工作的组织机构、人员名单、工作职责等。
3. 社区创建工作的活动记录、会议记录、文件资料、照片、视频等。
4. 社区创建工作的经费预算、使用情况、审计报告等。
5. 社区创建工作的其他有关资料。
三、档案管理制度1. 档案收集与整理（1）社区创建工作档案的收集工作由档案管理员负责，确保档案的完整性和准确性。
（2）档案收集应遵循“及时、全面、准确”的原则，对各类档案资料进行分类、编号、登记。
2. 档案保管与保护（1）档案管理员应定期对档案进行检查，确保档案的整洁、安全。
（2）档案保管应采取防潮、防霉、防蛀、防尘、防火、防盗等措施，确保档案的长期保存。
3. 档案利用与查阅（1）档案利用应遵循“便民、高效、保密”的原则，为社区居民和相关部门提供方便快捷的服务。
（2）查阅档案需填写《档案查阅申请表》，经批准后方可查阅。
4. 档案销毁与报废（1）档案销毁与报废需按照《中华人民共和国档案法》及相关法律法规执行。
（2）档案销毁与报废前，需进行鉴定，经鉴定无保存价值的档案方可销毁。
四、档案管理员职责1. 负责社区创建工作档案的收集、整理、保管、利用等工作。
2. 定期对档案进行检查，确保档案的完整、准确、系统。
3. 对查阅档案的人员进行指导，确保档案查阅的顺利进行。
4. 配合相关部门对档案进行鉴定、销毁与报废。
五、奖惩与监督1. 对认真履行职责、成绩显著的档案管理员给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度，造成档案损失、泄露等行为，依法予以处理。
3. 社区创建工作领导小组对档案管理工作进行监督，确保档案管理制度的贯彻执行。
六、附则本制度自发布之日起施行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
安全社区建设档案管理制度
安全社区建设档案管理制度
建设一个安全社区是为了保障社区居民的安全和福祉。
在建设安全社区过程中，建立一个完善的档案管理制度是至关重要的，可以帮助社区管理居民信息，提供安全保障和应急响应。
下面是一个安全社区建设档案管理制度的示例：
1. 档案管理部门：设立专门的档案管理部门负责社区居民档案的管理和维护。
2. 档案建立：每位社区居民都应有一个个人档案，包括基本信息、家庭成员、联系方式等。
3. 档案更新：个人档案应定期更新，例如每年更新一次，确保档案信息的准确性和完整性。
4. 档案存储：个人档案应存放在安全的地方，防止泄露和损坏。
可以建立电子档案和纸质档案两种形式。
5. 档案权限：限定档案访问权限，只有经过授权的人员才能查看和修改档案信息。
6. 档案备份：定期备份个人档案，以防档案丢失或损坏。
备份可以存储在安全的地方，并做好防火、防水、防腐等措施。
7. 档案保密：保护个人档案的隐私和安全，严禁非授权人员获取和使用档案信息。
8. 档案利用：个人档案可以用于社区管理、公共安全、卫生服务等方面。
个人档案可以为社区提供重要的信息支持，例如应急救援、犯罪侦查等。
9. 档案销毁：个人档案在失效或居民离开社区时，应进行合法合规的销毁，确保档案信息不被滥用。
10. 档案管理培训：定期对档案管理人员进行培训，提高他们对档案管理的专业知识和技能。
以上是一个初步的安全社区建设档案管理制度，可以根据实际情况进行适当的调整和完善。
社区居民健康档案的建立与管理
社区居民健康档案的建立与管理居民健康档案的建立原则：①逐步完善的原则；②资料收集前瞻性原则；③基本项目动态性原则；④客观性和准确性原则；⑤保密性原则。
居民健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
个人健康档案内容：主要包括病人个人的基本资料，健康问题目录，病情流程表，问题描述及进展记录，周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，转会诊和住院记录，预防性记录，慢性病病人随防记录，化验及辅助检查记录。
家庭健康档案的内容：包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。
社区健康档案的内容：主要包括社区基本资料，社区卫生资源，社区卫生服务状况，社区的健康状况。
健康档案的管理与利用健康档案可以帮助社区医生了解服务对象，挖掘潜在需求，创造更高价值；帮助社区居民建立新的健康观念，使社区医生真正成为社区健康知识的传播人，实现开展社区卫生服务的最终目的，将社区卫生服务机构转变为一个“健康乐园”，使卫生服务更具有个性化、连续性、综合性、协调性。
居民健康档案的数据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式和社区卫生服务信息管理系统，以实现对本市居民健康档案信息的动态管理和在辖区范围内的信息交换和共享，为社区卫生服务的进一步完善和提高奠定基础。
动态管理居民健康档案。
向建档居民发放全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个人健康档案编号。
居民在每次就诊时必须携带全科医疗就诊卡,医生利用就诊卡提取对应的健康档案，获得关于病人及家庭的健康信息,并详细记录居民本次就诊过程时所发现的健康问题和处理情况等。
第三章社区居民健康档案的建立与管理
社区
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
个 以问题为 人 导向记录
健
康
档
案 以预防为 （掌握）导向记录
封面、病人的基础资料、健 康问题目录、病程流程表、 问题描述及进展记录、转会 诊记录等
合
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
二、社区居民健康档案的基本内容
社区健康档案 家庭健康档案 个人健康档案
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
个人
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息
第三章社区居民健康档案的建立与管 理
问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）
案例： 女，68岁 2000年4月
13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是：
身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称 性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无
果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改， 并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及 未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按 照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 如19490101。
建立社区档案管理制度
一、引言社区档案是记录社区历史、现状和发展的重要资料，是社区管理和服务的重要依据。
为了规范社区档案的管理，提高档案利用率，保障档案的完整性和安全性，特制定本制度。
二、制度目的1. 保障社区档案的完整、准确、系统和安全，确保档案信息资源的有效利用。
2. 规范社区档案的管理工作，提高档案管理水平。
3. 促进社区工作的科学化、规范化、制度化。
4. 为社区居民提供优质、便捷的服务。
三、管理原则1. 完整性原则：确保社区档案的全面、真实、准确地反映社区历史、现状和发展。
2. 系统性原则：按照档案分类、编目、保管、利用等环节，建立健全档案管理体系。
3. 安全性原则：采取有效措施，确保档案实体和信息安全。
4. 可靠性原则：确保档案信息的准确性、可靠性和权威性。
5. 保密性原则：对涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的档案，严格保密。
四、管理职责1. 社区档案管理员负责社区档案的收集、整理、保管、利用等工作。
2. 社区党组织、居委会和相关部门负责人对社区档案管理工作负领导责任。
3. 社区居民对社区档案享有知情权和利用权。
五、档案收集1. 收集范围：社区档案包括社区党组织、居委会、物业公司、居民委员会、业主委员会等单位的文件、资料、照片、声像等。
2. 收集方式：通过归档、移交、捐赠、购买、复制等方式收集档案。
3. 收集要求：确保档案的完整性、准确性、系统性和安全性。
六、档案整理1. 分类：按照档案内容、形式、时间、来源等要素进行分类。
2. 编目：编制档案目录，包括档号、题名、责任者、日期、页数、保管期限等。
3. 档案盒制作：按照档案类别、保管期限等要求制作档案盒。
4. 档案整理要求：确保档案的整齐、清洁、美观、耐用。
七、档案保管1. 保管条件：保持档案库房通风、干燥、防潮、防尘、防虫、防鼠、防盗、防火。
2. 保管期限：按照国家档案局《档案保管期限表》确定档案保管期限。
3. 保管要求：定期检查档案保管情况，确保档案安全。
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居民健康档案的记录
❖ 以个人健康问题为中心的记录 ❖ 以预防为导向的周期性检查内容的记录
1.以个人健康问题为导向的记录
问题 指需要诊断或处理的任何事情、任 何患者感受到会干扰其生活质量的事 情。
❖ 基础资料 ❖ 问题目录 ❖ 问题描述 ❖ 问题流程表
（1）基础资料
❖ 人口学资料 年龄、性别、职业、婚姻、种 族等
❖ 健康行为资料 吸烟、酗酒、运动、饮食习 惯、就医行为、滥用药物、性行为等
❖ 临床资料 主诉、过去史、个人史、家庭史、 医疗史等
个人健康档案
（2）问题目录
问题分类 ❖ 主要问题：慢性或尚未解决的问题。 ❖ 暂时性问题：急性、一过性或短期问
题
主要问题目录
暂时性问题目录
（3）问题描述
❖ 是以问题为导向记录的核心部分 ❖ 是对患者每一次就诊情况的记录 ❖ 病历记录方式采用SOAP的形式
资料收集
资料收集的要求 1．完整性 2．及时性 3．准确性 4．科学性 5．经济性
资料收集的方法与途径
1．日常工作记录 居民健康档案、基线调查
2. 专项调查 疾病的专项调查 个案调查 卫生服务需求调查
性别构成
人口年龄构成
年龄组
96—100岁
86—90岁
71—80岁
61—65岁
41—50岁
❖ SOAP的书写范例
SOAP书写范例
SOAP书写范例
（4）问题流程表
❖ 是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访 的动态观察记录，多用于主要问题。
❖ 可根据患者的健康问题要求，制成表格的形 式来记录（病情流程/随访记录表）
问题流程表
以问题为中心 的记录的特点
❖ 资料简明 ❖ 条理清楚 ❖ 重点突出 ❖ 统计和交流方便 ❖ 适用于团队合作的
住院时间等
社区健康档案资料的来源和收集
资料来源
内部资料
外部资料
内部资料来源
1．职能部门 （1）社区卫生服务中心办公室 （2）医务管理部门 （3）人事管理部门 （4）财务管理部门 2．业务科室 3．管理者
外部资料来源
1．户籍管理部门 2．卫生主管部门 3．卫生防病部门 4．相关部门 5．社区居民 6．媒体
2、家庭健康档案 主要包括：
家庭基本资料；家系图； 家庭卫生保健；家庭主要问题目录； 家庭生活周期等。
3、社区健康档案 主要包括：
社区基本资料；社区卫生资源； 卫生服务情况；居民健康状况等。
居民健康档案定义
❖ 是记录社区居民健康资料的系统文件或资 料库
❖ 服务对象是辖区内常住居民 ❖ 是全科医生提供连续性、综合性、协调性
SOAP的内容
S （subjective data）：患者的主观资料 O （objective data） ：客观资料 A （assessment）：对问题的评估 P （plan）：对问题的处理计划
问题描述：
❖ 患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10 年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛 ，双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm ，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/ 分，四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍， 双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发 现。
21—30岁
7—14岁
0—3岁
1500
1000
500
女 男
0 人数 500
1000
1500
文化构成
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 文盲
小学
初中
医疗保健服务
以疾病为中心 的记录的特点
❖ 病历繁杂 ❖ 资料分散 ❖ 无一定格式和规范 ❖ 交流困难
2.以预防为导向的记录
（1）周期性健康检查记录 是运用格式化的健康检查表，针对个体的
不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设 计的健康检查项目。 用于早期发现、早期诊断、早期治疗
周期性健康检查表
姓名____ 年龄___ 性别___
服务的基本工具
建立居民健康档案的目的
❖ 掌握居民的基本情况和健康现状 ❖ 开展全科医疗服务 ❖ 为解决社区居民主要健康问题提供依据 ❖ 为全科医学教学和科研提供信息资料 ❖ 为评价社区卫生服务质量和技术水平提供
依据 ❖ 为司法工作提供依据
居民健康档案的建立
方式一 辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务
时，由首诊医生负责为其建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录。同时为服务对象填写并 发放《居民健康档案信息卡》。
方式二
通过入户服务（调查）、疾病筛查、健 康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构 责任医护人员分期、分批在居民家中或工 作现场为辖区内重点人群建立居民健康档 案，并根据其主要健康问题和卫生服务需 要填写相应记录并发放《居民健康档案信 息卡》。
记录日期
注:□表示1年4次 ○表示1年1次
（2）重点人群管理记录
0－3岁儿童保健 孕产妇保健 老年人保健 慢性病患者管理
❖ 0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项 档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访 视时随即建立；
❖ 孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇 女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即 建立。
社区档案的建立与管理
邵武市通泰街道社区卫生服务中心 黄如平
全科医疗健康档案的基本内容
❖ 居民健康档案 ❖ 家庭健康档案 ❖ 社区健康档案
1、居民健康档案
以个人健康问题为中心的记录
以预防为导向的周期性检查内容的记录
具体包括： * 个人基本信息 * 医疗卫生服务记录 * 周期性健康体检 * 重点人群管理记录
2.社区人口统计情况
❖ 人口数量年龄及性别构成 ❖ 社区0-14岁以及65岁以上负担人口构成 ❖ 文化构成 ❖ 民族构成 ❖ 婚姻状况 ❖ 职业分布 ❖ 家庭类型比列
3.社区卫生服务状况
❖ 社区机构情况 ❖ 社区卫生机构服务情况
一定时期内患者就诊原因 常见健康问题种类、构成、门诊量等 家床数、家访原因、家庭问题分类及处理 住院情况统计：住院率、患病种类及构成、
❖ 链接
家庭健康档案
• 家庭的基本资料
❖ 家系图 ❖ 家庭评估资料---家庭结构、家庭生活周期
、家庭功能、家庭内外资源等 ❖ 家庭主要问题目录 ❖ 问题描述：问题发生、发展、变化、处理
及转归等过程。 ❖ 家庭成员的个人健康资料
社区健康档案
1.社区基本资料
❖ 自然环境状况 ❖ 经济状况 ❖ 社区组织状况 ❖ 社区资源状况