医保医师管理暂行办法

合集下载

医保医师管理暂行办法(摘录)

郑州市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法（摘录）第四章考核与管理第十三条市社保局建立医保医师动态管理机制，对医保医师服务行为进行考核，考核实行积分制。

第十四条医保医师每年度初始积分为12分，根据本年度考核查实的违规情形扣分，扣分分值记录在考核年度，不跨年度累积。

市社保局将扣分情况以书面形式通知定点医疗机构，由定点医疗机构告知违规医保医师。

在考核年度内扣分达6分及以上的，除进行培训考核外，给予以下处理：扣分累计6至8分者，暂停医保处方权3个月；扣分累计9至11分者，暂停医保处方权6个月；扣分累计12分者，取消医保医师资格。

暂停期限可跨年度执行。

违反《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，造成医保基金流失并受到法律制裁的，取消医保医师资格。

第十五条出现下列情形之一的，扣除当年全部积分。

（一）串通他人办理虚假住院、冒名住院、编造医疗文书或采取其他手段骗取医疗保险基金；（二）为参保人员提供虚假证明材料，虚开医药费用票据，骗取医疗保险基金；（三）严重侵害参保人员权益，被举报查实；（四）存在其他严重违规行为。

第十六条出现下列情形之一的，每例扣2分。

（一）隐匿、销毁或恶意涂改医疗文书等资料；（二）推诿或拒收参保人员；（三）未严格核实，将不属于医疗保险基金支付范围的情况（如应由工伤保险基金、生育保险基金、公共卫生负担或第三人负担的医疗费用等）纳入支付范围。

第十七条出现下列情形之一的，每例扣1分。

（一）门（急）诊、出入院病历记录等不真实、不完整、不规范；（二）允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院；（三）未认真核实参保人员身份，导致冒名住院；（四）超标准用药；（五）医疗收费存在套项目收费、分解收费、超标准收费；（六）违反诊疗常规或用药规范治疗；（七）应用“乙类目录”药品、支付部分费用或不予支付费用的诊疗项目和服务设施时未履行告知义务，导致参保人员投诉；（八）医院处方点评结果评定为不合格次数在5次以上；（九）不配合市社保局日常考核工作，搪塞、拖延提供病历等资料。

眉山市医保医师管理暂行办法

眉山市医保医师管理暂行办法第一章总则第一条为进一步规范医保服务行为，建立医师诚信体系，保障参保人员合法权益，根据《社会保险法》、《执业医师法》等法律法规和国务院《关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》（国发〔2016〕33号）、国务院办公厅《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市所有定点医疗机构内医保医师及医保服务行为的管理。

本办法所称医保医师是指具有执业医师或执业助理医师资格、在定点医疗机构注册执业，并在国家医保局官网上传备案信息的医师。

本办法所称的医保服务行为是指定点医疗机构及医保医师为基本医疗保险、生育保险参保人员、离休干部等提供医疗服务时所发生的诊疗、护理、用药、收费管理和费用结算等行为。

第三条医保医师诚信管理遵循依法依规、客观公正、部门联动和规范有序原则。

第四条各级医疗保障行政部门负责医保医师诚信管理工作，负责搭建医保医师诚信管理数据平台。

各级卫健行政部门负责对本行政区域内医保医师执业注册及医疗行为的管理工作，及时通报医保医师执业资格管理及定期考核相关信息。

各级发改部门负责将本行政区域内医保领域失信行为纳入全国信用信息共享平台（四川眉山）管理，指导相关行业主管部门定期向全国信用信息共享平台（四川眉山）动态录入医保领域失信信息，推动社会信用体系建设。

各级人社部门负责将本行政区域内医保领域失信被执行人的失信情况作为其评先评优、晋职晋级的参考，并在公务员或事业单位工作人员招录（聘）时予以限制。

各级医保经办机构受同级医疗保障行政部门委托对医保医师进行协议管理，负责医保服务行为的监督检查、负责医保医师信息登记和诚信考核、记录以及结果应用。

定点医疗机构负责在国家医保局官网医保业务编码标准动态维护模块中，对本机构医保医师诚信数据管理进行维护；负责协助管理部门开展本单位医保医师诚信管理工作。

定点医疗机构医保医师管理办法

定点医疗机构医保医师管理办法一、背景我国医疗保障制度不断完善。

为了更有效地控制医疗费用，并提高医疗服务质量，将医疗资源更加合理地分配，顺应当前医疗保障发展的趋势，国家颁布了《定点医疗机构医保医师管理办法》。

该办法从医保医师的资格条件、评价标准、服务内容、管理责任等方面进行规定，为医保医师的工作提供了明确的指引。

二、医保医师的资格条件医保医师一般是指在定点医疗机构中为医保患者提供医疗服务的医师。

根据《定点医疗机构医保医师管理办法》，医保医师应具备以下资格条件：1.具备相关的医学专业学士学位或者以上学历；2.取得中华人民共和国执业医师证书；3.参加医保定点单位的培训并合格；4.具备良好的医德医风和服务意识；5.没有严重的违法记录。

三、医保医师的评价标准为了提高医保服务质量和效益，定点医疗机构应对医保医师进行定期的绩效考核和评价。

医保医师的评价标准一般应包括以下内容：1.医疗技术水平；2.服务态度和沟通能力；3.医学伦理和职业道德；4.工作责任心和效率；5.与医疗机构管理协调能力。

四、医保医师的服务内容医保医师的服务内容应以患者的健康需求为中心，充分发挥医疗技术的优势，协助医保患者合理使用医疗资源，提高医疗服务质量。

医保服务内容应包括：1.为医保患者提供符合专业标准的规范化医疗服务；2.根据患者病情及时制定医疗方案和诊疗计划；3.提供咨询和辅导服务，帮助患者了解医疗知识和诊疗过程；4.协助医保患者全面掌握病情信息，合理运用医保政策；5.提高医保服务效率，缩短医保患者的诊疗周期。

五、管理责任医保医师的管理责任是保障医疗服务质量和有效控制医疗费用的前提，其管理责任应包括以下内容：1.定期参加医疗机构和医保部门组织的医保业务培训和考核；2.严格按照定点医疗机构的管理规章制度，开展医保服务；3.遵守医德医风和职业道德规范，保证医疗服务质量；4.配合医疗机构开展工作，保证医疗服务体系的顺畅运行；5.在规定范围内合理使用医疗资源，降低医疗费用开支。

定点医疗机构医保医师管理办法-制度办法

定点医疗机构医保医师管理办法_制度办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。

（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

医院医保医师管理办法

医院医保医师管理办法医院医保医师管理办法是为规范医院内医师在医保工作中的行为，保障医保工作的顺利进行而制定的管理规定。

医保工作是医院运行中至关重要的一环，医师在其中扮演着重要角色。

因此，为了提高医保工作的效率和质量，医院需要建立相应的医师管理办法。

一、医师报销费用管理1. 医师报销费用应当符合医保政策规定，如不符合规定则不予报销。

2. 严禁医师篡改报销凭证或虚报费用，一经查实将受到严厉处罚。

3. 医师应当如实填写报销资料，并保留相关凭证备查。

4. 医院应当加强对医师报销费用的监督检查，确保医疗费用的合理性和真实性。

二、医师诊疗行为管理1. 医师在诊疗过程中应当遵守医疗伦理和规范操作流程，不得违规开药或进行不必要的检查检验。

2. 医师在确诊后应当根据医保政策规定合理开具病历和处方，并如实记录患者诊疗信息。

3. 医院应当建立医师诊疗行为评价机制，定期对医师的诊疗行为进行评估，并及时进行纠正和指导。

三、医师医保知识培训1. 医院应当定期组织医师参加医保政策培训，提高医师对医保工作的理解和应用能力。

2. 医师应当积极参加培训，主动学习最新的医保政策和规定，保持医保知识的更新。

3. 医院应当建立医师医保知识的考核机制，对医师掌握的医保知识进行评估，并对不合格者进行必要的培训和补充知识。

四、医师责任追究1. 医师在医保工作中有违规行为或者疏忽大意导致医保损失的，将依据规定给予相应的处罚。

2. 医师应当对自己在医保工作中的行为负责，保证工作的准确性和及时性。

3. 医院应当建立医师责任追究制度，对医师的行为进行监督和检查，确保医保工作的顺利进行。

综上所述，医院医保医师管理办法的制定对于规范医师在医保工作中的行为，提高医保工作的有效性和质量具有重要意义。

只有建立科学合理的管理制度，医院才能更好地开展医保工作，保障患者的权益，提升医疗服务水平。

希望医院能够认真执行医保医师管理办法，不断完善管理制度，为医保工作的顺利开展提供有力保障。

医保服务医师的管理制度

一、总则第一条为了规范医保服务医师的管理，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗保险法》及相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于所有从事医保服务工作的医师。

第三条医保服务医师的管理应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开；2. 依法行政，依法执业；3. 诚实守信，服务至上；4. 廉洁自律，勤政为民。

二、医师资质要求第四条医保服务医师应具备以下资质：1. 具有中华人民共和国国籍；2. 具有医师执业资格，持有医师执业证书；3. 具有良好的职业道德和业务水平；4. 具有较强的沟通能力和团队协作精神；5. 通过医保服务医师岗位培训，取得合格证书。

第五条医师申请从事医保服务工作，应当向医保管理部门提交以下材料：1. 身份证明；2. 医师执业证书；3. 医疗机构出具的职业道德证明；4. 医疗机构出具的执业能力证明；5. 医保服务医师岗位培训合格证书。

三、医师岗位职责第六条医保服务医师的岗位职责包括：1. 严格遵守国家法律法规和医保政策，确保医保服务的合法性、合规性；2. 负责参保人员的医保待遇审核、报销审核等工作；3. 对参保人员的医保待遇进行解释和指导；4. 参与医保政策宣传和培训工作；5. 参与医保服务质量的监督检查和考核工作；6. 配合医保管理部门开展其他相关工作。

第七条医师在履行岗位职责时，应当做到：1. 严谨认真，确保医保服务的准确性、及时性；2. 主动服务，热情接待参保人员；3. 保守患者隐私，保护患者合法权益；4. 坚持原则，秉公办事；5. 积极参与医保服务创新，提高医保服务质量。

四、医师考核与奖惩第八条医保服务医师的考核分为平时考核和年度考核。

第九条平时考核内容包括：1. 医德医风；2. 业务水平；3. 工作态度；4. 考勤情况。

第十条年度考核内容包括：1. 医德医风；2. 业务水平；3. 工作态度；4. 考勤情况；5. 医保服务绩效。

第十一条医保服务医师考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法各市、县（市、区）人力社保局、卫生局，嘉兴市社会保障事务局：根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发〔2013〕80号）关于“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”的总体要求，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会2014年2月21日浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点协议管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。

第三条县级以上人力社保行政部门和卫生行政部门按各自管理对象主管本行政区域内的医保医师工作。

省级医疗保险经办机构负责全省医保医师的综合管理工作。

其他各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的管理工作。

定点医疗机构受医疗保险经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。

第二章签订协议第四条医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》，有良好的职业道德和声誉。

第五条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。

定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构，申请取得医疗保险服务编码。

新录用的医师，应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后取得服务编码。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

沈阳市医疗保险定点医疗机构
医保医师管理暂行办法
第一章总则
第一条为进一步完善定点医疗机构管理，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，切实维护参保人员医疗保险权益，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标，根据国家、省、市医保政策及协议有关规定，并结合我市实际情况，制定本暂行办法。

第二章医保医师资格
第二条取得卫生行政部门执业医师资格或执业助理医师资格，并按时参加继续教育学习取得相应学分，且由定点医疗机构聘任。

第三条应自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，并由本人提出申请，接受医疗保险管理部门的监督管理。

第四条近两年在为参保人员提供医疗服务时，没有严重违反医保相关政策规定的行为。

第三章医保医师从业资格范围
第五条医保医师可在本统筹区内各医疗保险定点医疗机构中为参保人员提供相关医疗服务。

第六条未取得或被取消定点医疗机构医保医师资格的人员，定点医疗机构不得安排其有关医疗保险服务工作岗位。

第四章注册管理
第七条各定点医疗机构将符合认定条件的人员相关信息报盘至市医疗保险管理中心注册备案。

第八条各定点医疗机构医保医师发生人员变动(包括新增、转出、退休、被吊销医师执业证书等)或执业地点、执业范围发生变更须在变动情况发生当月及时报市医疗保险管理中心更改信息。

第五章监督考核
第九条定点医疗机构应对医保医师定期进行医保相关政策培训。

第十条对医保医师发生违规情况，市医疗保险管理中心负责调查核实，定点医疗机构积极配合。

违规情况经调查核实后，书面通知定点医疗机构及本人，视具体情况决定暂停执业或取消其医保医师资格。

第六章违规处理
第十一条市医疗保险管理中心对医保医师服务情况进行检查监督，对医保医师实行记分管理，基础分数为10分。

（一）医保医师有下列行为之一的，由市医疗保险管理中心给予每例扣1分：
1.未因病施治，不合理检查、不合理治疗，加重参保人员个人负担的；
2.未按规定执行告知签字制度的；
3.对医保政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人员有
效投诉的；
4.未按《辽宁省病历书写基本规范》书写门诊、住院病历，病历记录不及时、不规范或无法辨认的；
5.对意外伤害就诊的参保人员，未记载受伤原因和经过的。

（二）医保医师有下列行为之一的，由市医疗保险管理中心给予每例扣5分：
１.未按规定审核参保人员身份，导致冒名门诊就医的；
２.为参保人员提供不真实的检查（化验）报告单等医疗文书造成医保基金损失的；
3.将名章转借给被暂停或取消资格的医保医师开具医保处方的；
4.拒绝收治本医疗机构收治范围内医保患者造成不良后果的；
5.不配合市医疗保险管理中心相关检查的。

（三）医保医师有下列行为之一的，由市医疗保险管理中心给予每例扣10分：
1.未核实参保人员身份，导致冒名住院或门诊规定病种体检的；
2.采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；
3.故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付病种按医保收入院的；
4.其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金损失的行为。

（四）医保医师实行记分淘汰制。

一个自然年度内，累计扣分满5分的，暂停医保医师资格半年；一个自然年度内，累计扣分满10分的，暂停医保医师资格一年。

医保医师被暂停资格期间应进行离岗培训，学习医保相关政策，并进行考试、考核，合格后方可恢复医保医师资格。

两次达到暂停医保医师资格的，将取消其医保医师资格，一年之内不得重新申请资格。

第十二条本办法自2011 年 1 月 1 日起施行。

医保医师管理暂行办法

最新整理定点医疗机构医保医师管理办法.docx