ACC关于诊治室上性心律失常的指南(上)
2006室性心律失常的治疗和心脏性猝死的预防-ACC／AH加SC指南解读
美 国 心脏 病 学 院 （ Ｃ ） 美 国心 脏 学 会 （ Ｈ ＡＣ、 Ａ Ａ）
停 ；Ｃ 其 中“ Ｓ Ｄ。 血液 动力学 不稳 定 ” 在广 泛使用 但 虽 尚没有 严格 定义 ． 其含 义是 ： 心律 失常伴 有 低血压 和
和 欧洲心 脏病学 会 （ Ｓ 联合 欧 洲心 律学 会（ＨＲ ） Ｅ Ｃ） Ｅ Ａ
１ 根 据 电生 理分 类 有 非持 续 性 室 性 心 动 过速 ． ２ （ Ｔ 包括 单型 和多 型性 Ｖ 、 Ｖ ） Ｔ 持续 性 Ｖ Ｔ包括单 型 和
多 型 Ｖ 、 支 折 返 性 Ｖ 双 向性 Ｖ 、 端 扭 转 性 Ｔ束 Ｔ、 Ｔ尖 Ｖ （ ｄ ） 室扑 、 ＴＴｐ 、 室颤 （ Ｆ 。 Ｖ ）
死 （ ） 和心 功能受 损 的患者 。 ＭＩ史
理 、心 肌病 和心力 衰竭 以及遗 传等 情况 下室 性心 律 失 常 的治疗推荐 。还有对 心脏 结构 正常 与特 殊人群
如 孕妇 、老人 和儿 童等 的治疗 推荐 。指南 还 明确指
出， 临床 医 师在具 体室 性 心律 失常 和 Ｓ Ｄ 患者 的风 Ｃ
脏病学 会组 织都 认可 的学 术性 文件 。 指南 于 ２ ０ 该 ０６
年 ９月正 式 发表 在 Ｊｕｎ ｌ ｆｈ ｍｅｉ ｎＣ ｌ ｇ ｆ ｏ ｒａ ｏ ｅ ｔ Ａ ｒ ａ ｏｌ ｅｏ ｃ ｅ
Ｃ ｒｉ ｏｙ Ｃｒｕａ ｏ ａｄｏ ｇ 、 ｉ ｌｔ ｎ和 Ｅ ｒｐ ａ ｅ ｒＪｕｎ ｌ ｌ ｃ ｉ ｕｏ ｅｎＨ ａｔｏ ｒａ。
天 性心 脏病 、 心脏结 构正 常 、 肌病 （ 心 扩张 型心肌 病 、
肥厚 型 心肌病 、 心律失 常性右 室心 肌病 ） 。 致 等
应该 注意 。室性 心律 失常 的临床 表现 与器质 性 心脏 病 的类型 和严 重程度 之 间有 很 多 的重 叠 ．如 血 液 动力 学稳 定 的 、耐 受 良好 的 Ｖ Ｔ可 见 于有 心肌 梗
(完整版)心律失常的诊断治疗指南
心律失常1病因2临床表现3检查4诊断5治疗6预防一、病因：心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），心肌病（扩张型心肌病；肥厚型心肌病；限制型心肌病），心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏手术，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。
二、临床表现：心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现，较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征（Adams-Stokes 综合征：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。
阿-斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。
该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥），甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异，主要有以下几种表现：1.冠状动脉供血不足的表现各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。
2.脑动脉供血不足的表现不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。
脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语，瘫痪，抽搐，昏迷等一过性或永久性的脑损害。
室上性快速心律失常治疗指南
室上性快速心律失常治疗指南中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏病学分会;《中华心血管病杂志》编辑委员会中国心脏起搏与心电生理;蒋文平【期刊名称】《中华心血管病杂志》【年(卷),期】2005(033)001【摘要】经中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会及其相关杂志共同合作，组织国内有关专家，编写室上性快速心律失常治疗指南，目的是为了使我国对此类心律失常的诊断和处理有合理而正确的共识。
编写组参考美国心脏病学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)于2003年发表的室上性心律失常治疗指南，并将国外发表的循证医学资料与我国成功的经验加以综合。
【总页数】14页(P2-15)【作者】中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏病学分会;《中华心血管病杂志》编辑委员会中国心脏起搏与心电生理;蒋文平【作者单位】苏州大学附属第一医院心内科，215006;中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会中华心血管病杂志编辑委员会中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.ACC/AHA/ESC的《室上性心律失常治疗指南》 [J], 沈洪;郭继鸿2.室上性心动过速伴室上性快速性心律失常7例 [J], 刘泽生3.室上性快速心律失常治疗指南 [J], 中华医学会心血管病学分会;中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会;《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑委员会;中华心血管病杂志编辑委员会;蒋文平;吴宁4.司洛尔与胺碘酮治疗重症患者快速性室上性心律失常的临床研究 [J], 胡健; 李运明5.抗心律失常药物普罗帕酮与胺碘酮治疗室上性快速心律失常的临床疗效 [J], 周延飞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
ESC 2023心律失常指南(全文)
ESC 2023心律失常指南(全文)引言本指南旨在为临床医生提供2023年欧洲心脏病学会关于心律失常的最新指南。
本指南基于最新的研究成果和临床实践经验，旨在帮助医生准确诊断和治疗心律失常。
心律失常的定义心律失常是指心脏节律异常的情况，包括心率过快、过慢或不规则等。
本指南将重点讨论常见的心律失常类型，包括房颤、室颤、室速等。
房颤房颤是一种常见的心律失常，特点是心脏上房颤动而造成心率不规则。
本指南将重点介绍房颤的诊断标准、治疗方案和预防措施等。
室颤室颤是一种严重的心律失常，特点是心室电流紊乱导致心脏停跳。
本指南将介绍室颤的紧急处理措施和预防措施。
室速室速是一种心室心率快于正常的心律失常。
本指南将介绍室速的诊断标准、治疗方案和预后评估等。
心律失常的诊断本指南将详细介绍心律失常的诊断方法，包括临床症状、体格检查、心电图、心脏超声等。
同时，还将介绍一些特殊检查方法，如心律失常监测、电生理检查等。
心律失常的治疗本指南将提供心律失常的治疗指导，包括药物治疗、心脏起搏器植入、射频消融等。
根据不同的心律失常类型和患者病情，医生可以选择适当的治疗方案。
心律失常的预防本指南将介绍心律失常的预防措施，包括生活方式干预、药物预防和手术预防等。
预防心律失常的重要性将被强调，并提供一些实用的预防建议。
结论本指南将为临床医生提供全面而实用的心律失常指南，帮助医生更好地处理心律失常的诊断和治疗。
该指南将根据最新的研究成果不断更新，以促进心律失常领域的发展和进步。
> 注意：本指南仅供参考，具体诊疗方案应根据患者具体病情和医生的专业意见进行判断和选择。
《室上性心动过速基层诊疗指南(2019年)》
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》室上性心动过速（supraventricular tachycardia）简称室上速, 广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速, 包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrial fibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》为基层管理室上性心动过速患者提供了全面指导。
关于室上性心动过速的治疗, 指南主要涉及以下内容。
急诊处理1.刺激迷走神经:患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法, Valsava动作［深吸气后屏气、再用力作呼气动作, 使胸内压增高30~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 维持10~30 s］、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。
有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位, 单侧按摩5~10 s, 切忌双侧同时按摩）。
刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。
2.药物治疗:•根据我国药源情况, 建议首选维拉帕米或普罗帕酮。
•维拉帕米: 首剂5 mg静脉注射, 10 min后可再次静脉注射5 mg。
也可用地尔硫, 0.25~0.35 mg/kg。
合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。
普罗帕酮: 70 mg 稀释后静脉注射（5 min）, 10~20 min后无效可重复1次。
腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物, 6~12 mg快速静脉注射, 起效迅速。
常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等, 因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s）, 不良反应常为一过性。
洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射, 2 h后无效可再给0.2~0.4 mg。
本药终止室上性心动过速起效较慢, 为伴有心功能不全者首选, 不能排除预激综合征者禁用。
上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。
室上性心动过速诊疗指南
患者教育与心理支持
01
02
03
疾病知识普及
对患者进行室上性心动过 速相关知识的普及教育， 提高患者对疾病的认知和 理解。
心理疏导
关注患者的心理健康，对 于焦虑、抑郁等心理问题 ，及时进行心理疏导和干 预。
家庭与社会支持
鼓励患者家属和社会积极 参与患者的康复过程，提 供必要的支持和帮助，减 轻患者的心理负担。
深化基因研究
随着基因组学和精准医学的不断发展，未来有望通过深入 研究室上性心动过速相关基因，为患者提供更加个性化的 诊疗方案。
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临床表现与分型
临床表现：室上性心动过速的临床表现 多样，包括心悸、胸闷、气短、头晕等 。部分患者可能出现黑蒙、晕厥等症状
。
分型：根据心电图表现，室上性心动过 速可分为多种类型，如房性心动过速、 房室结折返性心动过速、房室折返性心 动过速等。不同类型的心动过速可能具
有不同的治疗策略和预后。
以上是关于室上性心动过速的疾病概述 ，涵盖了定义与流行病学、病因与发病 机制以及临床表现与分型等方面的内容 。这些信息有助于医生更准确地诊断和
临床试验与研究动态
抗凝治疗研究
针对室上性心动过速患者的抗凝治疗策略正在不断探讨中。一些临床试验正在评估不同抗凝药物在预防血栓形成 方面的疗效和安全性。
基因研究
随着基因研究的深入，科学家们正在寻找与室上性心动过速相关的特定基因变异。未来，基因检测可能成为室上 性心动过速的预测和个性化治疗的新手段。
未来研究方向与挑战
治疗室上性心动过速。
02
诊断方法
心电图检查
特征表现
室上性心动过速的心电图特征包括心 率大于100次/分，P波形态异常，PR 间期缩短等。
心律失常诊疗指南
心律失常诊疗指南第一节窦性心律失常窦性心动过速【临床表现】1．无症状或有心悸2．健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动3．发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4．药物、肾上腺素、阿托品等【辅助检查】1．心电图2．病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等【诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过 100 次/分鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100－150 次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于 150 次/分【治疗】1．针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭2．必要时选用β受体阻滞剂窦性心动过缓【临床表现】1．无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥1．健康的年轻人、运动员、睡眠状态2．心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等3．其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等4．药物：拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等【辅助检查】1．心电图2．动态心电图3．对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查【诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。
【治疗】1．无症状的窦性心动过缓无需治疗2．必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率3．严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器窦性停搏【临床表现】1．黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡2．窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等3．急性心肌梗死4．脑血管病变5．迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏6．药物：洋地黄类、乙酰胆碱等【辅助检查】1．心电图2．动态心电图3．食道心电生理检查和/或心内电生理检查【诊断与鉴别诊断】正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长P－P间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期1.5倍，后者可与Ⅱ度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。
室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHAACCHRS指南解读
室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHA/ACC/HRS指南解读心脏骤停（SCA）是心脏性猝死（SCD）的常见原因，是主要的公共健康问题，其发生率占全部心血管病死亡的50％[1,2]。
心律失常性猝死是SCD的最直接原因，其中约80％为快速室性心律失常（VA），20％为心脏骤停及各类房室传导阻滞等缓慢性心律失常。
埋藏式心脏转复除颤器（ICD）作为预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，主要包括ICD一级预防和二级预防。
一级预防主要针对SCD的高危患者防治恶性心律失常及SCD的发生；二级预防是针对发生过致命性心律失常或猝死者防治其再发恶性心律失常事件。
ICD二级预防循证医学证据包括AVID 研究、CIDS研究、CASH研究，研究结果均显示对于心脏骤停幸存者及血流动力学不稳定的室速或室颤患者，ICD比抗心律失常药物更有效。
在AVID试验[10]中，与抗心律失常药物治疗相比，幸存的SCD或伴有血流动力学不稳定VT的患者，ICD改善了总体生存率（主要是胺碘酮），在其为期2年的研究中发现死亡率相对降低27％，绝对风险降低7％。
基于ICD的良好获益，目前在VA的管理和SCD的预防上持续助力，为此指南首次专门开辟一个章节从成本效益角度考虑治疗(尤其是ICD治疗)的价值。
例如，经静脉ICD推荐用于心脏性猝死的一级预防。
当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常（VA）的风险很高而非心律失常(心源性或非心源性)死亡风险低时，患者更能够从ICD中获益。
下面将从与特定疾病状态相关及其他相关情况的VA和SCD风险的持续管理方面逐一阐述。
缺血性心肌病(IHD)新指南在缺血性心肌病二级预防的内容上涵盖了2008/2012年ICD 指南二级预防的内容，同时明确了对于患者预期寿命大于1年的要求。
对如下三种情况均给予了I类推荐：1、缺血性心肌病患者，因非可逆性原因引起的室颤（VF）或室速（VT）所致的心脏骤停，以及非可逆性原因的伴有[3－6]或不伴[7]有血流动力学不稳定的室速，预期寿命1年以上应推荐植入ICD。
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ACC/AHA/ESC关于诊治室上性心律失常的指南(上)方丕华 编译阜外心血管病医院心律失常诊治中心(100037) 室上性心律失常是一组常见的心律失常,最常用的治疗方法是药物和导管消融。
过去10年,已证明导管消融相当有效,而且常常是根治性的。
为了提高和优化对室上性心律失常的处理,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AH A)和欧洲心脏病学会(ESC)联合组成了一个专家委员会,于2003年制定了一个以便更好地处理室上性心律失常的指南。
该指南有62页,除心房颤动(AF)以外,对所有室上性心律失常的流行病学、发病机制、诊断标准和治疗方法进行了系统的论述。
目的是要给临床医生提供一个诊治室上性心律失常的实用的权威性指南。
因篇幅所限,现将该指南摘要提供给读者参考。
1 流行病学在MES A研究中,阵发性室上性心动过速(PS VT)在人群中的患病率是2.25/1000人,而发病率是35/ 100000人/年。
年龄对PS VT有一定的影响,PS VT发作的平均年龄是57岁(从婴幼儿到90岁以上)。
房室结折返性心动过速(AVNRT)发作的年龄大于房室折返性心动过速(AVRT)(32±18岁VS23±14岁)。
性别在PS VT中亦起一定的作用,女性发生PS VT的相对危险性是男性的2倍(RR=2.0,95%CI=1.0～4.2)。
有关心房扑动(AF L)的流行病学研究中,大约60%的AF L患者第一次发作都有某种特定的诱发因素(如外科手术、肺炎或急性心肌梗死等)。
其余患者AF L的发生与慢性疾病有关(如心力衰竭、高血压病和慢性肺部疾病),只有1.7%的患者没有器质性心脏病或诱发因素(孤立性AF L)。
AF L的总发病率是0.088%,其中58%的患者也有AF。
AF L的发病率随年龄增大而明显增高,从年龄50岁的5/100000增加到80岁的587/100000。
AF L患者男性是女性的2.5倍,而且诊断AF L的患者是PS VT的2倍。
2 室上性心律失常的一般机制所有快速心律失常都是由一种或一种以上的机制所致,包括冲动形成和冲动传导障碍。
前者指自律性异常,后者则指折返。
触发活动是与复极异常有关的一种心动过速的机制,在复极过程中,后除极达到足够的幅度就会达到心肌细胞的“阈值”,从而触发早期动作电位的产生。
最常见的心律失常机制是折返。
形成折返需要两个条件:一是单向阻滞,二是慢传导。
折返是AVRT、AVNRT和AF L的产生机制。
3 室上性心律失常的临床表现、一般检查和处理3.1 未证实的心律失常3.1.1 临床病史和体格检查 与心律失常有关的症状包括心悸、乏力、头晕、胸闷、呼吸困难、近似晕厥或晕厥。
与心律失常有关的症状可以提供诊断心律失常的主要线索。
医生应注意患者的心悸是否规则。
不规则的心悸可能是早搏、AF或多源性房性心动过速所致;突发突止的规则而阵发性心悸常常是AVRT或AVNRT。
相反,窦性心动过速发作和终止则是缓起缓止。
晕厥可见于大约15%的患者,通常发生于快速PS VT刚发作时或心动过速突然终止后的长间歇。
晕厥亦可见于AF时通过房室旁路的快速传导,或伴有器质性疾病,如主动脉瓣狭窄,肥厚型心肌病或脑血管病。
当室上性心动过速持续数周到数月,并伴有快速心室反应时,会导致心动过速性心肌病。
心动过速时进行常规体检并不能做出明确的诊断,如果有不规则的大炮A波和(或)S1的强度呈不规则变化,则强烈提示规则的心动过速是室性心动过速。
3.1.2 诊断性检查 如果患者有阵发性规则的心悸,灶对甾体激素的反应很差[5],因此一般认为,只要手术切除彻底,术后辅助药物治疗的作用不大。
2.4 预防。
①严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率。
②剖宫产术中注意保护切口,缝合腹壁前反复冲洗切口,以防内膜细胞种植。
2.5 随诊 子宫内膜异位症有容易复发的特点,因此随诊很重要。
若术后出现术前症状,应考虑复发的可能,及时进行处理。
3 参考文献1 陈韵仙,节译.剖宫产疤痕子宫内膜异位症,国外医学妇产科分册, 1990,17(2),972 G ordon CW,krishna BS,Ceasarean scar endometriosis.obstet G ynecol surv, 1989,44:893 cheng D L,Helfer DS,Endometriosis of the perineum repost of tw o cases anda review of literature.Eur J obstet G ynecol Reprod Biol,1991,42:814 向阳,等.腹壁切口子宫内膜异位症15例报告.中华妇产科杂志, 1991,26(5):3035 王友芳,等.甾体激素治疗子宫内膜异位症病理观察及临床疗效的探讨.中华妇产科杂志,1983,18:71(2003-12-11 收稿)同时患者的静态12导联心电图上有预激波,则足以诊断AVRT。
如果患者心电图上有预激波,而又有不规则的阵发性心悸的病史,则强烈提示患者是AF发作。
这样的患者可能出现猝死,需要立即行电生理检查。
因为预激综合征(WPW)有可能发生致命的心律失常,所有患者都应做进一步检查。
对于持续性PS VT患者,应做超声心动图检查来排除器质性心脏病;对于频发(如每周数次)而短暂的心动过速,可做24小时动态心电图检查;对于不太频发的心律失常,可携带式心律失常记录器(wearable loop recorder)要比24小时动态心电图更有用。
对于发作很少(少于每月2次)但血流动力学不稳定的症状严重的患者,植入性心律失常记录器(im plantable loop recorder)有助于明显诊断。
如果临床表现和其他方法不能明确心律失常的诊断,则经食管心房记录和起搏有助于诊断。
3.1.3 治疗 患者的治疗取决于症状的性质。
早搏患者应消除所有促发因素,如过多的咖啡因、酒精、吸入尼古丁和各种消遣性药物(recreational drug)的摄入或甲状腺功能亢进等。
良性早搏常常是休息时明显,而运动时减少。
如果心律失常的临床表现是阵发性的,但12导联心电图不能明确其机制时,在做有创性电生理检查和(或)导管消融前没有必要再做其他的诊断性检查。
应教会患者做迷走神经刺激方法,如果能排除明显的心动过缓(<50次/分),可以根据经验给予β阻滞剂。
由于有致心律失常的危险,没有确诊的心律失常不要用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药治疗。
3.2 已证实的心律失常3.2.1 诊断性检查3.2.1.1 窄QRS波心动过速的鉴别诊断 如果QRS 波窄(<120ms),心动过速几乎都是室上性的。
看不见P波而RR周期规则最常见于AVNRT。
AVNRT时可在V1导联上出现假R波和(或)在下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)上出现假S波。
如果P波出现在ST段,而且R-P> 70ms,最可能是AVRT。
如果RP>PR,最可能的诊断是非典型AVNRT,永久性交界性心动过速(P JRT)或房性心动过速(AT)。
3.2.1.2 宽QRS波心动过速的鉴别诊断 宽QRS波心动过速可以分为三类。
室上性心动过速伴束支阻滞:束支阻滞可出现于任何室上性心律失常,如果顺传型AVRT时出现与旁路所在位置同侧的束支阻滞则心动过速的频率会减慢。
室上性心动过速伴房室旁路传导:AT、AF L、AF、AVNRT或逆传型AVRT时均可出现经房室旁路传导。
宽QRS波伴左束支阻滞图形可见于前传通过其他类型旁路(如房一束,结一束或结一室旁路)的情况。
室性心动过速:下列心电图特征有助于鉴别宽QRS波心动过速的机制。
①房室分离,融合波。
②右束支传导阻滞(RBBB)图形上QRS波宽度>0.14s,左束支传导阻滞(LBBB)图形上QRS波的宽度>0.16s支持室性心动过速的诊断,但QRS波宽度无助于区别室性心动过速和室上性心动过速伴房室旁路传导。
③心动过速QRS波的特征:a.心前导联RS(从R波起始处到S波的最低点)间期>100ms,高度提示室性心动过速的诊断。
b.心前导联QRS形态相似而且全部呈负向的QS波(负向一致性)支持室性心动过速的诊断,但正向一致性不能排除左后旁路逆传的AVRT。
c.室性融合波提示室性心动过速的诊断。
d.QR波提示心肌有瘢痕,出现在心肌梗死后40%的室性心动过速患者存在。
3.2.2 治疗 尽管经过仔细检查,仍不能明确宽QRS 心动过速的诊断时,就应将患者按室性心动过速治疗。
终止血流动力学不稳定的窄或宽QRS波心动过速的最有效而快速的方法是直流电复律。
3.2.2.1 窄QRS波心动过速的急诊处理 对规则的窄QRS波心动过速,应先采取迷走神经刺激方法终止心动过速。
如果无效,则静脉注射抗心律失常药,可选用腺苷(或三磷酸腺苷,ATP)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
腺苷与钙离子拮抗剂和β阻滞剂相比,其优点是作用快速、半衰期短。
因此,除严重哮喘外,腺苷是首选药物。
腺苷潜在的不良反应是诱发AF(1%～15%),AF一般是短暂的,但对室性预激的患者可能构成一定危险。
对于有频发房性早搏或室性早搏(可以促发PS VT的早期复发)的患者,长效药物(如维拉帕米/地尔硫 或美托洛尔)是有效的。
但静脉注射钙离子拮抗剂,并与β阻滞剂合用时应特别小心,因为可能出现低血压和(或)心动过缓。
3.2.2.2 宽QRS波心动过速的急诊处理 血流动力学不稳定的心动过速,应立即行直流电复律。
如果心动过速时血流动力学稳定,而且明确是室上性的,则处理方法和窄QRS波心动过速一样。
如用药物终止稳定的宽QRS波心动过速,建议静脉注射普鲁卡因胺和(或)索他洛尔。
对于左心受损或有心力衰竭体征的患者,可首选胺碘酮。
要终止不规则的宽QRS波心动过速(如预激性AF)建议用直流电复律,如果患者血流动力学稳定,适合用ibutilide、普鲁卡因胺或氟卡尼(氟卡胺)进行药物复律。
4 各种特异性心律失常4.1 不适当窦性心动过速 不适当的窦性心动过速是休息时心率持续性增快或窦性心率与体力、情感、病理或药物的作用程度不相关或不成比例。
不适当窦性心动过速的潜在病理基础可能有多种,但主要机制可能是①窦房结自律性增高。
②自主神经调节异常:交感神经张力过高,而副交感神经张力减退。
不适当的窦性心动过速患者中卫生工作者的比例很高。
大约90%的患者是女性,平均年龄为(38±12)岁。
主要症状是心悸,也可有胸痛、气短、头昏、头晕和近似晕厥(presyncope)等。
诊断标准:①24小时H olter证实白天活动时心率过度增快,出现持续性窦性心动过速(心率>100次/分),但夜晚心率正常。
②心动过速(和症状)是非阵发性的。