晕厥的鉴别诊断及进展
晕厥诊断与鉴别诊断
发生机制与临床表现
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晕厥的诊断
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晕厥诊断与鉴别诊断
晕厥的定义 病理生理机制 常见病因 发生机制与临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗（现场急救）
晕厥常见的病因
一、反射性 血管迷走性 颈动脉窦过敏
二临床表现
二、心血管性晕厥
2.快速型心律失常
室上性心动过速：心率快于160-200次/分可缩短心室的充 盈期而降低心排出量，长时间180-200次/分或更快的心动过速可使 50%的直立位的正常人出现晕厥，患有心脏病的患者心率为135次/分 足以使心排血量减少意识丧失。
心源性晕厥的鉴别诊断与治疗
心源性晕厥的鉴别诊断与治疗心源性晕厥是心排血量突然降低引起脑缺血而诱发的晕厥，患者有猝死风险，预后较差。
及时对患者进行鉴别诊断、风险评估及治疗尤为重要。
晕厥的分类1.神经反射性晕厥（≈60%）✎血管迷走神经性晕厥：情绪异常（如恐惧、疼痛、晕针、晕血）导致的晕厥以及立位性晕厥；✎情景性晕厥：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿、饱餐等所致晕厥；✎颈动脉窦晕厥：颈动脉窦受压所致晕厥，如肿瘤、衣领过紧等。
2.体位性低血压性晕厥（≈15%）✎原发性自主神经功能异常：自主神经系统调节异常、帕金森等；✎继发性自主神经功能异常：尿毒症、淀粉样变性、糖尿病等；✎药物诱导的低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂等；✎低血容量：大汗、出血、呕吐、腹泻等。
3.心源性晕厥（国内≈21%，国外10%-15%）✎原发性心律失常（≈10%）：病窦综合征、传导阻滞、房颤、遗传性心律失常等；✎器质性心肺疾病（≈5%）：心肌梗死、瓣膜病、肥厚型心肌病、气胸、肺栓塞、主动脉夹层等。
心源性晕厥患者较普通患者的心源性猝死（SCD）发生率高6倍，因此所有晕厥患者均应评估心源性晕厥和猝死的可能性。
心源性晕厥的鉴别诊断1.心源性晕厥的5大特点✎与体位无关；无前驱症状，或前驱症状短暂；特征性前驱/发作时表现；持续时间可短可长；遗留其他表现。
2.指南推荐（1）2017 ACC/AHA/HRS/USA指南指出，以下患者是心源性晕厥的可能性较大：✎年龄>60岁；男性；缺血性或结构性心脏病；存在心律失常或心功能异常；前驱症状短暂：心悸或无先兆症状；运动中晕厥；卧位晕厥；晕厥发作次数少（1-2次，除外长QT）；心脏结构异常；家族遗传心律失常或<50岁猝死；先天性心脏病。
（2）2018 ESC/EU指南指出，以下患者是心源性晕厥的可能性较大：✎运动中或卧位晕厥；心悸后短时间内晕厥；年轻猝死家族史；结构性或缺血性心脏病；以下心电图特征提示心律失常性晕厥：➤双支阻滞：RBBB+LAB/LPB，室内传导阻滞：QRS≥0.12ms，莫氏Ⅰ+Ⅰ度AVB，PR间期延长，心动过缓或缓慢性房颤，复杂室性早搏、非持续VT，长QT （合并VVS）或短QT间期，J波：Brugada和早复极波（可合并VVS），右胸导联T波倒置、ε波（ARVC），LVH与HCM。
晕厥诊断与鉴别诊断ppt课件【55页】
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发生机制与临床表现
一、血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）
发作期：意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱， 面色苍白、大汗、瞳孔散大，持续数秒。意识丧失 期可有异常动作，主要是强直或角弓反张。
发作后：可见遗留的紧张、头晕、头痛、苍白、出 汗及便意感。发作后模糊状态伴定向力障碍和易激 惹可非常短（＜30秒）或者缺如。
二、体格检查
倾斜试验：没有心脏病或神经系统疾病而 复发性晕厥的年轻患者首选。
颈动脉窦按摩：没有心脏病或神经系统疾 病而复发性晕厥老年患者首选。但头颈部转 动时发生晕厥的患者，不被推荐。
对于有自主神经功能障碍或神经系统疾病 体征的患者，需明确其具体病因。
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晕厥的诊断
三、辅助检查
1. 心电图、24小时动态心电图、心电监护、 超声心动图：
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发生机制与临床表现
三、脑血管性晕厥
1.基底动脉供血不足：
通常发生于60岁以后，复视、眩晕、吞咽困难、 构音障碍、各种感觉和运动症状、跌倒发作和枕部 头痛等综合征提示弥漫性脑干缺血。典型发作起病 突然，时间短暂（数秒钟至数分钟），但如出现意 识丧失，恢复时间较长（30-60分钟或更长），不 伴脑干缺血的其他症状极少由于基底动脉供血不足 引起。
6.夹层性主动脉瘤： 5%-10%的急性主动脉夹层患者单独表
现为晕厥。15%主动脉夹层为无痛性。
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发生机制与临床表现
二、心血管性晕厥
7.肺动脉高压或肺栓塞
晕厥，常为用力性，可呈现肺动脉高压 症状，有用力后呼吸困难史，血气分析显示 低氧血症，甚至在休息时。
20%的大面积肺栓塞患者以晕厥起病。 常有胸痛及呼吸困难主诉，常伴有低血压、 心动过速、呼吸急促和动脉低氧血症。
《晕厥的病因及鉴别》课件
通常表现为突然的意识丧失、面色苍白、出汗、 四肢发冷等。
分类
可分为情境性晕厥和直立性晕厥。情境性晕厥包 括咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激等引起的晕厥；直 立性晕厥是指在站立或坐立时发生的晕厥。
治疗
对于神经介导性晕厥，治疗主要集中在预防和控 制触发因素，如避免长时间站立、加强锻炼等。
心源性晕厥
01 定义
由于心脏疾病导致心脏排血量 减少或心脏停搏，引起脑部缺 血而致的晕厥。
02
分类
可分为心律失常性晕厥和结构 性心脏疾病引起的晕厥。心律 失常性晕厥是由于快速型或缓 慢型心律失常引起的；结构性 心脏疾病引起的晕厥是由于心 脏结构异常导致的心脏排血量 减少。
03
症状
04
通常表现为胸痛、心悸、呼吸困 难等，严重时可出现意识丧失、 抽搐等症状。
直立性低血压性晕厥通常在老年人中较为常见，需要积极 预防和治疗，以避免摔倒等意外事件的发生。
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THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
肌无力
患者可能出现肌肉无力或僵硬 ，无法保持姿势或进行自主运 动。
出汗
患者可能出现大量出汗，特别 是在额头、手心等部位。
心跳加快或心律不齐
患者可能出现心跳加快或心律 不齐等心脏症状。
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晕厥的病因
神经介导性晕厥
定义
由于自主神经系统的反射性反应，导致短暂的血 管舒缩障碍，引起一过性脑缺血而致的晕厥。
情绪激动等。
护理方法
保持呼吸道通畅
在患者发生晕厥时，应立即让患者平躺 ，并保持呼吸道通畅，以防止窒息。
记录晕厥情况
详细记录患者发生晕厥的情况，包括 时间、地点、症状等，为医生诊断和
晕厥的诊断
晕厥的诊断晕厥是突然发生的、短暂的意识丧状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。
引起此种改变的主要原因有：心脏输出量减少或心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管的普遍性暂时性闭塞。
其临床特点是急性起病，短暂意识丧失。
患者常在晕厥发作前约1min出现前驱症状，表现为全身不适感、视力模糊、耳鸣、恶心、面色苍白、出冷汗、四肢无力，随之很快发生晕厥。
晕厥发作时，随意运动和感觉丧失，有时呼吸暂停，心率减慢，甚至心脏停搏，此时难以触及桡动脉、颈动脉搏动。
神经系统检查，可发现瞳孔散大，光反射与角膜反射消失，腱反射减低或消失，可出现病理反射，常伴有流涎、尿失禁等。
一般持续2-3min，继之全部功能逐渐恢复。
晕厥在临床比较常见，为脑部全面性血流灌流不足所致，有短暂的意识障碍，需要与各种癫癎发作相鉴别。
晕厥在发生前一般先有头昏、胸闷、黑矇等症状，意识和体力的恢复较缓慢，而癫癎发作为突然发生，恢复较快；晕厥引起的抽搐历时极短，通常在15s以下；癫癎大发作的抽搐通常持续约50s。
癫癎发作时，无明显的前驱症状，发作时有意识丧失，可有大小便失禁、肢体抽搐、咬破舌头等。
脑电图及脑CT或MRI有异常发现。
单纯性晕厥发作前，大多有精神刺激、疼痛刺激史或持久站立等诱因。
一般而言，晕厥在直立位置较易发生。
颈动脉窦过敏的晕厥，一般发生于立位或坐位；体位性低血压病人常于卧位突然起立时发生晕厥。
青壮年男性病人夜间睡醒后起床排尿时突然发生晕厥，大多是排尿性晕厥。
服用降压药物如盐酸哌唑嗪、硝普钠后，骤然起立所发生的短时意识丧失多属于体位性低血压所致的晕厥；服用抗心律失常药物，如奎尼丁，可引起严重心律失常，而导致晕厥。
大多数晕厥病人在意识恢复后无不适，或仅有短暂而轻微的后遗症状。
如晕厥过后有明显胸痛，应疑及心肌缺血的可能性；晕厥后出现局灶性神经系统体征者，可能为脑血管意外。
心源性晕厥多有心脏病史，活动中易诱发。
(一)病史、诱发因素、体征及辅助检查对晕厥的鉴别诊断1.病史应详询晕厥在何种情况下发生，发作时的体位，发作的持续时间，发作时的面色、冷汗、恶心、乏力、血压及脉搏情况，有无伴发抽搐，有无跌伤、尿失禁或咬破舌头，晕厥前期与晕厥后期的表现，晕厥与用药的关系，既往有无相似的发作，家族中有无类似的病史等。
晕厥的临床鉴别诊断
晕厥的临床鉴别诊断晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。
晕厥的病因及分类：1.反射性晕厥：多由于血管舒缩障碍导致。
1.1 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：发病机制：由于各种刺激通过迷走神经介导反射，血管床扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。
病例特点：发作常常有明显的诱因（如疼痛，情绪紧张，恐惧，轻微出血，各种穿刺及小手术等）。
起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降，脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。
鉴别要点：询问发病是否有诱因，以及发作前是否有迷走神经张力增高，副交感神经兴奋症状。
1.2直立性低血压性晕厥病例特点：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生的晕厥。
鉴别要点:注意晕厥发作是否与体位改变有关。
1.3颈动脉窦综合征发病机制：由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。
病例特点:刺激颈动脉窦可出现心脏抑制或单纯的血压降低等引起晕厥。
可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。
常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
1.4排尿性晕厥病例特点：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1-2min，自行苏醒，无后遗症。
1.5咳嗽性晕厥病例特点：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。
1.6吞咽性晕厥发病机制：由吞咽动作引起的晕厥。
在吞咽时食团依次通过口腔、咽和食管3个部位。
支配这些部位的神经有舌咽神经及迷走神经。
晕厥的诊断
心脏性晕厥病因（2）
• 血流动力学性:由结构性心肺疾病引起
–心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、 肺动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人 工瓣膜功能障碍 –急性心肌梗死和/或缺血 –肥厚梗阻性心肌病 –心房粘液瘤 –急性主动脉夹层 –肺栓塞和肺动脉高压
神经性晕厥病因（1）
• 神经介导性晕厥(NMSS)
6 + 8 +
Conventional Testing (AECG, Tilt, EPS)
1
+
–
ILR
交叉
AECG, Tilt, EP Study
1Krahn
AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.
Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51.
心内电生理检查(EPS)
• 电生理检查在下列情况下具有诊断意义，无需 进行其他检查 –窦性心动过缓和窦房结恢复时间明显延长 –双束支阻滞伴有以下情况者
• 基础HV间期≥100ms • 心房频率递增刺激时出现二度和三度房室传导 阻滞；如果基础电生理检查不能明确诊断，可 以进一步行普鲁卡因胺或丙吡胺药物试验，出 现高度希氏束-蒲肯野纤维阻滞；诱发出持续性 单行性室性心动过速；诱发出导致低血压和自 发性晕厥的快速性室上性心律失常
直立倾斜试验
血管迷走性晕厥诊断的“金标准”
直立倾斜试验
• 诊断价值
– 无器质性心脏病的患者，倾斜试验诱发出自发性 晕厥时可以做出诊断，无需做进一步检查（I类）
– 有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所 致的神经介导性晕厥之前应首先排除心律失常或 其他心脏性晕厥（ I类）
儿童晕厥诊治进展
儿童晕厥的诊治进展北京大学第一医院儿科杜军保一、小儿晕厥的流行病学及病因学晕厥是儿童和青少年的常见病症，可有许多原因引起。
据一项美国的流行病学调查发现，而且其发病率呈上升趋势。
50年代儿童晕厥发生率为为71.9/100000，到80年代末90年代初则上升为125.8/100000。
女孩比男孩发病率高。
研究发现晕厥的发病率存在2个高峰年龄组，分别为青少年和老年。
其中在青少年发病的高峰年龄为15-19岁之间。
晕厥的病因复杂。
其中神经介导性晕厥是最常见的病因，而血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS）是反射性晕厥中最常见的类型。
北京大学第一医院儿科对154例晕厥患儿统计显示，自主神经介导性晕厥（主要是VVS）为65.6%，心源性晕厥占6.5%，不明原因晕厥占16.2%。
近年在国家十五攻关计划项目的资助下，我们与北京、湖南、上海、武汉四地五家医院协作开展联合攻关调查，发现小儿晕厥最常见的病因为自主神经介导性晕厥（346例），占73.0%；其次为心源性晕厥（14例），占2.9%；精神性晕厥（11例），占2.3%；10例患儿为神经源性晕厥，占2.1%；4例患儿为代谢性晕厥，占0.8%，还有68例患儿为诊断不明患儿，占18.9%。
但是，目前我国尚缺乏更大规模的有关小儿晕厥的流行病学调查资料。
二、小儿晕厥的诊断程序研究尽管在晕厥的基础疾病中大多数是良性的，但是部分患者具有高度的猝死危险性[3]。
晕厥的这些临床特征使大多数的儿科医生对晕厥儿童的诊断感到困难。
在临床中也常造成对患儿进行过度检查和造成医疗资源的浪费［4］。
因此，为了帮助临床医生选择合适的诊断方法，提高诊断效率，人们提出了多种有关晕厥患者的诊断程序和指南，美国心脏病协会、欧洲心脏病协会专业机构也都分别提出了晕厥患者的诊断及处理建议［5,6］，但是，由于晕厥的病因复杂，这些复杂的诊断程序往往难以执行，更为重要的是上述诊断建议的应用对象均为成人患者，因此，我们根据欧洲及美国心脏病协会制定的晕厥指南，联合北京、湖南、上海、武汉等5家知名儿科心脏病专家联合制定了有关儿童晕厥的诊断程序，并进行了多中心的前瞻性应用研究，发现该诊断程序的诊断效率为81.1%，仅有18.9%的患儿在完成诊断程序后得不到明确诊断，且本研究提出的诊断程序可操作性较强，分2步即可完成诊断过程。