【名医专栏】骨盆与髋臼骨折
骨盆与髋臼骨折治疗中相关问题分析
骨盆与髋臼骨折治疗中相关问题分析【摘要】伴随人们生活水平的逐渐提升，民众对医疗技术与治疗效果有了更高的要求，然而骨盆骨折虽然在骨科创伤中有着较低的发病率，但伤残率和死亡率很高，这对病患的生命健康造成严重威胁。
要想骨盆骨折病患预后情况良好，需要加强院前与院内急救措施，并根据骨盆骨折病患的实际情况提供相应的治疗方案。
相较于骨盆骨折的临床治疗来说，髋臼骨折的临床治疗较为困难，对骨科创伤医生的手术技巧有着较高要求。
文章对骨盆骨折和髋臼骨折手术治疗中出现的有关问题展开详细探讨，希望能提高手术成功率，减少伤残率与死亡率，帮助病患获得良好预后，使病患的生活质量得到进一步提高。
【关键词】骨盆骨折；髋臼骨折；手术治疗；诊断与分型；临床经验自进入21世纪以来，髋臼骨折和骨盆骨折的相关治疗已逐渐变成骨科创伤中的热门话题，并成为展现医院骨科医疗实力的重要标志。
随着改革开放的深入实施，我国社会经济得到快速发展，在医学领域中，医疗技术与治疗方案都得到很大改进，髋臼骨折和骨盆骨折在临床治疗方面获得让社会各界瞩目的进步，然而由于医学发展缺少均衡性，基层医院在诊疗髋臼骨折和骨盆骨折病患时，水平依然较低，特别是对骨盆骨折这种具有危害性的急性病症来说，处理疾病的第一时间与地点往往是在基层医院，所以急救措施是否有效显得格外重要。
我国较为落后的急救管理系统，逐渐变成阻碍医学发展的重点问题。
面对以上困难，政府部门除了建立与国情相适应的急剧系统外，同时骨科中的医护人员也要不断总结工作经验、对产生的问题展开积极探讨，以便先进的诊疗技术能够更全面、更快速的普及和推广。
文章对髋臼骨折和骨盆骨折在临床治疗中遇到的有关问题展开细致分析，报道如下。
1骨盆骨折在骨科创伤中，骨盆骨折发生率虽然不明显，但是有着很高的伤残率与死亡率，并且临床效果不明显，这让很多病患及其家属难以接受。
骨盆骨折的临床治疗方式和髋臼骨折之间存在本质区别，其中最主要的区别为骨盆骨折很容易引发严重的内脏损伤和出血性休克。
03 骨盆及髋臼骨折
第三节骨盆及髋曰骨折一、骨盆骨折骨盆骨折虽不如四肢骨折多见，仅占全身骨折的 1.5%左右，但损伤出血多，创伤反应大且后果严重，其中开放性骨盆骨折死亡率为30%〜50%，闭合性为10%〜30%，因此必须髙度重视。
【临床表现】1.多为高能量创伤所致，如高处坠落伤或车祸伤。
2.伤后骨盆处疼痛，不能翻身、站立。
3.常伴有失血性、创伤性休克。
【诊断】1.有明确的外伤史，且多为高能量暴力损伤所致，常合并全身多发损伤。
2.局部肿胀、淤血、疼痛，骨盆挤压及分离试验阳性。
常合并血尿或会阴流血，可见会阴、腹股沟等处皮下瘀斑，可有下肢感觉障碍与运动障碍。
3.X线平片可显示骨盆骨折及其移位情况。
应力X线检查有助于判断骨折稳定程度，CT检查及三维重建可明确骨盆骨折类型并避免遗漏。
伴神经损伤症状时，可行腰骶部MRI检查，以排除脊髓神经根损伤、压迫。
【治疗原则】首先是治疗危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，其次才是处理骨折。
1.并发症治疗（1）出血性休克：一般应输血、快速补液，若快速输血900ml 以上仍不能维持血压，或血压进行性下降者可先结扎髂内动脉，再找出血原因，然后再作进一步处理。
同时采用其他抗休克措施，如休克卧位、穿抗休克裤、保温、吸氧、镇静等，也可经血管造影后，行动脉栓塞等。
（2）膀胱破裂及尿道损伤：膀胱破裂应手术修补，尿道断裂可行尿道会师术，然后定期扩张尿道。
（3）神经损伤可先保守治疗，必要时手术探查。
（4）直肠肛管损伤：彻底清创、修补、引流，行暂时性结肠造瘘，同时合理使用抗生素。
（5）女性合并生殖道、尿道损伤，应及时修补。
2.骨折治疗（1）非手术治疗①骨盆环未完全断裂，如同侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离无明显移位者；或单处骨盆骨折如髂骨翼、一侧耻骨支、坐骨支、骶骨、尾骨骨折或撕脱骨折者。
无并发症，可卧床4周左右后下地行走。
②骨盆环完全断裂者，且有明显移位或骶髂关节脱位，可作骨盆兜悬吊牵引。
（2）手术治疗①耻骨联合分离、骨折移位明显者可复位后手术内固定，骨折牵引复位疗效不理想亦可考虑手术治疗。
骨盆、髋臼骨折
【骨盆入口位片】
患者仰卧，X射线从颅侧投向尾侧，与片 盒成60°倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨 折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位的 程度；骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵 犯椎管；同样可显示坐骨棘撕脱骨折。
【骨盆出口位片】 X线是从尾侧投向颅侧，与片盒成45°角。本片可 显示桶柄型损伤与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向 上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或 髂骨骨折移位情况。 CT检查对骨盆骨折虽不属常规，但它可在多个平 面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移 位情况，因此，凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。 骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损 伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记， 对血流动力学不稳定和多发伤患者，前后位全骨盆X线 片是最基本和最重要的放射学检查，不要在拍摄特殊X 线片上花费时间，更为重要的是尽快复苏。
骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨 盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然 用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收 缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。 低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆 环的稳定，治疗上相对容易。但是，中、 高能量损伤，特别是机动车交通伤多不 仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时 常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或 其他骨骼及内脏伤。
并发症
• 4. 膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特别是 在膀胱充盈时容易发生。可分为腹膜外破裂 与腹膜内破裂两种。 • 前者无腹膜刺激征，患者仍可自行排出少量 血尿，尿外渗至耻骨上前腹壁及膀胱直肠间 隙，致使下腹肿胀、发硬及明显压痛； • 后者因尿液流入腹膜腔而引起腹膜刺激征， 如腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张、下腹压痛、 反跳痛及膀胱空虚等。
骨结节。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂 骨后部及髋臼至股骨， 该承重弓称为骶股弓 。坐位 时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶 坐弓。
骨盆及髋臼骨折——【骨科精品课件】
四、髋臼骨折的分型
Letournel 分型
•五、治疗
• 1、保守治疗（非手术治疗） • 卧床，骨牵引 （1）有手术禁忌 （2）局位前柱骨折或低位的横断骨折 （6）闭合复位可恢复髋臼完整
2、手术治疗 原则：
解剖复位，牢固固定，早期进行关节功能锻炼
A型：稳定型 B型：旋转不稳定，垂直稳定 C型：旋转和垂直均不稳定 C1,C2,C3 3、骶骨骨折 Dennis分型 I型：骨折线位于骶孔之外 II型：骨折线位于骶孔 III型：骨折线位于骶孔之内
•五、治疗
• 1、急救 ABCDE • 2、骨折固定——内固定与外固定架 • 3、合并症的治疗
女，40岁。高处坠落伤。Tile C2 型
?二损伤机制?1前后挤压?2侧方挤压?3垂直剪切?4混合暴力?三临床表现及诊断6注意有无脏器神经丛血管尿道损伤四骨折分型1按照损伤暴力的方向youngburgess分型1前后挤压型apc2侧方挤压lc3垂直剪力损伤vs4混合暴力损伤cm2按照骨盆环的稳定性分类tile分型a型
第七十五章
•骨盆及髋臼骨折
•二、损伤机制
• 1、暴力作用于股骨头和髋臼 • 2、暴力的四个来源 • （1）膝部 • （2）足部 • （3）大粗隆部 • （4）骨盆后方
• 三、临床表现与诊断
• 1、外伤史 • 2、生命体征改变 • 3、髋部疼痛及活动受限 • 4、局部压痛，患肢轴向叩击痛 • 5、X及CT扫描，髋臼骨折改变
•第三节 髋臼骨折
• Fracture of the acetabulum
• 一、解剖
• 1、髋臼由髂骨、坐骨和耻骨融合而成。14岁前由Y 形软骨连接，16～18岁Y形软骨愈合成髋骨，又叫无 名骨。 • 2、髋臼前柱与后柱 • 当髋臼骨折时，内固定必须 • 固定两柱的骨块，才能恢复 • 稳定髋臼的形态和稳定。
骨盆和髋臼骨折-精品医学课件
髂骨翼骨折:
肌多为侧方挤压暴力所致，移位不明显，可为粉 碎性骨折，同样不影响骨盆环。
骶尾骨骨折:
骶骨骨折：Dennis将骶骨分成三个区，I区在骶骨 翼部，II区在骶骨孔处，III区在正中骶管区。II区和 III区骨折分别会引起骶神经与马尾神经损伤。
尾骨骨折：多由跌倒坐地所致，常伴有骶骨末端 骨折，一般移位不明显。
暴力作用于股骨大转子，传至髋臼； 骨盆后方的暴力经骨盆传至髋臼。
髋臼骨折分型
解剖结构分类
①后壁骨折②后柱骨折③前壁骨折④前柱骨折⑤横 断骨折⑥后柱伴后壁骨折⑦横断伴后壁骨折⑧T型骨 折⑨前柱伴后半横行骨折⑩双柱骨折骨折，包括⑥⑦⑧⑨ ⑩
诊断性腹腔穿刺。 相关科室会诊，共同处理，治疗并发症。
治疗—骨折本身处理
骨盆边缘骨折：
①无移位不需处理。 ②髂前上下棘撕脱骨折，屈髋屈膝卧床3-4周；
③坐骨结节撕脱骨折，卧床，大腿伸直外旋位； ④髂骨翼骨折卧床3-4周； ⑤少数移位手术治疗
治疗—骨折本身处理
骶尾骨骨折：
①非手术治疗，卧床。 ②有移位的可手法复位
③陈旧性疼痛者，封闭；
治疗—骨折本身处理
单纯耻骨联合分离：
①较轻者，骨盆兜悬吊固定。 ②分离＞2.5cm者，手术治疗
治疗—骨折本身处理
骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：
①手术内固定治疗，必要时加外固定。 ②剖腹探查、内脏修复后，切开复位内固定
第二节 髋臼骨折
髋臼解剖
受伤方式
屈膝位暴力作用于膝关节，传至髋臼； 暴力经足、膝、股骨头传至髋臼；
骨盆环骨折:
单处骨折少见，多为双处骨折。常见的有： ①双侧耻骨上下支骨折 ②一侧耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离 ③ 耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位 ④耻骨上下支骨折合并髂骨骨折 ⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位 ⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位
外科学-第六十三章 骨盆、髋臼骨折
CT三维重建
外科学（第9版）
（二）并发症
骨盆骨折常伴有严重的合并症，且常较骨折本身更为严重，应引起重视 1.失血性休克与腹膜后血肿 骨盆骨折出血与骶前静脉丛破裂为造成休克的主要原因，失血量可达500~5000ml
2.盆腔内脏器损伤 骨盆骨折常造成膀胱、后尿道与直肠损伤，引起相关症状发生 3.神经损伤 可造成腰骶神经损伤，有时可伤及坐骨神经，腰骶神经损伤可导致括约肌功能障碍 4.脂肪栓塞与静脉栓塞 盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞
谢谢观看
亚型 LC-Ⅰ， LC-Ⅱ， LC-Ⅲ APC-Ⅰ， APC-Ⅱ， APC-Ⅲ
外科学（第9版）
（一）按暴力的方向分类
1.侧方挤压损伤（LC骨折），又称关书样损伤
亚型 LC-Ⅰ
成因
作用力偏后，耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部 压缩骨折
图例
LC-Ⅱ
作用力偏前，耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部 压缩性骨折及髂骨骨折
图例
APC-Ⅱ APC-Ⅲ
耻骨联合分离＞2.5cm 或耻骨支纵形骨折，骶结 节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧 带已断，后方韧带仍保持完整，提示骶髂关节有 轻度分离
前、后方结构完全破裂，耻骨联合分离，骶结节 和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂， 骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上移位
外科学（第9版）
折、前柱伴后半横形骨折和双柱骨折
Letoumel-Judet分型
分型
图例
复杂骨折： （6）后柱伴后壁骨折 （7）横断伴后壁骨折 （8）T形骨折
（9） 前柱伴后半横形骨折 （10） 双柱骨折
外科学（第9版）
三、髋臼骨折治疗
1. 保守治疗 （1）适应证：无移位或移位＜3mm；严重骨质疏松者；局部或其他部位有感染者；有其 他手术禁忌证；闭合复位较稳定的髋臼骨折 （2）方法：主要为卧床和牵引
骨盆与髋臼骨折
CT检查
进一步明确骨折细节，评估移位程度。
骨盆与髋臼血管造影
了解骨折部位血供情况，有助于手术方案 的制定。
03
骨盆与髋臼骨折的治疗
非手术治疗
01 卧床休息
对于轻度骨折，通常需要卧床休息，以减轻疼痛 和肿胀。
02 牵引治疗
对于某些骨折类型，可以通过牵引的方法使骨折 复位，并保持稳定。
03 支具固定
体格检查
检查疼痛部位及范围，判
01 断骨折类型及程度。
检查患肢长度、旋转、外
03 展等，判断有无肢体畸形。
检查患肢感觉、运动及血
02
运情况，判断有无神经血
管损伤。
检查腹部、会阴部等，判
04
断有无合并脏器损伤。
影像学检查
X线检查
初步了解骨折部位、类型及移位情况。
MRI检查
了解周围软组织损伤情况，如肌肉、神经 等。
01
02
03
物理治疗
包括电刺激、超声波等物 理治疗方法，以促进血液 循环和减轻疼痛。
康复训练
包括关节活动度训练、肌 肉力量训练等，以恢复关 节功能和日常生活能力。
心理支持
对于因骨折导致心理困扰 的患者，需要进行心理支 持和辅导。
04
骨盆与髋臼骨折的并发症
出血性休克
总结词
由于骨盆与髋臼骨折可能导致严重的内出血，出血量过大时可能引发休克。
03 危险因素
年龄、性别、骨质疏松、饮酒过量等因素可增加 发生骨盆与髋臼骨折的风险。
02
骨盆与髋臼骨折的诊断
病史采集
患者年龄、性别、职业等基本信息。
了解疼痛部位、性质、程度及伴随症状， 如出血、神经功能障碍等。
详细询问外伤史，如车祸、高处坠落、重 物砸伤等。
骨盆、髋臼骨折课件
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【思考题
θ1.骨盆骨折的Tile分类。
θ2.骨盆骨折临床表现及并发症。
θ3.骨盆骨折的急救处理。
θ4.髋臼骨折的分类、治疗。
Type Ⅱ
Vertica Shear
Combined Mechanism
TypeI Anterolateral Force
Type lI Anterovertical Force
Type II
Type Ⅲ
Type Ⅲ
【 临床表现
病史：高能量损伤；复合伤、休克多见。
体征
1.会阴部瘀斑 2.肢体不等长
慰骨禁置
berculum
puoicum
铺孔
obtratum
外面现 External aspect
窝
数藏上
Fossa
itiaca
Spins iiaca anterior superior.
愿前下 Spina liaca anterior interior
路耻
起
Eminentia ilopubica
、闭 孔 沟
内而观 Internal aspec hip bone
整热 月 Tubwroitas a
修后上 Soins iiact postenior superiar
耳共 面 Facies auicdm
后下林 Soina ilsca posterior
inferior 坐骨大切连 Incsura ischiadica major
【解 剖】a terminalis
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【名医专栏】骨盆与髋臼骨折
创伤王中王-骨盆与髋臼骨折
骨盆骨折发病率：欧美20-35.2/10万。
占骨与关节损伤比例：1-3%。
有并发症的骨盆骨折死亡率：20%左右。
开放重度骨盆骨折死亡率：30%-50%。
我科最近五年内骨盆、髋臼骨折约100例，骨盆骨折死亡率：0%。
骨盆骨折常见并发症
创伤性休克。
脂肪栓塞。
深静脉血栓。
血管损伤：静脉为主，主要动脉少见。
神经损伤：骶丛神经、股神经、坐骨神经、闭孔神经等。
膀胱、尿道损伤：后尿道多。
直肠损伤。
女性阴道损伤。
会阴撕裂伤。
骨盆骨折TILE分型
A型——稳定型 B型——部分稳定型 C型——完全不稳定型
骨盆骨折影像检查
X线：正位、入口、出口、髂骨斜位、闭孔斜位。
CT:三维重建。
MRI。
血管造影。
髋臼的柱
前柱：又称髂骨耻骨柱，从髂骨前方一直到耻骨联合，形成一个向前、向内凹的弓形结构，它的两端由腹股沟韧带连接。
分髂骨部分、髋臼部分、耻骨部分；后柱：也称髂骨坐骨柱，上部为髂骨，下部为坐骨。
髋臼骨折的分型
单一骨折
1、后壁骨折；
2、后柱骨折；
3、前壁骨折；
4、前柱骨折；
5、横行骨折；复合骨折
6、T型骨折；
7、后柱伴后壁骨折；
8、横断伴后壁骨折；
9、前方伴后方半横形骨折；10、双柱骨折；
创伤二科骨盆髋臼骨折病例病例1：易某，女，40岁，
车祸，骨盆骨折。
术前：术后
病例2：丁某、车祸，骨盆骨折。
术前：术后：
病例3：赫某、车祸，骨盆骨折。
术前：术后：
病例4:何某、车祸，骨盆骨折。
术前：术后：
病例5：刘某、车祸，髋臼骨折，STOPPA入路。
术前：术后：
病例6：朱某、车祸，髋臼骨折。
术前：术后：病例7：唐某、车祸挤压伤，骨盆骨折。
术前：术后：病例8：周某、车祸、髋臼骨折。
术前：术后：
总结
1、骨盆髋臼骨折的分型，具有重要的临床意义。
2、部分髋臼骨折，需前后路手术，单侧手术效果不好。
切口的选择至关重要。
3、骨盆骨折以重建结构为主，不强求坚强内固定；但髋臼骨折复位要求高、要求坚强固定。
4、传统手术是微创手术的基础。
5、基层医院骨盆诊治现状：病例少、经验少、治疗不规范，需长期努力。
6、注重学习曲线。
7、器械的重要性。
8、骨盆骨折重点在急救。
9、髋臼骨折重点在复位和固定。
10、髋臼骨折手术后路切口固定前柱，前路切口固定后柱是难点。
11、碳纤维床和高清透视是螺钉固定重要条件。