11.炎症性肌病的诊断与治疗(一)
特发性炎症性肌病解析ppt课件
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（二）皮肤受累 皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累 程度常不平行。典型皮疹包括以上眼睑为中心的眶周水 肿性紫红色斑;四肢肘、膝关节伸侧面和内躁附近、掌指 关节、指间关节伸面紫红色丘疹，逐渐融合成斑片，有 毛细血管扩张、色素减退，上覆细小鳞屑，称Gottron征; 颈前及上胸部“V”字形红色皮疹;肩颈后皮疹(披肩征);部 分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱 屑，如同技术工人的手，称“技工手”。此外，甲根皱 袭可见不规则增厚，毛细血管扩张性红斑，其上常见癖 点。本病皮疹通常无痰痒及疼痛，缓解期皮疹可完全消 失或遗留皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或 皮下钙化，皮疹多为暂时性，但可反复发作。此型约占 14 2011-10-24 IIM的35%。
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包涵体肌炎多见于中老年人，起病隐 袭，进展缓慢，四肢远、近端肌肉均可累 及，多为无痛性，可表现为局限性、远端、 非对称性肌无力，通常健反射减弱或消失， 可有心血管受累，以高血压为最常见。加 %患者出现吞咽困难，随着肌无力的加重， 常伴有肌萎缩，肌电图呈神经或神经肌肉 混合改变。特征性病理变化是肌细胞质和 (或)核内嗜碱性包涵体和镶边空泡纤维， 2011-10-24 电镜下显示肌纤维内有管状细丝或淀粉样
重症患者应卧床休息，但应早期进行 被动运动和功能训练，随着肌炎好转，应 逐渐增加运动量，以促进肌力恢复。有心 脏、肺受累者预后较差，应给以相应的治 疗。
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临床表现
多发性肌炎和皮肌炎的主要临床表现是对 称性四肢近端肌无力。常隐袭起病，病情 于数周、数月甚至数年发展至高峰。全身 症状可有发热、关节肿痛、乏力、厌食和 体重减轻。 （一）骨骼肌受累 近端肢体肌无力为其主要临床表现，有些 患者伴有自发性肌痛与肌肉压痛，骨盆带 肌受累时出现靛周及大腿无力，难以蹲下 9 或起立，肩脚带肌群受累时双臂难以上举， 2011-10-24
特发性炎性肌病
炎性肌病的特异性自身抗体
自身抗体 临床特征 治疗反应
抗合成酶 （Jo-1)
多肌炎/皮肌炎伴
起病相对急，间质性肺病 发热，关节炎，雷诺现象，技工手
中等
抗-SRP
多肌炎伴
差
（抗信号识别颗粒抗体） 起病非常急，多在秋、冬
肌无力重，心悸
抗-Mi2
皮肌炎伴
好
V形征，披巾征，角质过度增生
肌电图检查
肌电图典型的三联征：
感染因素 柯萨奇病毒 B1, HIV, 人t细胞淋巴瘤病毒, 乙 肝病毒，流感病毒,埃可病毒，腺病毒
特发性炎性肌病的发病机制
体液免疫异常 细胞免疫异常
特发性炎性肌病的体液免疫异常
补体：DM的肌肉损伤主要继发于小血管损害，与补体 的膜攻击复合物在血管壁沉积有关
免疫球蛋白：PM/DM患者的外周血中均有明显的多克 隆免疫球蛋白增多
25%患儿没有典型JDM皮疹，但几乎均存在提示诊 断的非典型皮疹。
多发性肌炎即无皮疹的炎性肌病，很少见于儿童。 三个最重要的诊断依据是肌酶升高（98%）、肌
电图异常（96%）和肌肉活检所示的组织病理学 改变（79%）。
预后
JDM的长期生存率可达90%，功能恢复的程度也大 大提高。
在起病的最初2年内死亡风险最大。 影响预后的主要因素有：对治疗的初始反应、有
特发性炎性肌病
湘雅医院风湿免疫科 王彦平
定义
炎性肌病是指以近端肌无力和骨骼肌非化脓 性炎症为特征的一组异质性疾病。包括特发 性炎性肌病（(idiopathic inflammatory myopathies，IIM）和其他形式的炎性肌病。
特发性炎性肌病的分类
(Idiopathic Inflammatory Myopathy, IIM)
肌炎抗体谱
肌炎抗体谱特发性炎性肌病（IIM）是一组以近端对称性肌无力和多器官（如皮肤、关节、肺、胃肠道和心脏）受累为特征的异质性疾病，统称为肌炎。
IIM被分为不同的临床亚型，包括皮肌炎（DM）、多发性肌炎（PM）、包涵体肌炎（IBM）和免疫介导的坏死性肌病（IMNM）等，机制尚不明确，但肌炎自身抗体在疾病的发展和诊断中发挥一定的作用。
肌炎自身抗体可被分为肌炎特异性自身抗体(MSA)或肌炎相关性自身抗(MAA)。
这些抗体在炎性肌病发挥了不可替代的作用。
MSA通常仅在IIM中出现，而MAA可在IIM以及其他自身免疫性疾病中出现。
一、肌炎特异性自身抗体(MSA)已发现16余种MSA，绝大部分抗体阳性IIM患者中仅存在1种MSA，不同的MSA很少在同一患者中同时存在。
几乎每种MSA都与IIM不同的临床表型相关，对IIM的诊疗具有重要价值。
检测的阳性率仅为20%-40%(取决于特定疾病)，肌炎组合检查阴性结果不能排除肌炎的诊断。
检测目的主要是确定患者最符合的特定肌炎表型，而不是诊断肌炎。
1.抗合成酶抗体–此抗体家族针对氨酰tRNA合成酶。
包括：抗Jo-1抗体：针对组氨酰tRNA合成酶。
抗Jo-1抗体是最常见的抗合成酶抗体和最常见的肌炎特异性自身抗体，见于约20%的IIM患者。
这些抗体与间质性肺疾病、雷诺现象、关节炎和技工手具有强关联。
其他抗合成酶抗体包括抗OJ、EJ、PL-7、PL-12、KS、Zo和Ha抗原的抗体。
抗合成酶综合征患者存在的抗体通常只针对一种独特合成酶。
2.抗SRP抗体(信号识别颗粒由RNA和蛋白质组成的复合体，在调节蛋白质跨内质网的转运中发挥作用。
SRP参与新合成的蛋白质向内质网的转运。
在约5%的IIM患者中发现了抗SRP抗体。
这些患者的肌肉活检显示坏死性肌病伴轻微炎症，肌肉外表现少见。
这些患者往往有严重疾病，表现为显著肌无力且肌酸激酶水平非常高。
即使采取适当的免疫抑制治疗，疾病活动性往往也难以完全控制。
特发性炎性肌病的临床研究进展
㊃综述㊃通信作者:宋学琴,E m a i l :s x q5679@126.c o m 特发性炎性肌病的临床研究进展孙 瑜,宋学琴(河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:特发性炎性肌病(i d i o p a t h i c i n f l a mm a t o r y m y o pa t h i e s ,I I M )是一类罕见的临床异质性疾病,可累及多个器官或系统㊂I I M 最初被认为仅包括皮肌炎(d e r m a t o m y o s i t i s ,D M )和多肌炎(p o l y m y o s i t i s ,P M ),后来随着检验㊁检查技术的发展及对发病机制的深入研究,I I M 的分类越来越多㊂本文就I I M 的分类㊁临床特点及治疗进行综述,旨在为I I M 的诊断㊁分类及治疗提供理论依据㊂关键词:肌疾病;皮肌炎;多发性肌炎中图分类号:R 685 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)01-0081-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.01.016 特发性炎性肌病(i d i o p a t h i ci n f l a mm a t o r ym y o p a t h i e s ,I I M )是一类罕见的临床异质性疾病,累及包括骨骼肌㊁皮肤㊁肺㊁关节等在内的多个器官或系统㊂I I M 最初被认为仅包括皮肌炎(d e r m a t o m y o s i t i s ,D M )和多肌炎(p o l y m yo s i t i s ,P M ),后来随着检验㊁检查技术的发展及对发病机制的深入研究,I I M 的分类越来越多㊂2004年欧洲神经肌肉疾病中心提出了I I M 可分为:D M ㊁P M ㊁散发性包涵体肌炎(s p o r a d i ci n c l u s i o n b o d y m yo s i t i s ,s I B M )㊁非特异性肌炎(n o n -s p e c i f i cm y o s i t i s ,N S M )和免疫介导性坏死性肌病(i mm u n e -m e d i a t e d n e c r o t i z i n g m y o p a t h y ,I MNM )[1]㊂2018年S e l v a -O 'c a l l a gh a n 等[2]提出了I I M 新的分类:D M ㊁P M ㊁s I B M ㊁I MNM 和重叠性肌炎(o v e r l a p m yo s i t i s ,OM ),其中OM 包括抗合成酶综合征(a n t i s y n t h e t a s e s y n d r o m e ,A S S )㊂本文就I I M 的分类㊁临床特点及治疗的相关研究进行综述,旨在为I I M 的诊断㊁分类及治疗提供理论依据㊂1 I I M 的分类及临床特点1.1 D M D M 可发生于任何年龄,发病高峰为4~14岁及40~60岁[3],女性较男性多发㊂在美国D M 的发病率为1/10万~6/10万[4],而尚无关于我国其发病率的研究报道㊂D M 的特征性表现为皮肤表现:H e l i o t r o pe 征(眶周水肿性紫红斑)㊁G o t t r o n 丘疹(手部关节伸侧扁平紫红色丘疹)或G o t t r o n 征(肘部㊁膝部等处融合成片的紫红色丘疹)㊁向阳性皮疹㊁皮肤异色症㊁H o l s t e r 征(大腿及臀部的对称性紫红色斑片)㊁甲周改变㊁技工手㊁钙沉着等㊂其他皮损表现,如水疱或大疱㊁毛发红糠疹㊁红皮病㊁网状青斑㊁恶性红斑㊁肢端坏死等,均见于D M [5]㊂约80%的D M 患者有急性或亚急性起病的对称性四肢近端肌肉无力,可表现为双上肢抬举费力㊁梳头困难㊁蹲起费力㊁上楼困难等;病情严重者可累及咀嚼肌㊁咽喉肌㊁呼吸肌,出现咀嚼无力㊁声音嘶哑㊁吞咽困难㊁呼吸费力等表现㊂D M 患者的皮肤表现和肌肉表现不一定平行,临床上发现部分D M 患者仅具有典型的皮损表现而无肌肉损害的表现,从而被诊断为临床无肌病性皮肌炎(c l i n i c a l l ya m y o pa t h i c d e r m a t o m yo s i t i s ,C A D M )[6],约占D M 患者的20%[7]㊂除上述表现外,D M 可累及多个系统[8],导致间质性肺疾病(i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e ,I L D )㊁心肌炎㊁胃肠道病变等疾病㊂D M 患者的肌酸激酶(c r e a t i n ek i n a s e ,C K )升高,肌电图表现为肌源性损害(异常自发电位,运动单位动作电位时限缩短㊁波幅下降及多相波百分比增多,募集运动单位电位为病理干扰相)[9],肌肉磁共振成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,MR I )可见肌肉水肿呈斑片状和特征性的筋膜水肿[10]㊂组织病理学检查包括皮肤活检及肌肉活检,D M 患者皮肤活检可见表皮角化过度㊁萎缩,基底细胞液化,真皮水肿,色素失禁以及由C D 4+T 淋巴细胞在血管周围的浸润等[11]㊂束周萎缩是D M 患者肌肉病理中具有特异性的标志,但在其他炎性肌病如A S S 中有类似的表现[12]㊂U r u h a 等[13]研究发现,黏病毒抗性蛋白A (m yx o v i r u s r e s i s t a n c e p r o t e i nA ,M x A )在D M 的病理诊断中具有更高的敏感度(71%)及特异度(98%),并且,在有典型皮疹表现而无束周萎缩表现的D M 患者的病理样本中有44%显示出M x A 阳性㊂S u ár e z -C a l v e t 等[12]研究发现,维甲酸诱导基因㊃18㊃‘临床荟萃“ 2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2022,V o l 37,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.I(r e t i n o i ca c i di n d u c i b l e g e n eI,R I G-I)高表达对D M的诊断具有更高敏感度㊂将M x A及R I G-I纳入肌肉病理的常规染色,可增加诊断的敏感度和特异度㊂研究报道,约70%的D M患者可检测出肌炎特异性抗体(m y o s i t i s-s p e c i f i c a u t o a n t i b o d i e s, M S A s)[14]㊂抗M i-2抗体阳性患者可出现典型的皮肤表现和近端肌肉无力,治疗效果好,预后良好,并且I L D㊁恶性肿瘤的发病率没有明显升高[15]㊂抗转录中介因子1-γ(t r a n s c r i p t i o n i n t e r m e d i a r y f a c t o r1-γ,T I F1-γ)抗体与恶性肿瘤有显著的相关性,抗体阳性患者恶性肿瘤的发生风险明显高于阴性患者[16]㊂抗黑色素瘤分化相关基因蛋白5(m e l a n o m a d i f f e r e n t i a t i o n-a s s o c i a t e d p r o t e i n5,M D A5)抗体阳性患者的皮肤表现重于肌肉表现,可出现特征性的皮肤溃疡和(或)掌部丘疹㊁脂膜炎[17-18]㊂抗M D A5阳性的D M患者I L D的发生风险增加,甚至出现快速进展性间质性肺病(r a p i d l y-p r o g r e s s i v e i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e,R P-I L D)[18-19]㊂抗核基质蛋白-2 (n u c l e a rm a t r i x p r o t e i n2,N X P-2)抗体阳性患者除近端肢体无力外,更易出现远端肌肉无力㊁吞咽困难㊁皮下水肿及钙质沉积等表现[20]㊂和抗T I F1-γ抗体相似,抗N X P-2抗体阳性的D M患者恶性肿瘤的发生风险也增加,建议对此类患者进行全面的癌症筛查,并在随访过程中持续进行㊂抗小泛素样修饰物激活酶(s m a l l u b i q u i t i n-l i k e m o d i f i e r a c t i v a t i n g e n z y m e,S A E)抗体在D M患者中阳性率较低(1%~ 8%),且此类患者具有典型的皮肤表现㊁较轻的肌肉表现,以吞咽困难为较常见的症状[21-23]㊂B e t t e r i d g e 等[23]研究表明,抗S A E抗体与H L A-D R B1*04㊁D Q A1*03㊁D Q B1*03单倍型相关㊂1.2 P M B o h a n及P e t e r[24-25]于1975年提出P M 的诊断标准,并在一定程度上沿用至今㊂为了确定P M在I I M中所占比例,有研究者进行了一项针对165例I I M患者的回顾性研究,结果显示,根据B o h a n及P e t e r的诊断标准,有76例患者被诊断为确定或可能的P M,然而在随访期间使用更新的组织病理学标准后,却仅有4例被诊断为P M[26]㊂这提示B o h a n及P e t e r的诊断标准存在过度诊断的可能, P M作为一种罕见疾病,未见研究报道其准确发病率㊂P M主要见于成人,以女性多见,急性或亚急性起病,主要临床表现为对称性四肢近端肌肉无力,也可见躯干肌㊁颈屈肌㊁咀嚼肌无力,眼外肌功能保留,晚期可能出现远端肌肉无力,但无感觉丧失㊂P M患者C K升高,急性期升高10倍以上,肌电图呈肌源性损害[27]㊂肌肉M R I表现为近端肌肉弥漫性水肿,可影响大腿肌群的全部或后群肌[28]㊂肌肉病理可见肌纤维大小不一㊁散在坏死及再生,血管周围和肌内膜炎症细胞(如C D8+T细胞)浸润,偶尔可以看到炎症细胞侵袭表达主要组织相容性复合体(m a j o r h i s t o c o m p a t i b i l i t y c o m p l e x,MH C)-I的非坏死肌纤维㊂C D8+T细胞围绕并侵入非坏死肌纤维可作为P M病理诊断标准之一,其严格性致确诊P M的难度增加[26]㊂随着临床㊁病理及各项技术的逐步发展,多数P M可重新诊断为s I B M㊁OM㊁I MNM等[29]㊂因此,随着疾病分类和诊断标准的规范化,P M在I I M 的比例可能会越来越低,其是否可作为一种独立的疾病实体有待考量㊂1.3I MNM I MNM近几十年才逐渐被人们认识到,并于2004年正式成为一个独立的疾病实体[1]㊂目前尚无大规模的流行病学研究,在亚洲主要是日本对该病研究较多[30]㊂I MNM一般为中年发病,女性居多,急性或亚急性起病,临床上主要表现为对称性的近端肢体无力,血清C K升高,可达正常值数十倍,肌电图显示肌源性损害[1],肌肉M R I显示受累肌群水肿,后期萎缩和脂肪替代[31]㊂M S A s可检测到抗信号识别颗粒(s i g n a l-r e c o g n i t i o n p a r t i c l e,S R P)抗体或抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(3-h y d r o x y-3-m e t h y l-g l u t a r y l-C o Ar e d u c t a s e,HMG C R)抗体,肌肉病理可显示肌纤维坏死㊁吞噬㊁再生等,无或少量炎症细胞浸润,2004年病理标准中将MH C-I分子在肌膜上表达,膜攻击复合物C5b-9在肌膜沉积作为排除标准[1],后研究表明,I MNM患者肌肉病理也可有MH C-I和C5b-9的表达[32-33]㊂但是,临床发现部分病人未检测到M S A s但却有类似的病理表现,于是, 2016年欧洲神经肌肉疾病中心进一步提出依据血清中存在的不同抗体类型,将I MNM分为抗S R P抗体阳性的I MNM(抗S R P肌病)㊁抗HMG C R抗体阳性的I MNM(抗HMG C R肌病)和抗体阴性的I MNM[34]㊂I I M患者中,抗S R P抗体阳性检出率为5%~18%[35-36],抗HMG C R抗体检出率约为12%[35],抗体阴性的I MNM目前更多为个案报道,尚无大规模临床研究㊂3种I MNM的大部分临床表现㊁化验检查等类似,但仍存在一些差别㊂W a t a n a b e 等[35]研究发现,抗S R P肌病患者较抗HMG C R肌病患者更易出现颈屈肌无力㊁吞咽困难和呼吸功能不全,两者面肌㊁心肌累及较少,肌外表现如皮疹㊁关节炎㊁发热㊁雷诺现象等发生率均较低㊂目前关于抗体㊃28㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.阴性的I MNM临床报道有限,但其临床表现与抗体阳性的I MNM相似㊂与抗S R P肌病比较,抗HMG C R肌病和抗体阴性的I MNM患者恶性肿瘤的发生风险增加,需行癌症筛查[37]㊂1.4s I B M s I B M的患病率在不同地区有一定的差异,据文献报道,爱尔兰的患病率为11.7/10万[38],澳大利亚西部为3.53/10万[39],挪威为3.3/10万[40],日本为9.83/10万[41]㊂我国的一个单中心研究显示,中国的患病率为0.68%[42],但由于缺乏大规模的流行病学调查,该研究结果不具代表性㊂s I B M与其他类型I I M有明显区别㊂s I B M多于50岁以上发病,男性多于女性,隐匿起病,慢性病程,缓慢进展[39]㊂s I B M患者的肌肉无力可能是不对称的,并常累及股四头肌,表现为蹲起费力㊁走楼梯困难及膝关节伸直无力㊁远端肌肉无力(指深屈肌㊁腕部屈肌等),手臂外展肌群和髋关节屈曲肌群也会受到影响,但无远端肌肉受累严重[43]㊂这种肌肉受累模式可与其他类型I I M鉴别㊂此外,吞咽困难也是该病的常见症状[44]㊂s I B M常与自身免疫性疾病同时存在,如干燥综合征㊁系统性红斑狼疮㊁免疫球蛋白缺陷症和硬皮病等[45]㊂s I B M患者血清C K水平正常或轻至中度升高,肌电图呈肌源性损害,部分表现为神经源性损害或伴周围神经病变[46]㊂肌肉M R I以脂肪浸润和萎缩为主,其中指深屈肌㊁腓肠肌内侧头和股四头肌(股直肌相对保留)可见明显脂肪浸润[28]㊂s I B M的肌肉病理不同于其他类型I I M:①可见炎性细胞浸润,主要由C D8+T细胞构成;②部分肌纤维中可见镶边空泡,这是该病比较特征性的病理表现,目前关于镶边空泡的形成原因尚无定论,可能与蛋白质折叠和自噬有关[47];③细胞色素氧化酶阴性纤维和破碎红纤维的存在提示线粒体损伤;④病理中也可以发现P62和T D P-43染色阳性;⑤电子显微镜下可看到直径为12~18n m的异常管丝状结构[48]㊂关于抗c N1A抗体的检测可提高s I B M诊断特异度,中度反应性抗c N1A抗体诊断的敏感度为70%,特异度为92%,强反应性的敏感度为34%,特异度为98%[49],若组合检测I g M,I g A及I g G三种类型的抗c N1A抗体可将诊断敏感度提升至76%㊂但该抗体非s I B M特有,还可见于系统性红斑狼疮㊁原发性干燥综合征㊁系统性硬化症等疾病[50-51]㊂1.5 OM OM是一种与系统性红斑狼疮㊁系统性硬化症㊁干燥综合征等结缔组织疾病相关的I I M[52],其代表性表现为A S S㊂A S S是由于血清中出现针对氨基酰转移R N A(t r a n s f e r,t R N A)合成酶的自身抗体,不同的氨基酰t R N A合成酶识别特定的氨基酸,并将其转移到对应的t R N A上㊂A S S可于任何年龄发病,其中成人更为常见,男女比例约为1ʒ2[53],临床表现典型的三联征是I L D㊁肌炎及关节炎,但并非所有患者具有典型的三联征㊂一项纳入225例患者的研究发现,起初仅44例患者具有三联征,而随访结束时有113例患者具有三联征[54],提示即使只出现I L D㊁肌炎或关节炎中一项或两项表现,都应该积极考虑该病的可能㊂该病随时间逐渐变化,需长期随访㊂除了上述三联征外,A S S患者可表现为技工手,雷诺现象,发热,类似于D M的皮疹等[55],心肌炎表现少见㊂有研究显示,OM患者平均C K值可超过4000I U/L[56],肌电图呈肌源性损害,肌肉M R I可见肌肉水肿,但无特征性的影像学表现[57],肌肉病理可见束周坏死及类似于D M的束周萎缩[56]㊂目前已发现10种抗合成酶抗体:抗J o-1(组氨酸-t R N A合成酶)抗体,抗P L-12(丙氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗P L-7(苏氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗O J(异亮氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗E J(甘氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗K S(门冬氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗J S (谷氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗S C(赖氨酰-t R N A 合成酶)抗体,抗Y R S(酪氨酰-t R N A合成酶)抗体和抗Z o(苯丙氨酰-t R N A合成酶)抗体,其中以抗J o-1抗体最为常见[58]㊂抗J o-1抗体阳性患者肌肉表现较其他抗体阳性患者常见,且与其他抗体阳性患者比较,其早期诊断率㊁生存率高,预后好[59]㊂抗P L-12和抗P L-7阳性患者中I L D更为常见[60]㊂抗O J 抗体患者常表现有I L D,若存在肌炎,其肌肉无力表现更重[56]㊂其他抗体检测率较低,大规模研究较少㊂2I I M的治疗I I M患病率低,临床表现高度异质性,累及多个系统,患者就诊于多个科室,目前关于I I M的治疗尚无标准化指南,考虑该病对多个系统均有损伤,需要多学科联合治疗㊂2.1糖皮质激素目前糖皮质激素是治疗I I M的一线药物,最常见的是强的松,一般剂量为0.5~1 m g/(k g㊃d),最高剂量是80~100m g/d,维持4~6周后逐渐减至最小有效剂量㊂病情进展迅速患者可选用冲击疗法,一般为甲泼尼龙琥珀酸钠500~1000 m g/d,持续3~5天,后逐渐减量㊂但糖皮质激素长期使用有严重的不良反应,如满月脸㊁水牛背㊁骨质疏松㊁血压升高㊁血糖升高等,这些不良反应使糖皮质激素不能长期作为单药应用㊂研究表明,部分患者在糖皮质激素减量过程中未能痊愈或出现复发[61]㊂㊃38㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.2免疫抑制剂一般选择将糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用,以减少糖皮质激素用量及其不良反应㊂目前一线药物为甲氨蝶呤和硫唑嘌呤㊂由于甲氨蝶呤具有潜在的肺毒性,所以对于存在I L D的患者需要谨慎应用[62]㊂其他药物如霉酚酸酯㊁环孢素和他克莫司等都可被用于I I M的二线治疗㊂霉酚酸酯对难治性的皮肤表现有一定的疗效[63]㊂霉酚酸酯㊁环孢素和他克莫司可改善肺功能,可应用于伴有I L D的患者[64-65]㊂环磷酰胺可作为患有严重或R P-I L D或其他二线药物治疗效果不佳的难治性肌炎患者的三线药物治疗[66]㊂2.3静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白可用于快速进展或难治性肌炎,或对其他治疗反应不佳的患者,建议剂量为每月2g/k g,应用2~5天[67]㊂静脉注射免疫球蛋白较为安全,不良反应较小,但由于其价格较高,难以常规使用㊂2.4其他药物利妥昔单抗作为一种B细胞耗竭剂,是一种靶向结合B细胞C D20抗原的单克隆抗体,在一项随机㊁双盲㊁安慰剂对照实验中,证明其对A S S及抗M i-2抗体阳性的患者有效[68]㊂抗肿瘤坏死因子药物如依那西普和英夫利昔单抗已用于I I M 的治疗,但其疗效尚需要进一步研究㊂有研究显示,在应用依那西普之后,患者症状加重,C K升高,在停用该药并接受甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗后症状好转[69]㊂H e n g s t m a n等[70-71]应用英夫利昔单抗成功治愈患者2例,但后续患者症状出现了恶化㊂还有一些病例报道了应用托珠单抗[72]㊁阿那白滞素[73]和阿仑单抗[74]等治疗I I M,尚需更多的研究㊂2.5s I B M的治疗s I B M不同于其他类型I I M,对上述治疗方案无明显反应㊂研究表明,卵泡抑素基因疗法[75]㊁依那西普[76]可能对症状有一定的改善,但均需要进一步研究㊂2.6对症治疗对于严重吞咽困难的患者,可采用环咽肌切开术㊁咽食管球囊扩张等[77]㊂严重I L D患者可选择肺移植作为最终治疗策略㊂在专业人员指导下有针对地进行康复锻炼对防止肌肉萎缩和关节挛缩可能有一定的作用[78]㊂终末期患者必要时采取辅助装置,如:助行器㊁轮椅等㊂3小结I I M是一类临床高度异质性的罕见疾病,随着对发病机制的不断研究及M S A s的发现,该类疾病的分类方案及治疗策略可能会更为详细和规范,并增加新的治疗靶点㊂由于I I M累及多个系统,需要多学科共同增加对其的认识,并进行联合治疗㊂参考文献:[1] H o o g e n d i j k J E,A m a t oA A,L e c k y B R,e t a l.119t hE NM Ci n t e r n a t i o n a l w o r k s h o p:T r i a l d e s i g n i n a d u l t i d i o p a t h i ci n f l a mm a t o r y m y o p a t h i e s,w i t h t h e e x c e p t i o n o f i n c l u s i o n b o d ym y o s i t i s,10-12O c t o b e r2003,N a a r d e n,t h eN e t h e r l a n d s[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d,2004,14(5):337-345.[2]S e l v a-O'c a l l a g h a nA,P i n a l-F e r n a n d e z I,T r a l l e r o-A r a g uásE,e ta l.C l a s s if i c a t i o na n d m a n ag e m e n to fa d u l ti n f l a mm a t o r ym y o p a t h i e s[J].L a n c e tN e u r o l,2018,17(9):816-828. 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11.炎症性肌病的诊断与治疗(一)
福建医科大学附属第一医院
炎性细胞侵入非坏死肌纤维
炎性（细胞&因子）改变
1、MHC-I抗原：免疫组化最主要用处是定位该抗原，
提高了肌肉活检对炎性肌肉病的诊断价值；
2、侵润的炎性细胞主要为T淋巴细胞和巨噬细胞，其
次是个别B淋巴细胞，主要出现在肌内衣区域以及血
管周围。
福建医科大学附属第一医院
（1）MHC-I抗原表达
福建医科大学附属第一医院
促炎性细胞因子的协同作用
肌肉出现IL-1α，IL-1β、转化生长因子β、巨噬细 胞炎症蛋白1a；
遗传因素在青少年皮肌炎的发病机制中也起重要 作用；
束周肌纤维的MHC-I上调，导致肌纤维内的内质 网应激增加，引起肌纤维破坏.
Gherardi RK. Pathogenic aspects of dermatomyositis, polymyositis and overlap myositis. Presse Med. 2011 Apr;40(4 Pt 2):e209-18.
2、肌电图出现肌源性损害 3、肌酸激酶急剧升高 4、肌红蛋白尿
5、肌炎特异性抗体检查
6、骨骼肌MRI检查
福建医科大学附属第一医院
3、病理改变
肌纤维坏死和再生，开始为空泡变性，糖原丢失， 此后多数酶学反应中不着色，玻璃样改变，而后巨 噬细胞和T细胞侵入。
坏死肌纤维 出现外周嗜 碱性再生套 （蓝色项圈）
福建医科大学附属第一医院
罕见的皮肤改变
获得性鱼鳞病，手掌黏蛋白样丘疹和斑块、手指
掌面皱褶、全身性水肿、萎缩性头皮皮肤病伴非 疤痕性脱发、脂膜炎、网状青斑。
瘙痒：瘙痒有助于鉴别皮肌炎和系统性红斑狼疮 ，后者罕见瘙痒；
特发性炎性肌病相关间质性肺疾病诊断和治疗中国专家共识(2023)要点
特发性炎性肌病相关间质性肺疾病诊断和治疗中国专家共识（2023 ）要点【摘要】特发性炎性肌病（∏M ）是以四肢近端肌肉慢性炎症为特征性表现的一组异质性疾病。
与∏M相关的间质性肺疾病（IIM-ILD ）是IIM患者致残和致死的重要原因之一。
∏M-ILD患者的起病方式、临床表现，发展过程、治疗反应和疾病预后呈异质性。
由于∏M-ILD诊断与病情评估需要多学科共同参与，免疫抑制治疗药物前瞻性研究资料有限，治疗方案的临床选择差异较大，因此亟需制定∏M-ILD诊断和治疗的共识，供临床医师在临床诊治实践中借鉴。
中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会组织国内从事HM-ILD基础与临床研究的呼吸病学、风湿免疫学，放射学等多学科的专家，基于现有文献资料，结合专家经验，共同制定本共识。
本共识主要对HM-ILD流行病学、临床特征、诊断与病情评估、治疗药物和治疗方案等方面做了较为系统阐述。
经专家讨论和投票，共形成18条推荐意见，其中7条是关于IIM-ILD诊断和评估的推荐意见，11条是关于IIM-ILD治疗药物和方案选择的推荐意见，以期规范化诊断和治疗我国HM-ILD患者，推动开展相关的临床和基础研究工作。
特发性炎性肌病（∏M ）,简称肌炎，是一组以四肢近端肌肉受累和慢性炎症为突出表现的异质性疾病。
目前HM分为：皮肌炎（DM X抗合成酶抗体综合征（ASS X包涵体肌炎（IBM X免疫介导坏死性肌炎（IMNM ）和多发性肌炎（PMh其中DM和ASS更为常见，以往研究中的PM包括了现在分类中的ASS和IMNM。
IIM可累及皮肤、肺脏、关节和心脏等多个系统及器官，而间质性肺疾病（ILD）是IIM累及肺脏的最常见临床表现。
特发性炎性肌病相关间质性^疾病（UM-ILD ）是IIM患者致残和致死的重要原因。
近年来随着肌炎抗体谱的使用和对∏M-ILD认识的提高，在ILD的临床实践中观察到HM-ILD患者明显增多，但迄今国内外尚无HM-ILD临床诊断及治疗相关的指南或共识，亟需由IIM-ILD诊疗相关的专家制定HM-ILD的诊治共识，以规范IIM-ILD的诊断和治疗，改善患者预后，提高本领域的临床和科研水平。
皮肌炎的诊断与治疗
皮肌炎是一种原发于皮肤和肌肉的疾病，但可 影响其他器官系统。
紫红色皮疹和Ｇｏｔｔｒｏｎ丘疹是皮肌炎的皮肤特 点，是其特征甚至可能是特异性表现。其他的皮肤 特点包括面颊上的红斑，皮肤异色病（例如毛细血 管扩张致色斑、色素沉着症等）呈光敏性分布，在 伸肌部位表面的紫色斑块，以及甲周和表皮的改变， 也都是本病的特点，但缺乏特异性。
外科管理通常是非必需的，一些患者可能要求 切除钙质沉着的区域。 ５．６会诊
风湿病学家；皮肤病学家；神经病学家；医学 的或外科的肿瘤学专家（针对伴发癌症的患者）；内 科专家或儿科医生（依患者年龄而定）；肺脏学家。 ５．７饮食
平衡饮食非常重要；严重肌肉炎症的患者可增 加蛋白质的摄入来弥补其丢失；吞咽困难的患者应 避免睡前进食。他们可能需要依据雷诺德现象的严 重度而确定特殊的食物单。 ５．８活动
譬国际讲Βιβλιοθήκη 爹；｜：ｉｊ皮肌炎的诊断与治疗
Ｊｅｆｆｒｅｙ Ｐ Ｃａｌｌｅｎ（ＭＤ）美国Ｌｏｕｉｓｖｉｕｅ大学医学院皮肤内科
１ 简介 １．１背景
皮肌炎（ＤＭ）是一种以皮损为特征的特发性炎 性肌病（ＩＩＭ）。１９７５年，Ｂｏｈａｎ和Ｐｅｔｅｒ首先提出了 皮肌炎和多发性肌炎（ＰＭ）的诊断与分型标准。５条 标准中有４条与肌肉病变有关，如：渐进的近端对称 性肌力减弱、肌酶水平升高、肌电图表现异常及肌肉 活组织样本检查异常。第５条标准与皮损相关。
炎性肌病
炎性肌病炎性肌病（inflammatory myopathies）是指各种原因引起的某一群或多组肌群内肌纤维、纤维间质和肌纤维内炎症细胞浸润性疾病。
主要临床特征是受累骨骼肌无力、疼痛，可继发肌肉萎缩。
根据引起骨骼肌炎症的原因不同分为：感染性肌病和特发性炎症性肌病。
感染性肌病是指由病原微生物直接侵犯骨骼肌所致的骨胳肌炎性病变，包括：急性病毒性肌炎、细菌性肌炎、真菌性肌炎和寄生虫性肌炎。
特发性炎症性肌病是不明原因的一组骨骼肌炎症性疾病，包括：多发性肌炎和皮肌炎、包涵体肌炎、肉芽肿性肌炎、嗜酸性肌炎和局灶性肌炎。
包涵体肌炎见下节。
一、急性病毒性肌炎急性病毒性肌炎（acute viral myositis）是指病毒感染后发生的肌炎。
包括急性流感病毒性肌炎和急性柯萨奇病毒性肌炎（一）急性流感病毒性肌炎：【病因和发病机制】急性流感病毒性肌炎致病微生物是流感病毒或副流感病毒。
流感病毒包括3种血清型：A型、B型和C型，C型很少致病。
具体发病机理尚不清楚。
流感病毒A型和B型常在冬春季节造成流感流行，少数病人在感染后数日可能由于病毒直接侵犯肌纤维，或病毒感染后引起病理免疫反应导致肌纤维、纤维间质炎症细胞浸润，甚至肌纤维发生坏死，临床出现肌痛和肌无力。
【病理改变】儿童肌肉活检标本，光镜下可见个别坏死肌纤维同时少量炎症细胞浸润。
免疫荧光检查未见免疫球蛋白或补体沉积。
电镜下未见病毒样颗粒。
成人肌肉活检标本，光镜下见坏死肌纤维和再生肌纤维，有炎症细胞浸润，坏死肌纤维多位于肌束周边部。
电镜下可见流感病毒样颗粒，位于肌膜下界膜包绕的空泡内，颗粒呈圆形或长形，长约200nm。
【临床表现】1. 发病年龄：任何年龄均可发病，儿童发病率远高于成人。
2. 前驱症状：发热、无力、头痛、恶心、呕吐、咽痛、咳嗽或腹痛腹泻。
3. 肌肉受损害症状：前驱症状出现1～7天后，病人出现明显的全身肌肉疼痛和轻度肌肉无力，以双侧腓肠肌和四肢近端肌为主，偶尔可波及颈部肌肉。