口腔科病历举例
口腔住院病历
口腔住院病历
病历编号：XXXXXX
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：患者因左下颌牙龈肿胀疼痛，口臭，口腔异味，口腔不适，口干等症状，前往就诊。
病史：患者有高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
检查：患者左下颌出现牙龈肿胀，明显红肿，压痛明显，牙龈有明显渗出物。
口腔内气味刺鼻，口腔干燥，舌苔较厚。
诊断：1.左下颌急性牙龈炎；2.口腔异味；3.口腔干燥综合征。
处理：口腔护理，口腔漱口，对症治疗，补液，控制血糖，降压等治疗。
观察：观察患者是否有发热、头痛、恶心呕吐、情况加重等症状。
出院指导：
1.定期口腔护理，包括漱口、刷牙等。
2.控制补液，补充水分，保持水分平衡。
3.控制血糖，饮食控制、运动等。
4.避免熬夜、吸烟、喝酒等不健康行为。
5.定期复诊。
以上为患者口腔住院病历，仅供参考。
如有不适请及时就医。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔科病例展示范文
口腔科拔牙病例报告口腔科病例展示一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：XX岁职业：XX联系方式：XXXXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉与现病史患者主诉：近一年来，右侧下颌牙齿出现疼痛，尤以咬合时明显。
近两周疼痛加剧，影响正常饮食。
现病史：患者一年前无明显诱因出现右侧下颌牙齿疼痛，逐渐加重。
近两周疼痛加剧，无法咀嚼食物，自述有时疼痛可放射至右侧颞部。
否认发热、寒战等全身症状。
三、既往史与家族史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认药物过敏史。
家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。
四、临床检查口腔检查：右侧下颌第二磨牙咬合面可见深龋，探诊敏感，叩诊（+），牙龈无红肿，无瘘管形成。
牙周检查未见明显异常。
X线检查：右侧下颌第二磨牙根尖区可见低密度影，提示根尖周炎。
五、诊断与鉴别诊断诊断：右侧下颌第二磨牙慢性根尖周炎鉴别诊断：1.牙髓炎：疼痛性质与根尖周炎相似，但无深龋及根尖区病变。
2.牙周脓肿：牙周组织红肿，有瘘管形成，疼痛与咬合关系不密切。
六、治疗计划1.完善术前检查，排除手术禁忌。
2.对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确使用牙线、漱口水等。
3.局部麻醉下拔除右侧下颌第二磨牙，刮除根尖区病变组织。
4.术后给予抗生素预防感染，定期随访复查。
七、治疗过程记录1.局部麻醉：患者取坐位，常规消毒铺巾，注射适量麻药至右侧下颌区，待麻药生效后开始治疗。
2.拔除患牙：使用牙钳夹持患牙，轻摇松动后拔除。
检查拔牙窝，确认无残根、残片残留。
3.刮除病变组织：使用刮匙刮除根尖区病变组织，直至牙槽窝内骨面平整。
4.缝合伤口：使用丝线缝合拔牙窝，压迫止血。
5.术后处理：告知患者注意事项，给予抗生素预防感染。
八、治疗效果与随访术后患者自觉疼痛明显减轻，咬合功能逐渐恢复。
术后一周复查，伤口愈合良好，无感染迹象。
随访三个月，患者自诉无明显不适，咬合功能正常。
X 线检查示拔牙窝愈合良好，根尖区病变消失。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔科 住院病历
口腔科住院病历病历：口腔科住院病历患者信息：姓名：王先生性别：男年龄：45岁住院号：20211234入院日期：2021年5月15日疾病诊断：牙周炎合并牙髓炎主诉：王先生于近期发现牙龈红肿疼痛，伴有牙齿松动和口臭，口腔不适感明显加重，效果不显著，遂于2021年5月15日入院。
现病史：王先生牙周炎病程长达3年，之前曾轻微出血，但未引起重视。
近期，牙龈明显红肿，牙齿感到松动，出现口臭，出现不适感明显加重。
既往史：患者无特殊疾病史，无慢性疾病史，无口内外伤史，无过敏史。
过敏史：患者无过敏史。
个人史：患者无吸烟史，饮酒史，不吃辛辣食物，保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快。
家族史：患者没有家族中患牙周炎的人。
体格检查：患者神清，体温正常，呼吸、心率正常。
口腔检查显示，牙龈深红色，明显肿胀，有明显牙石堆积，牙结石现象。
有多颗牙齿感到松动。
口腔有明显口臭气味，并伴有口腔内的溃疡。
辅助检查：1.牙周检查：患者牙周深度增加，部分牙齿牙石明显，存在牙周袋。
2. X线检查：患者口腔X线片显示骨质密度减少，有牙周袋，无明显颌骨吸收和骨质破坏。
诊断：王先生口腔科住院诊断为牙周炎合并牙髓炎。
治疗过程：患者进行了全口牙结石清除，并进行了口腔抗菌治疗，口腔冲洗，局部漱口，并根据患者个人情况给予了口腔抗炎药物治疗，并定期进行口腔复查。
后续观察：患者症状稳定，口臭明显减轻，口腔不适感有所改善，牙齿松动减轻。
出院指导：1.保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快，使用牙线清洁牙齿间隙。
2.定期复诊，跟进治疗效果。
3.注意饮食习惯，良好的饮食结构。
4.保持心情舒畅，减少压力。
5.遵守医嘱，按时服药，定期复查。
以上为王先生的住院病历，详细描述了其口腔科疾病的病程、诊断和治疗过程，为患者出院后的康复起到指导和参考作用。
同时，强调患者在日常生活中保持良好的口腔卫生习惯和定期复诊的重要性，以确保治疗效果的长久效果。
口腔科门诊病历模板
口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。
口腔外科病历书写范文
口腔外科病历书写范文
口腔外科病历书写范文
姓名：李明性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年5月20日
主诉：牙齿疼痛、出血
现病史：患者李明于一周前开始感觉右下颌骨牙列疼痛，并伴有间断性出血。
疼痛伴随着进食时的加重，同时患者在刷牙时也发现牙刷上有血迹。
疼痛并未缓解，因此患者前来就诊。
既往史：患者无牙科手术史，无慢性疾病史。
个人史：患者无吸烟和酗酒史，口腔卫生状况良好。
家族史：无特殊。
体格检查：患者神经系统和其他系统检查均无异常。
口腔检查：口腔检查发现患者右下颌骨牙列轻度萎缩，右下颌骨第一、二磨牙牙龈充血，触痛明显。
右下颌骨第二磨牙存在龋坏，有牙体缺
损，牙龈边缘溃烂，并有明显的出血。
其他牙齿无龋齿和明显异常。
辅助检查：口腔X线片显示右下颌骨第二磨牙牙根吸收明显，牙周膜密度增高。
初步诊断：右下颌骨第二磨牙根尖周围炎、龋坏、牙周炎。
治疗方案：建议行右下颌骨第二磨牙拔除手术，术后进行适当的清创术和局部抗生素治疗。
同时指导患者加强口腔卫生，定期洗牙。
注意事项：手术前患者需补充相关检查，如血常规、凝血功能等，确保手术安全。
并告知患者术后可能出现的不适感和并发症，如术后出血、感染等。
复诊：建议患者术后1周来复诊，进行创面评估和伤口护理。
以上病历仅供参考，具体诊断和治疗方案需根据患者实际情况进行医生判断。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历第一篇：经典口腔科门诊病历时间： 2004年5月13日主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查：6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断：急性牙髓炎治疗计划： 6RCT后垫底充填。
治疗：6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT 2006.5.23 主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。
调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
口腔科病历举例入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。
平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。
自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。
出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。
父50岁，身体健康。
母48岁，3年来经常有“胃痛”史。
一兄一妹，身体健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。
发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。
肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。
两眼瞳孔等大，对光反应存在。
外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。
口腔见专科情况。
颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。
腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。
心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部柔软平坦，无压痛。
肝、脾未触及。
外阴及肛门未见异常。
肋脊角无叩击痛。
两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。
膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。
颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。
肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。
口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。
牙无移位及叩击痛。
下唇无麻木感。
口腔粘膜色泽及形态无异常。
龈上结石中等量++。
舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。
舌运动及感觉功能均无障碍。
硬、软腭无异常，悬雍垂居中。
咽部不充血，扁桃体不大。
腮腺及颌下腺导管口分泌正常。
双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。
咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。
胸透阴性，心电图检查正常。
颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。
边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。
根据下颌骨质破坏阴影。
诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。
最后诊断（1991-12-7）初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？下颌体右侧2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙3.缺牙4.足癣，双侧4.足癣，双侧入院病历姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工性别男住址上海市成都北路998号年龄25岁入院日期1991-11-25婚否未病史采取日期1991-11-25籍贯上海市病史记录日期1991-11-25民族汉病情陈述者本人主诉右下颌无痛性肿大8月余。
现病史1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。
此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。
至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊。
查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。
结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。
过去史平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。
9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。
无其他急性传染病史。
无皮肤病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
前年曾接种五联制剂3针。
系统回顾五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。
鼻无阻塞。
无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。
耳无流脓及肿痛史。
幼年曾有口角皲裂史。
12岁时6因患龋病拔除。
自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。
经医院检查发现局部舌乳头充血。
呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。
循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。
血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。
中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。
个人史出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。
平时不甚注意口腔卫生。
时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。
家族史父母健在，父50岁，身体一般健康。
母48岁，平时有“胃痛史”。
有一兄一妹，均健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
体格检查一般状况体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。
发育正常，营养中等。
自动体位。
表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。
皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。
无黄染及皮疹。
毛发浓黑，有光泽，分布正常。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。
头部头颅：大小正常，无畸形。
毛发浓黑，分布均匀，有光泽。
无疮疖、外伤及疤痕。
眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。
结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。
口咽：扁桃体不大，咽部无充血。
口腔情况见颌面外科情况。
颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。
气管居中。
甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。
肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。
双乳对称，未见异常。
肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。
触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
右（cm）肋间左（cm）2.0 Ⅱ2.52.0 Ⅲ4.03.0 Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。
未触及肿块、异常搏动及波动。
肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。
胆囊未触及。
双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，无压痛。
附睾无结节及压痛。
精索不增粗。
阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。
肛门无外痔及肛裂。
脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。
关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。
两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。
股动脉及肱动脉无枪击音。
桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
桡动脉可触及，搏动有力。
神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
口腔颌面外科情况面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。
下唇无麻木感。
口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。
右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。
便无移位及叩击痛。
缺牙，未修复，咬合无异常。
唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。
牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。
口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。
无口臭。
舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。
舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。
硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。
腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。
双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。
检验及其他检查血像：白细胞计数4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.2×1012/L(420万)。
血红蛋白100g/L。
尿常规：阴性。
粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。
X线胸透：阴性。
心电图：窦性心律，正常心电图。
颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。
侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。
意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。
小结患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。
肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。
骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。
下唇无麻木感。
咬合关系正常，张、闭口运动无异常。
心、肺、肝、脾无特殊发现。
最后诊断（1991-12-7）初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙3.缺牙4.足癣，双侧4.足癣，双侧病程记录1991-11-25患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。
肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。
位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°～Ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。