动静脉内瘘血栓形成原因
动静脉内瘘发生血栓的应急预案
动静脉内瘘发生血栓的应急预案1、发生原因：患者高凝、动脉硬化、内瘘肢体受压或感染，透析中发生低血压。
2、临床表现：内瘘部位疼痛，塌陷或硬包块，触摸无震颤，听诊无杂音。
3、应急预案：⑴血栓发生在6h之内者，用尿激酶溶栓。
（护士操作）方法：尿激酶25万u/支，用生理盐水12.5ml稀释（2万u/ml），用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每隔15-20min缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉，同时根据血压情况适当给予低分子右旋糖苷扩容。
（具体剂量及操作方法需遵循医嘱）⑵侵入性血管内溶栓术，即在X线下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂。
（医生操作）⑶用带气囊的导管取栓。
（医生操作）4、预防措施：⑴内瘘需术后6—12周后使用，不可过早穿刺。
首次穿刺需要科室穿刺技术优秀者穿刺，保证一次穿刺成功。
⑵动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法及扣眼穿刺法，避免纽扣式穿刺法，并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。
⑶避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎，透析结束后压迫针孔15—20min，压力适中，以免内瘘堵塞。
⑷透析中，后期防止低血压。
⑸根据患者凝血情况调整肝素用量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。
⑹不能在内瘘侧体输液、采血、测血压或悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生。
⑺经常听内瘘有无杂音，触摸有无震颤，观察有无疼痛、红肿、渗出，发现异常立即应诊。
⑻经常活动有瘘肢体，如握拳运动、握握力球。
⑼皮下有淤血、肿胀时可进行冷热敷，24h内冷敷24h后可热敷可同时擦喜辽妥软膏。
⑽控制好病人透析间期体重，透析间期体重增长不可以超过3%--5%。
⑾穿刺前一定要评估内瘘强弱，如果内瘘震颤减弱及时通知大夫切勿穿刺内瘘。
动静脉内瘘早期血栓的预防及处理措施
动静脉内瘘早期血栓的预防及处理措施目的:探讨早期发现血液透析患者动静脉内瘘血栓的预防及处理措施；方法分析内瘘血栓形成诱因，规范使用、加强监测、结合患者自我保健，及时预防、早期发现血栓形成，适时选择治疗措施；结果5年中发生内瘘血栓17例，经过早期溶栓处理后再通12例，吻合口切口取栓后再通4例，血栓形成时间＞24H 择期行内瘘成型术1例。
结论采取综合护理措施预防内瘘血栓形成，早期发现血栓并积极处理，是内瘘功能得以恢复的关键。
标签：动静脉内瘘；血栓；预防通畅的血管通路，是维持性血液透析患者的生命线，对保证血液透析效果，提高生存质量有重要意义。
自体动静脉内瘘（A VF）是指通过手术方法将动脉、静脉在皮下吻合、建立安全并可长期使用的永久性血管通路，是目前最理想的一种血液透析血管通路，具有创伤小、不限制活动、使用方便且维持时间长等优点。
但血栓形成是导致自体动静脉内瘘阻塞最重要的原因［1］。
因此，采取预防措施，加强内瘘功能的监测，早期发现血栓形成的征象，适时选择溶栓、外科手术治疗取栓等措施，可延长内瘘的使用寿命，对患者有重要意义。
现总结如下：1. 临床资料我院自2006年起开展血液透析以来，至2010年12月，以动静脉内瘘作为血管通路者占90%，采取积极预防、加强监测与自我维护等措施，只有17例发生内瘘血栓，其中男11例，女6例，内瘘建立后使用时间2～58个月，发生血栓时间为使用后3～43个月，经过早期溶栓处理后，12例患者内瘘再通，4例行吻合口切口取栓后再通，内瘘功能恢复正常，1例血栓形成时间＞24H需要行第二次内瘘成形术。
2. 监测与预防2.1避免血栓形成诱因：内瘘血栓多发生于血管狭窄处，常见诱因有①患者全身状态，如血液高凝、休克、糖尿病；②血管条件差，如糖尿病血管病变、血管硬化或内径过细，静脉炎、上段血管已有血栓；③透析中过度超滤，低血压状态、低温等；④反复定点穿刺损伤血管内膜；⑤局部压迫止血不当，内瘘血管长时间受压等。
自体动静脉内瘘最常见的并发症
自体动静脉内瘘最常见的并发症自体动静脉内瘘最常见的并发症包括：血栓形成，出血，感染，动脉瘤形成，中心静脉狭窄，我们逐一进行介绍。
1、血栓形成：主要由以下原因导致：过早使用、手术技术问题、血管本身病变、高凝、低血压、休克、血色素升高过快及内瘘受压等；相关的临床表现有内瘘口处无杂音、震颤；静脉流出道塌陷或触及血栓；栓塞处可感知疼痛。
那么应该如何预防：避免过早使用、操作规范化、避免内瘘手臂负荷过重、内瘘血管不用于其他操作（如输液、抽血等）、防止低血压、若有血管疾病进行处理。
如果发生以上情况，应该尽快到医院就诊，根据病情，可行如下处理：内瘘溶栓、取栓术或修复术。
需要强调的是，患者自己应该加强内瘘监测，每日检查内瘘处杂音及震颤，发现异常及时就诊。
2、出血：由以下原因导致：穿刺；透析后穿刺点压迫不正确；抗凝治疗；存在感染。
临床表现有穿刺点渗血或血肿；防治：穿刺后正确压迫；若应用抗凝药物，进行剂量调整；穿刺处出血、皮下血肿，24小时内冷敷，24小时后，热敷，给予治疗。
3、感染：常见原因：个人卫生差；消毒不严格；血肿形成；内瘘周围皮肤感染。
可以有如下表现：皮肤局部发红、肿胀、皮温高、疼痛、脓性分泌物。
全身可表现为发热，查血培养阳性，发现细菌生长。
为防止此类情况发生，需要让患者建立良好的卫生习惯；保持皮肤干燥、清洁；严格无菌操作；若内瘘周围皮肤感染，积极控制。
如果患者发现内瘘感染，及时就诊。
4、动脉瘤形成：主要与以下原因有关：过早使用内瘘，加重内瘘损伤；采用区域穿刺法；内瘘近心端血管狭窄。
主要表现为内瘘血管瘤样扩张。
为了预防，建议内瘘成熟后使用；避免区域穿刺；若出现动脉瘤，可给予弹性绷带适当加压包扎，如果动脉瘤过大，瘤壁很薄存在破裂的危险，建议手术处理。
5、中心静脉狭窄：主要与反复行深静脉插管手术、长时间留置深静脉导管、胸部手术、PICC、放置起搏器、血流剪切力相关。
我们可以看到患者上肢肿胀；浅表静脉曲张；双侧上肢肿胀程度不等等表现。
动静脉内瘘的常见问题及处理
内瘘出血 护理干预
使用新的动静脉内瘘应得到护士长或高年资护士的认可，选择合适的穿刺点和穿 刺方法，并做好记录
提高穿刺水平，避免定点穿刺，建议绳梯样或扣眼穿刺，每次穿刺后记录穿刺点， 以便更好的选择适当的穿刺点
因尿毒症患者常有贫血和凝血功能障碍，应密切观察伤口渗血情况；局部动静脉 瘤、瘘口周围感染等应医护评估后再进行穿刺；穿刺过程中应密切观察穿刺处有 无渗血、穿刺针固定有无松动，发现情况及时处理
内瘘出血 护理干预
透析结束穿刺针拔除后，用无菌纱布和弹性绷带压迫止血10-30min（建议有一定 自理能力的患者自行指压），可减少因弹性绷带压迫而造成的血管损伤
如出现皮下血肿应充分止血、局部冷敷，24小时后热敷或50%硫酸镁湿敷 指导患者对动静脉内瘘进行自我护理，提高患者对血管维护的信心 神志不清或配合较差的患者，加强安全护理干预
常见 问题
1内瘘Biblioteka 血2 内瘘感染3 血栓形成
4 动脉瘤
内瘘出血
内瘘出血 常见原因
技术原因：手术血管结扎不全；内瘘穿刺失败；拔除
穿刺针时未准确压到止血点；长期区域或定点穿刺， 皮肤松弛，造成穿刺处出血、渗血、皮下血肿
治疗原因：抗凝剂应用后，患者凝血功能障碍 其它原因：动脉瘤破裂、内瘘感染及外伤引起的出血
内瘘出血 穿刺针拔除后出血的护理流程
判
动脉穿刺点渗血
压迫吻合口上方 血管，阻断血流
暴露穿刺点，更 换纱布
断
出
可继续指压或弹力绷带压迫
指压5min
血
原 因
静脉穿刺点渗血
暴露穿刺点，更 换纱布
指压或弹力绷带压迫
与
出
血
部
位
穿刺点周围皮下渗血
血液透析患者动静脉内瘘阻塞原因及预防措施
血液透析患者动静脉内瘘阻塞原因及预防措施一、阻塞原因早期血栓形成：1.血管条件差，CRF患者营养状况差，血管弹性降低，血管硬化、钙化、纤维化，内径过细，不能提供高血流量。
2.血管扭曲痉挛，术中出血过多，导致血肿压迫瘘口，术后包扎太紧致血流不畅等。
晚期血栓形成1.单次透析反复穿刺及按压不当，造成穿刺部位皮下血肿，血栓附着管壁堵塞血管。
2.低血压及低血流量。
3.过度脱水，组织间隙水分不能很快补充到血管中，血液中的有形成分增多，血液黏滞度增大。
4.内瘘使用过早，静脉充盈不足，未充分扩张，易致管腔狭窄部分梗阻。
全身性因素促凝血因子增多，血小板活化，血液浓缩。
促红细胞生成素(EPO)用量大，血红蛋白过高及过快上升，可引起血管内血栓。
二.防治措施术前血管监测及保护1.血管功能判断行X光，有血管钙化者易栓塞。
肉眼观察：静脉较细，直径小于3 mm或多处细小分支或近端加压后充盈较差，术后通畅率受影响。
2.血管保护尽量避免桡动脉和头静脉置管和穿刺.防止术后低血压可诱发血栓形成1.后需防止低血压，使血压维持17.3～18.7／10.7～12.0 kPa，避免低血压状态诱发血栓形成。
透析结束后，用无菌纱布卷压迫穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜。
透析过程中或结束后出现低血压，要特别注意防止内瘘阻塞。
2.回流不畅也是造成阻塞原因之一，因此术后抬高造瘘肢体，促静脉回流，加快内瘘成熟。
鼓励病人对造瘘肢体进行功能锻炼，如手握橡皮圈做挤压动作，促进血液流动，防止血栓形成，造瘘侧禁敷中药，避免压迫、提重物、戴手表、测血压及采血、输液等，也不能用力过猛，防止瘘吻合口撕裂。
3.内瘘穿刺及按压的有效方法，有水肿的内瘘不能使用，内瘘穿刺时，严格无菌操作，不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺，否则易产生血肿引起内瘘闭塞，要求一次穿刺成功，采取绳梯式穿刺，若穿刺失败出现肿胀，应立即拔针按压，胶布固定，冰袋冰敷，24 h后再用50% MgSO4湿热敷。
血液透析动静脉内瘘狭窄及血栓形成的原因分析与护理对策
Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０１ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎｏ ． ２ ７
表２ 比较 两组 患者机 械通 气时间 、住 院时问 及住 院费 用 （ ｘ士ｓ ＿ ）
对照组 患者采用常规护 理措 施干预 ，具体 包括常规仰 卧位 ，在鼻
饲３ ０ ｍｉ ｎ ｌ ￣ 为 防止 胃反 流取半 卧位 ，不定 时监测气囊压 力 ，气囊间断
患者 的经济花费 ，适合 在临床上广泛 推广运用 。
参考 文献
［ １ 】 方梅， 冯丽琴， 肖春莲， 等． 针对性综合护理干预对降低呼吸机相
关性 肺炎 的影 响［ Ｊ ］ ． 护理 实践 与研究 ， ２ ０ １ １ ， ８ （ ２ １ ） ： ８ － １ ０ ．
２ ． ２观察两 组患者经过不 同护理方 案干预后机 械通气时 间、住院时 间
营养支持，患者鼻饲前检查其胃潴留量，对于有明显消化道反流症状
者 ，控制鼻饲 液的浓度及速度对 其进行分段 喂食 ；对一些心肺功 能稳 定的患者对其 进行脱机试验 ，以便重新评估病情 ，但脱机的 同时，要 加强对患者的观察 ，防止意外拔管 、呼 吸机对抗 等风 险的发生。 １ ． ３统计分析 采用统计学软件 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ６ ． ０ 对各 项资料进行统计分 析 ，对实验结 果 中计量 资料 采用 （ 士Ｓ ）表示 ，两组之 间呼吸机相 关性肺 炎的 发病
率和病死率比较采用） ［ ２ 检验， ２ 种护理干预后计量资料采用啦验，Ｉ ｔ Ｐ
＜Ｏ ． ０ ５ 为差异具有显著统计学意义 。 ２结 果
２ ． １观 察两组患者 经过不 同护理 方案干 预后呼吸机相 关性肺炎 的发生 情况及死亡情 况 ，观察组患者发病率为２ ８ ． １ ２ ％，病 死率为 １ ２ ． ５ ０ ％；对
动静脉瘘血栓形成的危险因素
动静脉瘘血栓形成的危险因素动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘常见的并发症，导致患者血栓形成原因很简单，血液如果在血管内不流通形成血栓情况，无非血管本身出了问题，或者流通的血液出了问题，所以血栓形成的原因大致分两类：血管性因素和非血管性因素。
血管性因素：即因动静脉内瘘全程血管病变导致血管通路不畅
①已存在的狭窄性病变
②穿刺损伤/较频繁的穿刺(即每日血液透析)
③渗血/血肿形成
④假性动脉瘤血栓形成
⑤反复狭窄
⑥既往支架放置
非血管性因素：即因血液循环障碍导致血液淤滞
①血色素高：Hb>130g/L易导致血液淤滞
②血液高凝状态：糖尿病、肿瘤
③凝血功能异常
④低血压状态：心功能下降、纳差、腹泻、大量出汗等导致血压降低
所以一旦血栓形成直接导致患者内瘘失功，为修复血管通路，常见的方法是尿激酶溶栓、手术切开取栓、手术重建高位瘘，以及介入腔内PTA治疗，手术效果虽然好，但对患者经济负担重，且会浪费大量血管资源及手术二次损伤血管。
动静脉内瘘闭塞的原因分析及护理
下 组 织 吸 收至 局 部 起 作 用 ， 加 速 血 栓 溶 解 。 可 ３ ３ 内 瘘 再 通 后 可 立 即 穿 刺 进 行 血 液 透 析 血 流 量 可 逐渐 恢 ． 复 ， 析 中 可 加 低 肝 素 抗 凝 。 透 析 日可 给 予 腹 壁 皮 下 注 射 透 非 低 分 子 肝 索 ３ ， 防止 内 瘘 再 度 血 栓 形 成 。 于 有 高 凝状 态 以 ｄ 对
Ｅｉ ｌ梅长林 ， 叶朝 阳， 赵学 志． 实用透 析手册［ ． Ｍ］ 北京 ： 民卫生出版 人
社 ， ０ ４， ８ — ８ ２０ ６４６６
确定血栓形成部位后 ， 尿激 酶５ ～７万 ｕ２ 万 ｕ 支） 将 Ｏ ５ （５ ／ 加 生 理 盐 水 至 ２ ｍＬ， 头皮 针 在 动 脉 端 离 心 方 向 缓 慢 注 入 。 ０ 用 轻轻压迫 穿刺部位 ， 以喜疗妥 在 内瘘血 管处加 以按摩 。 并 若 血 管 杂 音 未 恢 复 ， 常 规 听 诊 器 听 诊 无 血 管 杂 音 ， 在 多 普 或 但 勒 超 声 下 能 显 示 血 管 杂 音 。 再 用 １ ～ ２ 万 Ｕ尿 激 酶 加 生 理 可 ｏ ０ 盐水１０ ０ｍＬ静 脉 缓 慢 滴 注 。 至 血 管 杂 音 增 强 ， 能 触 及 动 直 并
脉波动为止。
１ ３ 结 果 ．
１ 例 患 者 中３ 治 疗 无 效 ， 例 重 新 做 动 静 脉 内 瘘 手 术 ， Ｏ 例 ｌ ２ 例 行 中心 静 脉 置 管 术 。 据 病 人 出凝 血 检 查 结 果 ， 予 阿 司 根 给 匹林 、 生 丁 口服 治 疗 。例 经 １ ２ 潘 ７ ～ ｄ的 治 疗 。 内瘘 通 畅 ， 续 继
Ｉ １ 一 般 资 料 ．
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动静脉内瘘血栓形成原因
动静脉内瘘血栓也是血栓的一种情况，引起动静脉内瘘血栓形成的原因比较多，这时候应该及时进行治疗，比较常见的方法就是动静脉内外科的手术治疗，另外血液透析治疗也是比较常见的一种方法，对于患者来说，要及时的进行治疗平时，加强平时的调养和护理，避免对健康造成更大的危害。
★动静脉内瘘血栓形成原因★1、瘘血栓形成前期症状内瘘血管处疼痛、触及博动震颤及杂音减弱,抽出血液为暗红色,血流量不足为内瘘血管部分阻塞,完全阻塞血管时,博动震颤及杂音
完全消失，★2、血栓形成的早期原因所选血管条件差，如静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病管，手术技术因素，手术中动作粗暴，血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良，血管扭曲成角，术后漏血补针缝合，高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足。
患者脱水，低血压，低血容量，血流量速度缓慢。
透析后连续低血压状态3-5次，每次≥1.5小时，高载脂蛋白与高甘油三酯血症对血管通路血栓形成的发生有重要意义
★3、血栓形成的晚期原因由于长期定点反复穿刺使血管内膜损
伤引起纤维化,压迫止血不当，内瘘形成后,高压动脉血流刺激，损伤静脉内皮，印记静脉内皮肥厚，纤维化而导致血管阻塞，血液动力学因素，吻合口部分形成涡流,促使纤维蛋白和血小板沉积,引起血栓形成、血肿形成和局部感染使局部损伤后修复困难,对血管通畅产生影响，研究发现p内瘘阻塞发生于距内瘘吻合部5厘米内血管，提示可能因为反复穿刺引起主要原因。
药物原因，如促红素应用后，使红细胞压积增加，从而增加了血栓形成的危险性。
★预防护理预防血栓形成：内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度，注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤，衣袖要松大，术肢避免佩带饰物，内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血，每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生，保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染，坚持每天做健瘘操，自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。
溶栓后的护理：静脉内瘘的维护本组患者溶栓后均发生穿刺部位皮下淤血，给予5O 硫酸镁溶液热敷每日1～2次，3～5d皮下淤血吸收。
为了有效预防血栓形成的发生，穿刺时要有计划，动脉穿刺点距吻合口至少3cm，避免定点反复穿刺造成局部血管瘤。
透析结束
后穿刺点压迫 5～20min，压力适度。
正确设定干体重。
通过健康教育使患者提高自我保健能力，控制透析间期的体重增加，避免过多超滤，由于超滤过多使血液粘滞度增高，血压下降，吻合口血流量减少。
可引起内瘘吻合口产生血栓。
指导患者及家属听诊内瘘杂音，扪测震颠每日1～2 次，如发现杂音、震颤减弱或消失，提示有血栓形成，应立刻到医院处理，以免延误溶栓治疗的虽佳时机。
一般推荐时间在6h以内，治疗时机不宜超过24h。