永久性心房颤动伴心室长间期的临床意义

永久性心房颤动伴心室长间期的临床意义
心房颤动是一种十分常见的心律失常，据统计，我国>30岁人群，房颤患病率为0.77%，并随年龄而增加。

临床上我们将房颤的发作分为阵发性或持续性。

本文主要研究永久性心房颤动伴心室长间期的临床意义，通过动态心电图监测，对永久性心房颤动伴心室长间期进行分析比对，探讨是否可能合并房室传导阻滞的诊断价值.
1资料与方法
1.1一般资料分析2006年9月～2013年10月我院24 h动态心电图检查为永久性心房颤动伴长RR间期者56例，男32例，女24例，年龄在42～86岁，平均（58±7）岁的患者。

其中冠状动脉粥样硬化性心脏病17例，风湿性心脏病10例，高血压病16例，扩张型心肌病4例，肺心病7例，特发性房颤2例。

1.2方法以24 h动态心电图显示RR间期≥1.5 s定为心室长间期，数据经计算机分析，再经人工剔除伪差、干扰等，结合患者生活记录，把心室长间期仅在睡眠中出现定为与睡眠相关（Ⅰ组），而睡眠及非睡眠时均出现定为与睡眠无关（Ⅱ组），进行两组心室长间期频度及24 h人均心室长间期比对分析。

1.3统计学处理数据采用SPSS 11.0统计软件处理，数据易（x±s）和百分比表示，组间比较用t检验，P＜0.05为有统计学差异.
2结果
在56例患者中，Ⅰ组（42例），24h睡眠、非睡眠平均心室率及平均1 min 最低心室率分别为（58.2±35.2）、（98.2±26.2）、（48.2±12.2）；Ⅱ组（14例），24 h 睡眠、非睡眠平均心室率及平均 1 min最低心室率分别为（34.1±27.6）、（75.2±27.1）、（38.1±12.7）；Ⅰ组24 h睡眠、非睡眠平均心室率及1 min最低心室率明显快于Ⅱ组（P＜0.01）；Ⅰ组中出现心室长间期时均不伴有头晕、黑蒙、晕厥等脑供血不足现象，Ⅱ组中清醒活动中出现心室长间期时多伴有头晕、黑蒙，少数人有晕厥现象。

3讨论
房颤是临床上常见的心律失常之一，近年来，房颤合并房室阻滞的诊断标准一直存在争议，比较一致的看法是①房颤合并一度房室阻滞心电图上无法诊断；
②房颤合并三度房室阻滞容易诊断，房颤时，当QRS波节律变为缓慢而规整时，则考虑存在三度房室阻滞。

逸搏点位置的高低可根据QRS波的宽度大致推测，但对于心室率缓慢的范围尚有分歧，以40 bpm左右为多见；③对于心房颤动合并心室长间期是否存在二度房室阻滞一直有不同看法。

一种观点是心房颤动合并心室长间期是二度房室传导阻滞的表现，并制定出合并二度房室传导阻滞的条件：①出现3个>1.5 s的R-R间期，②连续10个f未下传心室，③平均心室率
<40 bpm，④出现室性逸搏[1]。

另一种观点是这并不是二度房室传导阻滞，而是受迷走神经的影响及隐匿性房室传导，房颤时由于快速的房颤波刺激，房室交接区可产生生理性干扰或隐匿性传导，而使得房颤波不可下传造成长R-R间期，这与房室交接区因器质性病变使房颤波下传受阻有本质的区别[2]。

本文Ⅰ组患者心室长间期均仅出现于睡眠中，RR间期以1.5～2.0 s为多，而白天随着活动增加，心室率相应增加，长RR间期消失，最快心率可达175 bpm，考虑同夜间迷走神经张立明显增高有关。

然而Ⅱ组患者（占25.0%），其长RR间期不仅出现于睡眠时，清醒活动时也有发生，RR间期以2.5～5.0 s为多，且多伴头晕、黑蒙，少数有晕厥等脑供血不足表现，说明Ⅱ组患者心室长间期与自主神经系统昼夜节律变化特征不一致，应考虑可能存在病理性房室阻滞。

4结论
心房颤动伴心室长间期在临床上相当常见，出现心房颤动伴心室长间期时，我们不能轻易诊断合并房室传导阻滞。

需分析心室长间期发生在夜间还是同昼夜无明显关系以及长间期时间及患者伴随症状。

但如果出现持续缓慢的房室交界区或室性逸博心律时，可诊断房颤合并部分或完全性房室传导阻滞。

另外老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

至于明确诊断心房颤动合并二度房室传导阻滞的标准还需进一步研究。

如果患者夜间出现心室长间期，而白天消失，诊断可能性不大。

而长RR间期发生与睡眠无关时，多为病理性房室阻滞所致，临床上应减少甚至停用抑制房室传导药物，对于频发的持续时间较长的心室间期，反复发作晕厥者，应及早植入人工心脏起搏器。

本人建议：①如果患者在房颤发作前后心电图表明有持久性的二度A VB；②房颤转复窦性心律后有二度A VB存在；③在清醒或活动状态下出现频发的长R-R间期，平均心室率<50次/min；④患者有头晕、黑矇、晕厥等症状，可考虑做出诊断。

如无上述条件，在心电图诊断中只应描述R-R间期的长度，并用”长R-R间期请结合临床（注明长RR间期发生的频度、发生时间及长度）”来提醒临床医生予以注意，由臨床医生结合临床作出判断较为客观。

参考文献：
[1]卢喜烈.现代动态心电图诊断学[M].北京：人民军医出版社，1995：362.
[2]郭继鸿.迷走神经性房颤[J].临床心电学杂志，2000，9（1）：51-52.。