入院记录模板(邓联兴嵌顿疝)
右腹股沟疝手术记录
姓名：黄友良第1页床号：39 住院号：5057入院记录姓名：黄友良出生地：湖南株洲性别：男民族：汉族年龄：50岁职业：退休婚姻：已婚住址：株洲市明照乡入院时间：2011.12.22.19：30 记录时间：2011.12.22.20：30病史陈述人：患者本人主诉:发现左腹股沟区包块1年，不能回纳、疼痛4小时。
现病史: 患者诉1年前无明显诱因出现左腹股沟肿块突出，自诉平卧可自行回纳，无疼痛，无便秘、腹泻。
肿块在咳嗽或重体力劳动时突出更明显，当时未予重视，未做特殊处理，4小时前无明显诱因发现肿块突出明显，伴局部部持续性隠痛，平卧时肿块不能回纳，无腹泻、畏寒发热，今日来我院就诊，诊断为“左腹股沟疝并嵌顿”，入住我科。
起病以来，精神一般，食欲欠佳，大小便如常，体重无变化。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认外伤史，否认输血史，无药物及食物过敏史，预防接种不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居留史，无“疫水、疫区、毒物”等接触史，生活起居规律，无不良嗜好。
无冶游史，无重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚生育，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无类似疾病史可询。
体格检查T36.6℃P 66次/分R 20次/分BP124 /90 mmHg。
发育正常，营养中等,神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆3mm，对光反射姓名：黄友良第2页床号：39 住院号：5057管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。
两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm ,博动范围直径约2cm，心率66次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部见外科情况。
肛门及外生殖器未检；脊柱无侧弯，四肢无畸形,活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,无腹部静脉曲张，腹软，左腹股沟区可扪及一4cm×3cm大小肿块，光滑，未及结节感，触痛明显，不能回纳，包块区听诊有肠鸣音。
入院记录模板【范本模板】
入院记录姓名：籍贯：性别：现住址：年龄：工作单位：民族：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者: 与患者关系: 主诉：现病史：既往史：平素健康状况良好。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史,无输血史及血制品输注史，否认药物、食物过敏史,预防接种史不详/规律。
个人史：生于原籍,职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史，____。
婚育史：初潮14岁，（5—7/30-60)2009—9-28，月经周期及经期正常,经量中等，色暗红,无痛经史。
25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。
育有1子，孕1产1，均为顺产。
家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。
体格检查生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态,神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。
眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染,眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。
鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤,牙龈正常，牙列齐,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大.颈部：无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性,气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音.胸部:胸廓:胸廓对称,无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。
肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。
触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间肺下界肩胛下角线：右第10肋间,左第10肋间；移动度：右6cm，左6cm.听诊:呼吸规律清晰,未闻及干湿性罗音，语音传导对称 ,无胸膜摩擦音。
入院记录(通用版)
入院记录姓名：性别：出生：年月日年龄：岁婚姻：已、未出生地：省市（县）民族：职业：身份证号码工作单位：电话：邮政编码：户口地址：电话：邮政编码：联系人姓名：住址：关系：电话：入院日期：年月日13:21 入院时病情：（）1.危重 2.急诊 3.一般记录日期：年月日13:21 医疗费别：（）1.公费2.劳保3.保险4.自费门诊诊断：供史者：可靠程度：主诉：对齐患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：（对齐）1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。
3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。
4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。
7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
既往史：（对齐）1．预防接种史：按时预防接种/不详；2．过敏史：否认既往药物、食物及其他过敏史；3．外伤手术史：否认既往手术、外伤史/x年x月因xx在xx医院行xx手术，术后恢复xx；4.输血史：否认既往输血史/ x 年x 月因xx 在xx 医院输血x ML ；5.急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒、痢疾等；6.既往健康情况：否认既往高血压病、糖尿病病史。
系统回顾：呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
首次病程记录、入院记录格式
首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。
（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。
3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。
4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。
⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。
⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。
3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。
⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。
（三）诊疗计划：1、二级护理。
2、普通饮食。
3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。
4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。
5、必要时请相关科室会诊。
6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。
主治医师：×××住院医师：×××附二：2010年08月02日10：00首次病程记录患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。
(一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程。
2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。
左下腹包块逐渐增大。
无疼痛、发热等症状。
3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。
站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。
疝入院记录 2
南乐中医肛肠医院入院记录病区入院记录第（）次过敏史：主诉：发现右腹股沟部可复性渐大包块1年现病史：患儿在1年前即发现右腹股沟部有一可复性小包块，约2×2CM大小，未予治疗，后包块渐增大，且延及到阴囊部，出现频繁，在站立或行走时出现，平卧或压之可消失，无呕吐及不可还纳等症状出现。
现求诊我院，门诊以“右腹股沟斜疝”收入。
发病来，患者精神可，饮食正常，大小便自解。
既往史：平素体健，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染性病史，否认输血史，否认药物过敏史。
免疫程序不祥。
个人史：出生史：第一胎，第一产，足月顺产，出生时无窒息、无黄疸、未经抢救，出生体重 kg、身长 cm，营养史：婴儿期喂养方式：纯母乳、混合、人工，喂养时间月六个月后添加辅食，现在喂养：普通饮食。
生长发育史：2个月开始抬头，3个月会笑，5个月出牙，6个月独坐，9个月初语；12个月独走。
预防接种史：按规定免疫程序接种了卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、乙肝疫苗。
生活环境：住家中、托幼机构（日托、全托）；居住条件一般；当地无任何何地方病。
南乐中医肛肠医院入院记录科别：姓名：病室：床号：住院号：家族史：父母体质较好，非近亲结婚，非单亲家庭，家庭其他成员年龄及健康情况无特殊可记，否认有传染病、家族遗传病史。
体格检查T：36.60C，P：60次/分，R：22次/分，BP：120/70mmHg，wt：kg，htcm 发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，耳、鼻无异常分泌物，扁桃腺不肿大，颈软无抵抗，气管中，甲状腺不肿大，浅在淋巴结未触及肿大，胸廓外观无畸形，双侧语颤音一致，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5㎝，无抬举性，心界不扩大，律齐，心率60次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹部祥见专科情况。
脊柱生理弯曲，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
2012肛肠科入院记录表格式
入院记录（一）病历号：201200565姓名：xxx 性别：男年龄：48岁职业：农民婚姻：已婚民族：汉族出生地：陕西xx 入院日期：2012-8-26 记录日期：2012-7-26 病史陈述者：本人主诉：“肛门紧伴排气不畅5月余”现病史：患者自诉5月前出现肛门下坠，以上午为甚，肛门紧伴排气不畅，左上腹出现一条索状硬物，按压有气体排出，硬物消失，其间无出血和脱出。
7月份在我院行微创肛乳头肥大切除术，肛窦炎切开引流术，术后肛门下坠消失，肛门紧伴排气不畅症状仍存在，为求明确诊断和治疗，特来我院就诊。
便血（无）：自年月发现排便前（）排便时（）排便后（）喷血（）滴血（）与粪便混合（）量颜色：鲜红（）暗红（）柏油样（）疼痛（无）：诱因性质：烧灼感（）刺痛（）胀痛（）无痛（）瘙痒（）排便前（）排便时（）排便后（）持续时间（）间歇脱出（无）：自年月发现便后脱出（）行走（）自然还钠（）需手还纳（）卧床休息（）于天前嵌顿脓肿（无）：自年月开始部位自渍（）切开（）脓量分泌（无）：量性质由肛门流出（）由瘘口流出（）大便： 1 日 1 次正常软便（）干燥（√）细（）扁（）压痕（）脓血（）饮食：辣（√）蒜（√）酒（）烟（）其它：消瘦（）失眠（）大便失禁（）排便困难（）曾经何种治疗：7月份在我院行微创肛乳头肥大切除术，肛窦炎切开引流术，术后肛门下坠消失。
既往史：既往体健。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史，无输血史，无外伤史，无药物及食物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。
个人史：生长于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史及逗留史，生活规律，无烟酒嗜好，无理化毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
婚育史：24岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
入院记录（二）病历号：201200565体格检查T 36.5 ℃ P 74次/分 R 20 次/分 BP 100 / 70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
入院病历书写模板
入院病历书写模板
入院病历书写模板如下：
入院日期: _______________
患者姓名: _______________
性别: _______________
年龄: _______________
住院号: _______________
主诉: _______________
现病史:
（详细描述患者目前的主要症状、持续时间、发病原因等）
既往史:
（包括手术史、过敏史、慢性疾病史、家族病史等）
个人史:
（包括吸烟史、饮酒史、药物使用史等）
体格检查:
（详细描述患者的一般情况、皮肤、头部、眼、耳、口腔、颈部、胸部、心脏、肺、腹部、盆腔、四肢、神经系统等方面的检查结果）辅助检查:
（包括实验室检查、影像学检查、生理参数等）
初步诊断:
（根据患者的症状、体格检查、辅助检查等初步判断的诊断）
治疗计划:
（详细描述患者的治疗方案、药物使用方案、手术计划等）
进展观察:
（记录患者住院期间的病情变化，包括体温、血压、心率等生理参数的变化，病情好转或恶化的情况）
出院指导:
（记录患者出院后的注意事项、药物使用指导、复诊时间等）备注:
（其他需要额外记录的信息）
医生签名: _______________。
入院记录模板
入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。
现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。
XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。
XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。
体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。
实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。
诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。
治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。
患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。
目前患者病情稳定，继续观察治疗中。
注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。
出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。
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入院记录（一）
姓名：邓联兴出生地：湖南省武冈市
性别：男民族：汉
年龄：6岁职业：无
婚姻：未婚住址：武冈市
入院时间：2011-8-28 记录时间：2011-8-28
病史叙述者：患者本人发病节气：
问诊：
主诉：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天
现病史：患者自诉于3年多之前无明显诱因下发现右腹股沟区有一包块，当时约鸽蛋大小，在站立、咳嗽或哭闹时包块突出明显，平卧或者手推包块时包块消失，无疼痛等
特殊不适，一直未在意，未行特殊处理，包块随时间逐渐增大，且下降进入阴囊，
近1天，患者感包块突出后平卧或者手推时包块不能回纳，伴有疼痛、坠胀不适，
在家未行特殊处理而来我院，门诊以“右腹股沟嵌顿疝”收住我科，患者自起病
来，精神一般，纳差，小便调，大便未解。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫”等疫源疫区接触史，平素饮食规律，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史，无毒物接触史，居住条件尚可，否认重大精神
创伤史。
生长发育史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史，生后母乳、牛乳混合喂养，3个月时会抬头，7个月时会爬，8个月时会坐，周岁时会说话及走路，现就读小学二年级，学习成绩尚可。
家族史：家族中无特殊遗传病史可询问。
中医望、闻、切诊：神识清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，行动自如，语言清晰，未闻及异常气味。
舌淡红，苔薄黄，脉弦数。
体格检查
T:36.3℃P：102次/分R：20次/分Wt:15kg
入院记录（二）
发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，全身皮肤及巩膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻梁居中，鼻翼无煽动，双侧鼻腔无血性分泌物流出，鼻中隔无偏曲。
双侧耳廓对称无畸形，外耳道无脓性分泌物流出，乳突区无压痛。
口唇无发绀，口角不偏，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，甲状腺无肿大，未见颈静脉充盈，气管居中，无血管性杂音。
双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，无胸膜摩擦感，语音震颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界无扩大，无心包摩擦感，心率102次/分，心律齐，心音可，各瓣膜未闻及杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征（—）；肝区、双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。
腹股沟区详见专科记录，脊柱四肢无压痛及叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。
病理征未引出。
专科记录：右腹股沟区可扪及一约4.0×3.0cm椭圆形包块，质软，自内环口突出，进入阴囊，轻压痛，不能回纳，透光试验阴性。
外生殖器无畸形，双侧睾丸无异常。
辅查：缺。
入院诊断：
中医诊断：疝气
寒凝气滞证
西医诊断：右腹股沟嵌顿疝
医师签名：王良灯。