诊断报告书写格式和质量评价标准
诊断报告格式
××区/县慢性病社区诊断报告
一、资料来源
资料来源包括从卫生部门或机构、其他政府部门或机构收集的信息和资料，以及通过专题调查（包括项目名称、完成单位、开展年份、研究目的、样本人群概况）等途径获得资料。
二、××区/县基本情况
社区特点、自然环境、人口学特征、经济状况、文化教育卫生状况，包括人口数量、构成、发展趋势、人均收入。
三、××区/县疾病谱特点
包括死亡率、患病率、就诊率、医疗费用等。
四、行为危险因素现况
饮食、锻炼、吸烟、饮酒等信息。
五、辖区内社区条件和设施情况
食品标签等推广情况、健身设施、环境改善情
况等。
六、慢性病防控相关组织机构和人员情况
与慢性病防控有关的不同部门和机构的工作职责、内容、人员配备情况。
七、现有的卫生、疾病防治政策
慢性病防控有关政策现状、经费来源，机构和人员、医疗服务提供等。
八、当地慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。
病理诊断报告撰写规范及质量控制
病理诊断报告撰写规范及质量控制病理诊断报告是医学领域中至关重要的文件，它为医生提供了疾病诊断和治疗方案的依据。
因此，准确、规范和高质量的撰写病理诊断报告至关重要。
本文将介绍病理诊断报告撰写的规范以及质量控制的要点。
一、病理诊断报告的格式与要求1. 标题和报告编号：每份病理诊断报告应包含具有标识意义的标题和唯一的报告编号（如：报告编号：2021-001）。
标题应简明扼要地描述所见病理变化。
2. 个人信息与样本标识：每份报告中都需要包含患者的姓名、性别、年龄以及住院号等标识信息。
此外，还需要标识涉及的病理标本的相关信息，如标本的来源、日期和送检号码等。
3. 临床病史：报告应包括患者的临床病史，如症状、既往病史和特殊检查结果等。
这些信息有助于提供更准确的诊断结果和建议。
4. 标本描述：对所涉及的病理标本进行详细的描述，包括标本的大小、形态、颜色和质地等。
对于取材方式和部位进行清晰的说明，确保报告的准确性和可读性。
5. 病理学描述与结果：对病理标本的显微镜下所见进行准确描述，包括组织细胞的形态学特征、病变范围和分级等。
最后，给出结论性陈述，明确诊断和鉴别诊断。
6. 补充检查结果与备注：如有必要，应在报告中提供补充检查的结果，如免疫组化染色、分子检测或特殊染色等。
此外，可以包含对报告结果的解释、注意事项和质控示意等备注信息。
7. 医生签名与报告日期：每份报告都应由主治医生或相关负责人在报告中签字确认，并注明报告的撰写日期。
医生签名是报告的法定有效性标志。
二、病理诊断报告质量控制要点1. 严格执行规范：确保每一份报告都遵循病理诊断报告的撰写规范，包括格式、要求和内容等方面。
减少错误和遗漏，提高报告的准确性和一致性。
2. 实施双盲复核：建立病理诊断报告双盲复核机制，即由两位病理医生独立完成初诊和复诊，相互对病理结论进行盲审，确保结果的准确性和可靠性。
3. 持续教育与培训：定期组织病理医生进行病理诊断报告的教育和培训，包括新的诊断标准、技术进展和质量控制要求等方面。
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
并符合由国家卫健委颁发的《医学影像学诊断报告书写规范标准》。
医学影像学诊断报告书的格式书写应符合以下5项标准：
1、一般资料；
2、检查名称、检查方法或技术；
3、医学影像学表现；
4、医学影像学诊断；
5、书写报告医师签名。
规范化医学影像学诊断报告书的书写内容规范标准：
1、一般资料
包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR 号、DR号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR)、CT号、MRI号等。
2、检查名称，检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
3、医学影像学表现
(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
诊断报告书写格式和质量评价标准
承诺出报告时间1, X线平片报告:急诊30分钟，普通2小时;胃肠等特殊造影:当日出片。
2, CT、MR报告:急诊30分钟，普通24小时(隔日上午9点30分前)。
3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时发出。
读片及报告书写制度(1)每次集体读片，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。
(2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声和各有关科室会诊解决。
(3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合规要求，并作出诊断或提出参考意见。
报告医师应签全名，并由主治医师以上人员（含主治医师）或科室主任、副主任负责审核签发。
(4)诊疗报告发出:急诊检查于完成后半小时出报告(从检查结束到报告时间)，普通X线平片2小时出报告，CT, MR普通检查24小时出报告，CT、MR特殊病例及特殊检查48小时出报告。
特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。
(5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及容。
读片及随访质量控制1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。
2、每月及时登记病例随访结果，并对重点病例进行讨论，提高医师诊断水平。
影像科诊断报告书写规影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
容包括以下部分:一.一般项目1.病人、性别、年龄;X线号、门诊号或住院号;申请科室、住院病室和床位号;检查设备、检查方法、检查部位和位置;检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二.叙述部分:1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如:肺癌的毛刺征;骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
医学影像学诊断报告书写规范——来源-山东省放射质控网
影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。
从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。
因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下 5 项：1．一股资料，普通是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、C T号、M R I号、DSA 号、 X 片序号、检查日期、报告日期等等。
2．检查名称3．医学影像学表现。
如 X 线检查所见、 CT 检查所见、 MRI 检查所见、 DSA 检查所见等。
4．印象或者诊断意见。
5．书写报告与审核报告医师签名。
1 ．普通资料：能精简地概括识别病员的标志。
2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT 扫描等。
3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。
③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征兆、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。
④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等。
4 ．印象：即诊断意见或者结论。
应按照以下原则书写：①对于判断为正常或者诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部份要留有余地。
如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或者各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或者辅加做MRI 其它序列检查等等。
诊断报告的基本格式
诊断报告的基本格式诊断报告是医疗领域中非常重要的文件，它为医生提供了关于患者健康状况的详细信息，并帮助医生制定合适的治疗计划。
一份完整的诊断报告通常包括以下几个部分：一、患者信息患者信息是诊断报告的开头部分，包括患者的姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室、住院号等信息。
这些信息有助于医生了解患者的身份和就诊情况。
二、病史摘要病史摘要部分简要概述了患者的病史，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
这部分内容能够帮助医生了解患者过去和现在的健康状况，以及是否存在潜在的健康问题。
三、体格检查体格检查部分详细描述了医生对患者进行的身体检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及心、肺、肝、脾等器官的检查情况。
这些信息有助于医生了解患者的生理状态，并为后续的诊断和治疗提供依据。
四、实验室检查实验室检查部分列举了医生要求患者进行的各种化验和检查，包括血常规、尿常规、生化检查等。
这些检查结果可以辅助医生对患者的病情进行评估。
五、影像学检查影像学检查部分包括患者接受的各种影像学检查，如X光、CT、MRI等。
这部分内容提供了患者身体内部结构和功能的信息，有助于医生更准确地诊断病情。
六、初步诊断初步诊断部分是医生根据上述信息对患者病情的初步判断。
这一部分内容可能随着更多检查结果的出来而有所调整。
七、治疗建议治疗建议部分基于初步诊断，为患者提供了治疗方案。
这可能包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方式。
此外，该部分还会说明治疗的有效性和可能的风险，以便患者和医生共同决策。
八、随访建议随访建议部分提供了关于患者回家后如何监测病情的建议，例如定期回诊复查、自我观察的症状等。
这部分内容有助于确保患者的治疗效果和及时发现病情变化。
九、注意事项注意事项部分强调患者在康复期间需要注意的事项，例如饮食调整、活动限制等。
这有助于提高患者的康复效果和生活质量。
一份好的诊断报告应结构清晰、内容完整，并能够准确地反映患者的健康状况和医生的诊断结论。
医疗诊断报告标准
医疗诊断报告标准尊敬的患者：感谢您对我们医院的信任和支持。
为了确保诊断结果的准确性、权威性和一致性，我们医院制定了一套严格的医疗诊断报告标准。
以下是我们诊断报告的内容要求和排版规范：一、报告基本信息1. 报告标题：在报告的首页顶部居中位置，以大字体标出报告的名称，例如：医疗诊断报告。
2. 患者信息：在报告的首页顶部右侧，依次列出患者的姓名、性别、年龄、病历编号等基本信息。
3. 报告日期：在报告的首页顶部右侧，标明报告编写的日期。
二、报告结构为了使报告的信息清晰易读，我们将报告分为以下几个部分：1. 临床信息在这一部分中，我们将详细描述患者的临床症状、体征和主诉。
我们将准确记载您向我们医生提供的信息，并进行客观的观察和检查。
2. 检查结果在这一部分中，我们将详细记录和解读患者进行的各项医学检查结果。
这包括实验室检验、影像学检查、手术记录等。
我们将提供相关的数字数据和图表，以支持我们的诊断。
3. 临床诊断在这一部分中，我们根据患者的临床信息和检查结果做出准确的诊断。
我们将使用国际通用的疾病名称，避免使用模棱两可或不明确的术语。
我们的诊断将基于多方面的证据，并且经过医院内部的专家讨论和确认。
4. 鉴别诊断在这一部分中，我们将列出可能与患者症状相似的其他疾病，以帮助医生进行更准确的诊断。
我们将比较各种鉴别诊断的特点，并根据临床信息进行合理的推理和排除。
5. 治疗建议在这一部分中，我们将详细描述对患者的治疗建议。
我们将列出药物治疗、手术治疗、康复治疗等各种治疗方法，并说明适用的疗程、剂量和注意事项。
6. 预后评估在这一部分中，我们将根据临床信息和治疗建议，对患者的预后进行评估。
我们将描述可能的疾病演变趋势和治疗效果，并提供相应的建议。
7. 报告编写人员和审核人员在报告的结尾处，我们将标明报告的编写人员和审核人员的姓名和职务。
这些人员是我们医院的专家，对报告的准确性和可靠性负有责任。
三、排版要求为了使报告的阅读体验更好，我们要求：1. 字体和字号：正文部分使用宋体或明朝体，字号为小四（12 号），标题部分使用黑体，字号适当增大。
诊断报告书写规范
第七篇诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。
为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。
发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响,并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求.纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样,大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料,往往是表格式的。
逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
、3、医学影像学表现。
如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名.三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断.报告书写者应逐一填写。
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承诺出报告时间
1, X线平片报告:急诊30分钟，普通2小时;胃肠等特殊造影:当日出片。
2, CT、MR报告:急诊30分钟，普通24小时(隔日上午9点30分前)。
3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时发出。
读片及报告书写制度
(1)每次集体读片，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。
(2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声和各有关科室会诊解决。
(3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合规要求，并
作出诊断或提出参考意见。
报告医师应签全名，并由主治医师以上人员（含主治医师）或科室主任、副主任负责审核签发。
(4)诊疗报告发出:急诊检查于完成后半小时出报告(从检查结束
到报告时间)，普通X线平片2小时出报告，CT, MR普通检查24小时出报告，CT、MR特殊病例及特殊检查48小时出报告。
特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。
(5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留
有修改时间及容。
读片及随访质量控制
1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。
2、每月及时登记病例随访结果，并对重点病例进行讨论，提高医师诊断水平。
影像科诊断报告书写规
影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
容包括
以下部分:
一.一般项目
1.病人、性别、年龄;X线号、门诊号或住院号;申请科室、住院病
室和床位号;检查设备、检查方法、检查部位和位置;检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
二.叙述部分:
1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如:肺癌的毛刺征;骨、关节病
变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”，如：肠梗阻有无充气扩肠管有无液平，形态、位置如何，有无鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3.成像伪影、外影应在描述中加以说明;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三.诊断意见:
在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者肯
定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断;影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四.医师签署:
一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上;另一医师在“审核医师”项签名，最好为主治医师以上（含主治医师）或科室主任、副主任。
如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
影像科诊断报告审核制度及流程
1.所有放射诊断工作的住院医师的诊断报告、CT、 MR诊断报告需经科室指定的高年资主治医师或科室主任、副主任签发。
2.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上换取正式报告，以免错、漏诊。
在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。
凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。
3.中、晚班急诊报告应由当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员遇到疑难病例，须登记病人及联系，以便复审发现问题时，能及时通知
病人，修改诊断意见。
诊断报告质量评价标准
1、良好的影像诊断报告:书写格式符合诊断报告书写规。
要求项
目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确。
2、不符合影像诊断报告要求的:①影像描述与诊断意见矛盾;②书
写过于简单;③用语不规;④病灶主要象征未描述或描述错误。
影像诊断报告评价容及方法
质量等级评价方法：结合诊断报告书写规，每份报告100分，扣完为止：
优：≥90分良：80-89分差：70-79分不合格：〈70分
影像科诊断报告审核流程：。