(完整版)肺癌的诊断
肺癌综合诊疗
肺癌的诊断
上海复旦大学附属中山医院肺科张新
除传统的痰脱落细胞学和支气管镜等病理检查外，胸腔镜和纵隔镜等也已经在肺癌的临床检验中得到应用。
下面对于肺癌的描述中正确的是：
A 诊断肺癌的检查方法多种多样，肺功能检查是必不可少的一项
B 周围型肺癌早期可以无异常X线征象
C 核磁共振对于肺实质病灶显示效果不如CT
肺癌大多数发生于各级支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，亦称支气管肺癌。近半个世纪以来，世界肺癌的发病率与死亡率不断上升，西方工业发达的英、美、法、荷兰、瑞典、德国等国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位，我国肺癌死亡占恶性肿瘤首位的有上海、北京、沈阳、广州等城市。
肺癌一般分为小细胞未分化癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），后者包括肺鳞状上皮细胞癌（肺鳞状细胞癌肉眼观）、腺癌（肺鳞状细胞癌（高倍镜））、大细胞癌等。细支气管肺泡细胞癌是肺腺癌的一种亚型。
１肺癌的临床表现
肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类：1.1 由原发肿瘤引起的症状：
咳嗽、咯血、喘鸣、气急、体重下降、发热等。
1.2 肿瘤局部扩展引起的症状：
（1）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；
（2）侵犯喉返神经，引起声带麻痹；
（3）压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞综合征；
（4）侵犯胸膜，可以引起胸腔积液；
（5）癌肿侵入纵隔，累及食管，可引起吞咽困难；
（6）上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征（Horner 综合征）。
1.3 由癌肿远处转移引起的症状：
（1）转移至脑时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状，严重时可出现颅内高压的症状；
（2）转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛；
（3）转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等；
（4）锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位；
（5）皮下转移时可触及皮下结节。
1.4 癌肿引起的肺外表现：少数肺癌，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征、库欣综合征（Cushing）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。
２肺癌的诊断
肺癌诊断资料的主要来源是病史和胸部X线，病史中如有早期局部症状，会引起对肿瘤的怀疑；胸部X线检查可明确病变部位，并可显示其对周围组织结构的影响。而确诊肺癌一般需病理学依据。对肺癌的诊断，不但需对其作定性诊断，还需作分期诊断以利于选择治疗方式和判断预后。诊断肺癌的检查方法多种多样，概括起来主要包括影像学检查、病理检查、癌标志物检查等。
2.1 影像学检查
影像学检查可以发现病灶，一些特异性表现可提示肺癌诊断，也是肺癌分期的主要依据，但一般不具备定性诊断价值。
2.1.1 X线透视或胸片检查
是诊断肺癌的主要手段。中央型肺癌在早期可以无异常X线征象。当癌肿阻塞支气管，可出现阻塞性肺炎或肺不张表现，肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门、纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽。在断层X线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。周围型肺癌X线检查常表现为肺野周围结节影或块影，常呈现小的分叶或切迹，发出细短的毛刺。弥漫型细支气管肺泡细胞癌表现为浸润性病变，轮廓模糊，从广泛小结节、小片到融合成大片影，类似肺炎。
左上叶中央型肺癌右肺下叶周围型肺癌
2.1.2 电子计算机体层扫描（CT）
可显示薄层断面图象，较常规胸片分辨率高，可反映病灶较精细的结构或小结节；避免病变与正常组织的重迭，可发现一般X线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌；增强扫描对明确有无肺门、纵隔淋巴结转移较有价值；腹部、头部等处的CT扫描有利于发现转移病灶。
2.1.3 核磁共振（MRI）
其优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成像，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况。但对于肺实质病灶显示效果不如CT。
2.1.4 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机体层扫描（FDG－PET）
是近年越来越广地用于肺癌诊断的影像技术，和传统的影像技术不同，它反映病灶的代谢变化，因此具有一定的定性诊断价值。诊断肺癌的敏感性达90%以上，特异性大多报道80%～90%，且对肺门、纵隔淋巴结转移及胸外远处转移能做出相应的临床判断，是用于肺癌治疗前临床分期的重要方法。新一代PET－CT的出现使其在定位准确方面又进了一步。Gupta等报道，在54例患者的168个纵隔淋巴结中，FDG－PET诊断淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为96%、93%和94%，明显高于CT（68%、65%和66%）。Hicks等比较了153例肺癌患者PET显像前后的分期发现，PET显像结合传统分期手段改变了43%患者的分期（33%分期增高，10%分期降低），35%的患者改变了治疗方案。但用PET诊断肺部肿瘤，对代谢较低的肿瘤，特别是肺泡细胞癌的诊断有假阴性；对肺部炎症、肺结核等病灶也有不少假阳性结果。
2.2病理学检查
确诊肺癌主要依赖于组织、细胞学检查，临床很多辅助检查手段都是为采集肺癌标本。细胞学标本主要来源于痰、浆膜腔积液、经纤支镜刷检及各部位的细针穿刺抽吸标本。组织学标本可来源于纤支镜、胸腔镜、纵隔镜下活检及经皮肿块穿刺等活检术。随着科技的发展，免疫化学技术、分子生物学技术逐步应用于肺癌诊断，但临床上还不是主流，其标本采集方法也大致同病理检查。
2.2.1 痰脱落细胞检查
该方法简单、无创、经济，是诊断肺癌最常用的方法，甚至用于肺癌高危人群的普查，并能发现部分早期肺癌。痰脱落细胞学检查阳性率为60%～70%，但其诊断价值受较多因素影响，包括痰液采集质量、检验者经验和技术水平、病灶部位等。因此，务必要求患者从深部咳出痰液；多次送检可提高检测阳性率和结果可靠性。
2.2.2 浆膜腔穿刺和胸膜活检
约1/2的肺癌患者在病程中会伴有胸腔积液，其中很大部分由肿瘤胸膜腔转移所致，胸穿抽液行脱落细胞检查是确诊此类患者的常用方法，操作也相对简单、安全。胸水中查到癌细胞有确诊价值，但检出率较低(50%左右)，连续检查3次，则
阳性率可提高到90%。对血性胸水经低渗处理后可明显提高阳性检出率。
用胸膜活检针在胸穿抽液同时行胸膜活检可进一步提高肺癌确诊率，而且组织病理学检查较脱落细胞检查更有利肿瘤分型；通过胸膜活检明确结核等其他疾病的机会大为增多，也有利于排除肺癌诊断。因此，对单纯胸穿不能明确诊断的患者可行胸膜活检。
2.2.3 支气管镜检查
纤支镜检查是临床确诊肺癌最主要的手段之一。纤支镜下对能窥见的病灶可直视下行活检(TBB)，对外周病灶可在透视引导下行活检(TBLB)。纤支镜检查对中央型肺癌的诊断率极高，对周围型肺癌的确诊率也达70%左右。除活检外，对病灶的刷检、灌洗回收液及检查后的咳出物标本送脱落细胞检查，也能提高诊断率。
近年用于临床的荧光纤支镜能使癌变和不典型增生的黏膜发出特殊荧光，使活检部位更有针对性，提高了活检阳性率和早期肺癌诊断率。对怀疑有肿瘤转移的肺门或纵隔肿大淋巴结，可经纤支镜行细针穿刺或活检，如果定位准确，操作经验丰富，肺癌淋巴结转移的诊断阳性率可达60%以上。
2.2.4 经皮胸部病灶穿刺
肺部、胸壁、甚至纵隔肿块都可作经皮穿刺操作。胸部病灶穿刺的穿刺针有抽吸细针和切割针两大类，前者是用负压吸出物作细胞学检查，后者则是切取小段组织作组织病理学检查。近年由于脱落细胞学和免疫组化技术的发展，细针穿刺以其创伤小而安全的优点而得到更广泛的应用。特别是靠近大血管等重要脏器或多血管的病灶，以细针穿刺为宜。但细针穿刺诊断的敏感性要低于切割活检针。经皮胸部病灶穿刺最常用的病灶引导措施有X线透视、CT和B超。
由于受选择的病例不同、穿刺手段的差别、操作者技术熟练程度等影响，各家报道经皮肺穿刺诊断疾病的敏感性和特异性各不相同。CT引导下穿刺的敏感性和特异性高于其他引导方法，敏感性为67%～97.4%，特异性为90%～100%，诊断准确性为67%～98.5%。
2.2.5 胸腔镜
近年胸腔镜，特别是视频显像辅助胸腔外科(VATS)逐步推广应用，对常规方法不能确诊的肺部结节或胸腔积液者，利用胸腔镜的微创伤优势，可清晰地直观病灶并活检。同时VATS也能部分取代纵隔镜，观察纵隔淋巴状况，活检更能明确分期，具有很好的应用前景。
2.2.6 纵隔镜
经颈或胸骨旁切口的纵隔镜是判断纵隔淋巴结是否转移的准确方法。对于影像学上大于1 cm的纵隔淋巴结，纵隔镜检查具有特殊意义。现在很多情况下，纵隔镜被CT、超声或气管镜引导下的细针穿刺所取代，但当那些检查不能明确诊断时，纵隔镜仍是必需的。纵隔镜对肺癌的分期、手术治疗的选择有特别的价值。
2.2.7 其他
肺癌易转移于同侧锁骨上淋巴结，其他部位的淋巴结转移或皮下转移结节也不少见，对这些病灶的穿刺吸出物作细胞学检查是简单快速的诊断方法。当然，也可酌情对病灶行手术活检。肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。另外，据报道约1/5的小细胞肺癌患者会出现广泛骨髓转移，故怀疑小细胞肺癌者可行骨髓穿刺检查。
2.3癌标志物检查
对非小细胞肺癌诊断较有价值的血清癌标志物有癌胚抗原（CEA）、鳞癌相关抗原（SCC）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）等，神经元特异性烯醇化酶（NSE）对小细胞肺癌诊断较有价值。但这些癌标志物对诊断肺癌总体敏感性还不够高，往往在肿瘤负荷较重时才显著升高，限制了其早期诊断的临床价值。多个癌标志物的联合检测可以部分弥补其不足，胸水癌标志物的诊断价值有时高于血清检查。
3 肺癌的TNM分期
肺癌有多种分期方法，现在NSCLC通行国际TNM分期。1996年，AJCC和UICC的分期委员会分别在各自的年会上通过子修订后的肺癌国际分期，1997年正式公布，现介绍如下。
3.1 1997年修订的肺癌国际分期中TNM的定义，见表1
节包括粟粒病灶定义为Ml; 三是心包积液的定义原则等同于胸腔积液。
3.2 修订的肺癌国际分期中JNM 与临床分期的关系
1997修订的肺癌国际分期与1986年肺癌国际分期相比有了较大的改变，两者的比较见下表2。
TNM
0原位癌
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T1N1M0
T2N1M0
T3N0M0
T3N1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0
任何T
任何N,M1IV 分期I II IIB 表2 1997修订的肺癌国际分期与1986年肺癌国际分期比较
III IIIA IIIB
1．试述FDG-PET 在肺癌诊断和分期中的价值？
2．纤维支气管镜下可以通过哪些方式取得肺癌组织标本？
3．对肺内肺癌的卫星病灶如何分期？
责任编辑：杨建梅
肺癌的诊断方法有几种
肺癌病例按肿瘤发生部位、病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上呈现的症状和Ｘ线征象也多种多样，极易与其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断早期治疗具有重要意义。（一）肺结核病 1.肺结核球易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在Ｘ线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。 2.粟粒性肺结核的Ｘ线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。 3.肺门淋巴结结核在Ｘ线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在，由于临床上无特殊表现，Ｘ线征象又易被忽视，临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变，以致往往延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核病人，在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张，一侧肺门阴影增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。（二）肺部炎症１.支气管肺炎早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比较明显，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现，应进一步深入检查。２.肺脓肿肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，Ｘ线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味。Ｘ线片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞，并常伴有支气管扩张。（三）其他胸部肿瘤１.肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状，生长缓慢，病程长。在Ｘ线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。２.肺部孤立性转移性癌肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。３.纵隔肿瘤中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人，常为双侧性病变，可有发热等全身症状。其它诊断：（1）痰液细胞学检查：痰液细胞学检查（痰检）已被广泛应用于肺癌的诊断。痰检不需要昂贵设备，简便易行，病人无痛苦，适用范围广。痰检也可用于肺癌高危人群的普查。（2）X 线检查：在肺癌的诊断中胸部的X线平片是一项最重要的检查。（3）CT检查：CT检查在很大程度上优于常规的X线检查。（4）磁共振（MRI）显象：磁共振的的对比度、分辨率优于CT，更易鉴别和明确实质性肿块与血管的关系。（5）磁共振波谱仪（MRS）检查：这是一种较老的技术，现在也被用来作为鉴别疾患良性或恶性的一种手段。（6）支气管镜检查：支气管镜检查是诊断肺癌的有效手段，可以观察肿瘤的部位和范围，取到组织作病理学检查，还可以根据声带、气管和隆突的情况来推测手术切除的可能性。（7）纵隔镜检查：纵隔镜检查是诊断肺癌纵隔淋巴结转移的有效手段。
肺癌的分类及影像学鉴别诊断
肺癌的类型包括：中央型肺癌和周围型肺癌两种类型。 （一）中央型肺癌 中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。按生长类型分为： 1、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。 2、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。 3、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。 中央型肺癌的影像学表现： 1.X线表现：①癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显示。③癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。④癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。另外，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右上叶肺癌可出现典型的横“S”征。⑤癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。⑥支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。⑦支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。 2.CT表现： ①肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。②肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。 ③肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘。④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。 3.MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。 ③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。④肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。⑤肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肺癌肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。⑥当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此 MRI对纵隔受累的显示常优于 CT。⑦MRI检查易于发现
肺癌诊疗指南
肺癌 【范围】 1．本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 2．本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。 【术语和定义】 下列术语和定义适用于本指南。 （一）肺癌(lung cancer) 全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 1．小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC) 一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2．非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC) 除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 （二）中心型肺癌(central lung cancer) 生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。 （三）周围型肺癌(peripheral lung cancer) 生长在肺段支气管开口以远的肺癌。 （四）隐性肺癌(occult lung cancer) 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。 【缩略语】 下列缩略语适用于本指南。 1．CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原。 2．NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶。 3．CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19。 【规范化诊治流程】
图1 肺癌规范化诊治流程 【诊断依据】 （一）高危人群 有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）症状 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 (5) 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 (6) 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 (7) 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。 (8) 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。 (9) 皮下转移时可在皮下触及结节。
肺癌的早期诊断与治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺癌的早期诊断与治疗 吐故纳新肺癌的早期诊断与治疗新进展当前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤是肺癌，其发病率和死亡率在世界范围内居高不下，占所有肿瘤死亡事件的 17.6%，成为肿瘤死亡的最主要原因； 70%以上的肺癌患者在首次就诊时已经处于中晚期， 5 年生存率不到15%。 最近的研究进展提高了早期肺癌的检出率，改善了肺癌患者的生存质量。 早期诊断： 提高肺癌的早期诊断率，改善肺癌患者的预后Ⅰ 期肺癌经过外科手术治疗后，部分患者能够获得较长的生存期，但多数肺癌患者确诊时已为不可治愈的晚期，因此，肺癌的早期诊断是提高肺癌治愈率与预后的关键。 那么如何做到肺癌早期诊断？肺癌早期诊断的手段有哪些？近年来，由于生物学和影像学等领域的理论与技术进展，肺癌的早期诊断已成为可能。 1 .胸片检查发现肺内结节的限度是直径大于 1 厘米，而此时肿瘤可能已经侵犯支气管上皮和血管上皮。 同普通胸片相比，胸部 CT 在发现外周肺病变方面更加有效。 文献报道，低剂量 CT 检出肺内小结节的敏感性是普通胸片的1 0 倍。 1 / 8
目前，日本和美国已应用此项技术进行肺癌筛查研究。 研究证明，同以往的应用胸部 X 线加痰细胞学检查相比，低剂量 CT 可以发现更多的肺癌，经 CT 筛查的可切除的早期肺癌更多。 因此有学者建议，大于 60 岁的吸烟者需每年作低剂量螺旋 CT 筛查。 2.经皮细针针吸活检在诊断肺部恶性结节方面极准确，敏感性70％～1 00％，但为有创性检查，有一定的并发症，如气胸和咯血等。 3.痰细胞学检查就是利用痰液检查寻找癌细胞，特别是多次痰检，对诊断起源于大气管的中心性肿瘤，如鳞癌和小细胞癌是有帮助的。 起源于小气管的外周性肿瘤，如腺癌，特别是直径 2 厘米者，仅偶尔可被痰检发现，但却有重要意义。 痰检筛查早期肺癌的敏感性是 20％～30％。 痰细胞学检查最大优势在于无创，被检者易于接受，但其最大的局限性在于其阳性率仍有待提高。 近年来，一种新的液基细胞学技术被应用于痰检，在取材细胞分离涂片、背景以及细胞结构观察上都较传统的方法有很大改进，敏感性和准确率有明显提高。 4.普通纤维支气管镜是获得肺癌组织学证据最常用的诊断工具，然而在诊断早期肺癌方面却有局限性，因为这些病变肉眼难以
基层医院如何做好肺癌的早期诊断
基层医院如何做好肺癌的早期诊断 发表时间：2013-08-05T17:17:46.217Z 来源：《中外健康文摘》2013年第25期供稿作者：杨宝华孔庆建[导读] 肺癌，根据其组织病理类型可分为非小细胞癌(鳞癌、腺癌、大细胞肺癌)和小细胞癌，其临床表现各不相同。 杨宝华孔庆建 (山东省胶南市黄山卫生院 266424) 【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)25-0424-01 肺癌是常见的恶性肿瘤，由于农村人们生活习俗的改变，大气污染越来越重，空气质量明显下降，吸烟者增多，在我国肺癌已超过癌症死因的20%。且发病率及死亡率迅速增长。。虽然肺癌的治疗效果还不能令人满意，但要强化早期规范治疗效果，关键在于早期诊断。 一、及时发现肺内外症状 肺癌，根据其组织病理类型可分为非小细胞癌(鳞癌、腺癌、大细胞肺癌)和小细胞癌，其临床表现各不相同。肺癌的早期诊断是很轻微的。有的没有任何症状，是在健康查体中发现的。周围型肺癌早期常见症状，只有当肿瘤侵蚀血管时才发现。中心型肺癌是在大支气管内生长，引起局部刺激和阻塞并继发炎症，才被发现，相对出现临床症状比较早。 肺癌有肺内和肺外症状，早期多为肺内症状，个别病例则以肺外症状显著。早期肺内症状主要有咳嗽、咳血或血痰、气短或喘鸣、胸痛等。症状特点比较顽固，用一般药物常不见效，痰带血丝或血痰常为持续或间断，多次少量。因而，对40岁以上不明原因的久咳，连续不止的血痰或痰带血丝，或伴有固定部位的持久胸痛患者，应该认真检查，严密观察以排除肺癌。肺外症状常见不明原因的发热、消瘦、体重下降、肥大性肺性骨关节病，及男性乳房发育，神经肌肉综合症、高钙血症、类癌综合征等，应及时检查肺部以排除肺癌。 肺癌常易被误诊为肺结核、肺炎、肺脓肿、纵膈淋巴瘤及骨关节病等，因而有下列情况者应进一步检查确诊。以免误诊误治。 1、40以上才发现肺结核。经抗痨治疗病灶无明显好转，症状无明显减轻。40岁以上吸烟者或有危险因素接触史者，无诱因出现慢性咳嗽也应高度警惕，每年体检。 2、年龄较大，在同一部位反复发生肺炎，吸收缓慢或不完全，或持续有局部哮鸣音或反复血痰、胸痛者。 3、慢性支气管炎者，症状规律性发生明显改变或持续加重。 4、40岁以上出现全身关节疼痛或伴有低热、杵状指，经抗风湿治疗无效，或同时又胸痛、肺部发现阴影者，应警惕肺性骨关节病。 5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史。抗炎效果不明显者。 二、仔细分析X线片肺部阴影 在临床实践中，肺癌在X线上表现是复杂的，其直接影响有：局限性小斑片阴影，孤立结节，孤立肿块，肺门肿块，癌性空洞，支气管腔狭窄或阻塞等。间接影像有：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张、癌性胸水等。早期病例在胸片上不易确诊。因此，应详细分析胸片上肺部阴影的形态、大小、密度结构、边缘及周围情况。必要时作侧位或斜位摄片，或到上级医院行CT或支气管造影检查以协助诊断。 1、早期周围型肺癌的阴影。为局限性小斑片或孤立结节，边缘清晰或模糊，周围有毛刺，密度常浓淡不均，不规则，并逐渐增大，很容易误诊为肺结核或肺炎。 2、早期中心型肺癌的阴影。常被肺门影遮盖而不易发现。肿块稍大时，肺门部有倒S状影像，肿块呈分叶状，密度较高、均匀，边缘部分清楚或部分模糊，容易被误诊为肺门淋巴结核。一般X线检查容易发现早期周围型肺癌 三、运用其他检查辅助诊断 由于基层医疗设备及医疗技术匮乏的缘故，进一步确诊肺癌需借助上级医院帮助诊断。 1、细胞学检查。肺癌早期表面的细胞易于脱落在支气管分泌物内，如果痰液搜集恰当，正确处理，及时送检，是容易查到癌细胞而得到早期诊断，中心型肺癌往往在胸片上还没有看到病变时，痰液中已能查到癌细胞。 2、纤维支气管镜和电子支气管镜早期使用。纤维支气管镜操作方便，受检者痛苦小，可视范围大，能直接看到总支气管、肺叶、肺段、次肺段、支气管腔内的病变。直接取活检做病理或细胞学检查，是早期肺癌的诊断的有效方法之一。 3、开胸探查或CT\MRI\SPECT\PET 扫描。近年来随着医疗技术不断进步，开胸探查已较为安全，又可作冰冻切片。一旦早期诊断为肺癌当即可作肺叶切除治疗。CT及MRI及SPECT\PET时一种先进、诊断准确的技术。 4、针吸细胞学检查。可经皮或纤支镜进行针吸细胞学检查。还可在超声波、X线或CT引导下进行，目前常用的主要为浅表淋巴结和超声波引导针吸细胞学检查。 参考文献 [1]陆再英,钟南山.内科学.第七版.原发性支气管肺癌,P123-132.
肺癌需与哪些疾病鉴别
肺癌需与哪些疾病鉴别 肺癌因发病部位、病理类型和病程早晚的不同，呈现的病症表现和Ｘ线征象也多种多样，极易与其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断早期治疗具有重要意义。那么肺癌需与哪些疾病鉴别呢？(一)肺结核病1．肺结核球易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在Ｘ线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。2．粟粒性肺结核的Ｘ线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。3．肺门淋巴结结核在Ｘ线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在，由于临床上无特殊表现，Ｘ线征象又易被忽视，临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变，以致往往延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核病人，在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张，一侧肺门阴影增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。(二)肺部炎症1．支气管肺炎早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比较明显，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现，应进一步深入检查。2．肺脓肿肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，Ｘ线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味。Ｘ线片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞，并常伴有支气管扩张。(三)其他胸部肿瘤1．肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状，生长缓慢，病程长。在Ｘ线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。2．肺部孤立性转移性癌肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。3．纵隔肿瘤中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查未
肺癌诊断和治疗原则
肺癌的诊断和治疗原则 中日友好医院崔慧娟 一、概述 （一）定义及流行病学 原发性支气管肺癌是当今世界各国常见的恶性肿瘤，是发病率和死亡率双第一的恶性肿瘤。2012 年全球最常见癌症依次为肺癌 (180 万， 13%) 、乳腺癌（ 170 万， 11.9% ）和结肠直肠癌（ 140 万， 9.7% ）。 最主要致死癌症为肺癌（ 160 万， 19.4% ）、肝癌（ 80 万， 9.1% ）和胃癌（ 70 万， 8.8% ）。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,2012 年卫生统计年鉴显示， 2009 年肺癌的发病率和死亡率均占我国恶性肿瘤的第 1 位。 （二）病因 1 、吸烟 2 、空气污染 3 、职业因素：吸入放射性物质，长期接触煤气、沥青、含有放射性的金属矿、微波辐射 4 、放射治疗 5 、其他：免疫功能低下 （三）病理 肺癌的大体分型： 1 、肿瘤发生部位 （ 1 ）中央型：肿瘤发生在段以上支气管，亦即发生在支气管及段支气管。 （ 2 ）周围型：肿瘤发生在段以下的支气管。 （ 3 ）弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。 （ PPT4 ） 如图所示，从左往右，依次是三种类型肺癌的 CT 影像图。 2 、以肿瘤的肉眼形态分型 （ 1 ）管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花状，向管腔内突起，也可沿管壁蔓延，呈管套状，多数无管壁外浸润。 （ 2 ）管壁浸润：肿瘤侵犯较大的支气管管壁，管壁粘膜皱襞消失，表面呈颗粒状或肉芽样，管壁增厚，管腔狭窄，并向管壁外组织浸润，肿块的切面仍可见支气管，管壁结构仍存在。
（ 3 ）结节型：肿块呈圆形或类圆形，直径小于 5 ㎝，与周围组织分界清楚时，肿块边缘常呈小分叶状。 （ 4 ）块状型：肿块形状不规则，直径大于 5 ㎝，边缘呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。 （ 5 ）弥漫浸润型：肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。 （四）组织发生 1 、支气管表面上皮的基底细胞可发生鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌或腺鳞癌。 2 、支气管表面上皮的神经内分泌细胞可发生神经内分泌癌—小细胞肺癌。 3 、肺泡 II 型上皮及细支气管 Clara 细胞可发生细支气管肺泡癌。 而 Yesner 等强调不论肺癌的组织类型有多少，都起源于上皮基底层小细胞，癌变后向不同方向分化的结果。并用以解释不同类型肺癌组织来源的同一性和细胞表型的多样性，以及随着时间的推移或治疗的影响而出现癌细胞类型转变的原因。 二、肺癌的分类 （一）肺癌的组织学类型 2004 年 WHO 肺癌组织学类型如下： 1 、鳞状细胞癌 （ 1 ）鳞状细胞癌，乳头状亚型 （ 2 ）鳞状细胞癌，透明细胞亚型 （ 3 ）鳞状细胞癌，小细胞亚型 （ 4 ）鳞状细胞癌，基底细胞亚型 2 、小细胞癌 （ 1 ）复合性小细胞癌 3 、腺癌 （ 1 ）腺癌，混合型 （ 2 ）腺泡状腺癌 （ 3 ）乳头状腺癌 （ 4 ）细支气管肺泡癌 （ 5 ）细支气管肺泡癌，非黏液性 （ 6 ）细支气管肺泡癌，黏液性
(完整版)肺癌的诊断
肺癌综合诊疗 肺癌的诊断 上海复旦大学附属中山医院肺科张新 除传统的痰脱落细胞学和支气管镜等病理检查外，胸腔镜和纵隔镜等也已经在肺癌的临床检验中得到应用。 下面对于肺癌的描述中正确的是： A 诊断肺癌的检查方法多种多样，肺功能检查是必不可少的一项 B 周围型肺癌早期可以无异常X线征象 C 核磁共振对于肺实质病灶显示效果不如CT 肺癌大多数发生于各级支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，亦称支气管肺癌。近半个世纪以来，世界肺癌的发病率与死亡率不断上升，西方工业发达的英、美、法、荷兰、瑞典、德国等国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位，我国肺癌死亡占恶性肿瘤首位的有上海、北京、沈阳、广州等城市。 肺癌一般分为小细胞未分化癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），后者包括肺鳞状上皮细胞癌（肺鳞状细胞癌肉眼观）、腺癌（肺鳞状细胞癌（高倍镜））、大细胞癌等。细支气管肺泡细胞癌是肺腺癌的一种亚型。 １肺癌的临床表现 肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类：1.1 由原发肿瘤引起的症状：
咳嗽、咯血、喘鸣、气急、体重下降、发热等。 1.2 肿瘤局部扩展引起的症状： （1）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹； （2）侵犯喉返神经，引起声带麻痹； （3）压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞综合征； （4）侵犯胸膜，可以引起胸腔积液； （5）癌肿侵入纵隔，累及食管，可引起吞咽困难； （6）上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征（Horner 综合征）。 1.3 由癌肿远处转移引起的症状： （1）转移至脑时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状，严重时可出现颅内高压的症状； （2）转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛； （3）转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等； （4）锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位； （5）皮下转移时可触及皮下结节。 1.4 癌肿引起的肺外表现：少数肺癌，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征、库欣综合征（Cushing）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。 ２肺癌的诊断
肺癌的诊断和治疗进展(李时悦)
肺癌的诊断和治疗近况 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，在男性恶性肿瘤中居首位。发病率连续上升，特别在大城市情况更为明显，其病死率在城市人口恶性肿瘤死亡中居首位。但肺癌的诊断和治疗还存在很多问题，十多年前的资料显示，明确肺癌的患者70％～80％为晚期，早期肺癌的诊断率为10％；肺癌总的5年生存率为10％～13％，但T1N0期的5年生存率可高达80％。近年来，肺癌的诊断和治疗取得了不少进展。在美国，据最新的资料显示，肺癌的发病率及死亡率已出现下降的趋势。（一）诊断方面 （1）痰 常规涂片、染色找癌细胞阳性率很低。近年来，为提高其敏感性，对痰细胞学检查引入了分子生物学方法，并使人们重新认识痰细胞学检查在早期诊断的重要作用。 A．痰标本的免疫染色：应用单克隆抗体检测痰标本，可使检测阳性率明显提高，但特异性为70％～88％左右。 B．痰标本中肺癌相关基因的检测：应用PCR的方法对痰中脱落细胞进行肺癌相关基因的检测，可检测出P53突变、K－ras突变 等。从而提供了一种从痰发现肿瘤细胞的方法。 （2）支气管肺泡灌洗液（BALF） 支气管肺泡灌洗液中有肺泡巨噬细胞、淋巴细胞及正常或异常的上皮细胞。利用分子生物学的方法检测BALF中基因的改变，从而更早的发现肺癌。 （3）外周血 外周血中存在多种可溶性的肿瘤特异性标志物，传统的免疫细胞化学方法是用单克隆抗体去检测肿瘤患者外周血中的特异性抗原，特异性较低。目前已经能够用分子生物学的方法来检测外周血中肿瘤细胞的异常DNA，或直接检测外周血中的肿瘤细胞。 A. 癌标志物：迄今尚无任何一种可靠的血清癌标志物用于诊断或普查 肺癌。目前已用于临床测定的如组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA21—1等对NSCLC的诊断有一定意义。神经特异性烯醇酶(NSE)、蛙皮素(bombesin)、肌酸磷酸激酶同工酶BB(CPK—BB)、胃
肺癌早期诊断进展与思考
肺癌早期诊断进展 关键字：现状、预防、进展 一、肺癌发生的现状及可控预防 肺癌为临床常见的恶性肿瘤，在我国，肺癌是第一大癌症，超过癌症死因的20％，且发病率及死亡率增长迅速。肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关，O期肺癌患者术后的5年生存率可达90％以上，I a期肺癌患者术后5年生存率为60％，而Ⅱ-Ⅳ期病人总的5年生存率则从40％下降到50％以下。因此，争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”，是降低肺癌死亡率的重要措施。有症状就诊病人在发现肺癌时多属晚期，因此，对无症状肺癌高危人群进行筛选检查，是发现早期肺癌的有效方法。 国内外日趋公认肺癌的“两个第一”，即“发病率第一”（first in incidence），“死亡率第一”（first in mortality）。中国的肺癌发病率及患病绝对人数均占全世界的第一位。因此，倍加关注我国肺癌的发病、早期诊断的现状及研究进展，无疑十分之重要。 二、肺癌早期诊断的现状近展与思考 国内外资料表明，肺癌患者一经病理确诊80%左右已属晚期，失去手术治疗的机会。临床通常意义上的早期肺癌指的是：根据1997年UICC公布最新修订后的国际肺癌TNM分期标准，早期肺癌包括所列Ⅰ期和部分Ⅱ期肺癌（即Ⅰ期中的IA：T1N0M0；IB：T2N0M0和Ⅱ期中的ⅡA：T1N1M0；ⅡB：T2N1M0）。原ⅢA期的T3N1M0新划归为ⅡB期患者不包括在早期肺癌的范畴内。病理学诊断是肺癌诊断的“金标准”，也是根据循证医学要求来选定个体化科学合理的肺癌治疗方案的最重要的依据。但现实是临床上影像学已经发现的肺小病灶（≤3cm），大部分医院大部分患者都无法得到病理定性诊断，因为目前医生手头还没有简便实用、行之有效的能为肺癌患者快速作出病理学诊断的手段。于是往往就盲目地进行手术或者放疗、化疗，抑或按肺炎、肺结核试治，一等到病理确诊时又多已是晚期。肺癌早期诊断之难，究其原因：①肺癌早期常无特殊症状几乎不被医生和患者警觉，公民个人医疗保险意识不强和知识不够，缺乏自我保健警觉的经济和社会文化基础；②目前常用诊断性手段（包括CT、MRI、PET等）难以做到肺癌早期病理定性诊断；③人体唯有肺脏必须随呼吸上下不停移动，特别是肺小病灶准确定位穿刺诊断更难；④国内外肺癌研究的课题往往以病因学及中晚期肺癌的综合治疗（放疗、化疗及生物免疫治疗等）研究为多，而肺癌早期诊断的研究课题太少，研究报告也不多。
肺癌早期诊断方法的研究进展
肺癌早期诊断方法的研究进展 发表时间：2016-04-15T11:24:13.820Z 来源：《航空军医》2016年第1期供稿作者：黄超1 何正兵2 侯菊花3 刘圆月3 谢川3 孙宏 [导读] 益阳医学高等专科学校14级临床医学班益阳市中心医院呼吸内科肺癌作为肺部最常见的恶性肿瘤，其预后与诊断时的临床分期密切相关。 黄超1 何正兵2 侯菊花3 刘圆月3 谢川3 孙宏康1 1益阳医学高等专科学校14级临床医学班湖南益阳 413000；2益阳市中心医院呼吸内科湖南益阳 413000； 3益阳医学高等专科学校病理学教研室湖南益阳 413000； 【摘要】肺癌作为肺部最常见的恶性肿瘤，其预后与诊断时的临床分期密切相关，而早期诊断尤为重要，可为肺癌早期诊断提供重要武器，对于早期肺癌的治疗有重大意义。本文现就肺癌的早期诊断方法进行综述，以期能更好的应用于早期肺癌的诊断乃至治疗。 【关键词】肺癌；诊断方法 癌症是一个全球性主要死亡原因，WHO报道在2008年癌症造成了760万人死亡（占所有死亡病人的13%），其中原发性支气管肺癌（简称肺癌）140万人，占所有癌症死亡人数的18.42%，是近年来发病率最高的恶性肿瘤，亦是肺部最常见的恶性肿瘤[1]，而且世界各国肺癌发病率均呈上升趋势[2]。统计资料显示肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关，0期患者术后5年生存率可达90%以上，Ia期患者手术后5年生存率为60%，而Ⅱ期～Ⅳ期患者5年生存率则从40%下降到5%以下，由此可见肺癌早期诊断的重大意义。通过复习文献，现就7种目前常见的早期诊断方法进行总结介绍。 一痰细胞学检查 这是肺癌各项诊断手段中最简便易行的一种方法，其诊断阳性率可达到70%-80%，并且随着痰检次数的增加其准确率亦提高，早期肺癌往往在X线胸片上还不能找到可疑肺癌病灶时，痰中已能找到癌细胞，这说明痰液细胞检查比X线发现得要早，借此，可提早肺癌的发现。因此应把痰细胞检查作为可疑肺癌患者首选的诊断方法，而且其在HE或巴氏染色法中，多数情况下是容易辨认的，并且可以从细胞学形态上区分属于何种类型，这大大有利于临床医师确定治疗方案。郭会芹等[3]在532例患者中进行痰细胞学检查，分析痰细胞学检查的敏感性和分型的准确性，痰细胞学的敏感性为33.8％。痰细胞学分型诊断与组织学的符合率鳞癌为95.7％，腺癌为87.2％，小细胞癌为100.0％，痰细胞学区分小细胞癌和非小细胞癌的准确性为100．0％，更好的证明了这一点。 二胸腔积液细胞学检查 有些肺癌患者，特别是腺癌可较早发生胸膜转移而出现胸腔液，使原发癌转移胸腔积液在影像学上难以肯定时，亦可抽取胸水做细胞学检查，也有助于肺癌的诊断和鉴别诊断[4]。 三 X线检查 X线诊断是肺癌诊断最简单、最常见的方法，其阳性检出率可达到90%以上。肺癌早期和晚期在X线下的表现是不同的。肺癌早期的X 片更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可以了解较大支气管的阻断、狭窄、外压和管内肿物等情况。长期以来X线胸片联合痰细胞学检查已经成为一项常规肺癌筛选的方法。周围型小肺癌是原发于肺段或肺段以下直径≤2 cm 的支气管黏膜上皮癌，是临床比较常见的呼吸系统恶性肿瘤，此肿瘤治疗预后较差，早期诊断和治疗对改善预后具有重要意义，X线摄片是临床上常用的检查方法。2008年美国学者通过使用数字化X线摄影机对患者进行正、侧位胸部摄片，在19例病例中发现：周围型小肺癌被正常肺组织包裹，无浸润和局部淋巴结转移及远处转移，临床症状轻微、不典型。胸部X线摄影检查能显示直径< 1 cm的病灶，对诊断直径≤2 cm的周围型小肺癌具有初诊价值，由于肿瘤分化程度、生长不均匀，X线表现分叶征、毛刺征，胸膜凹陷征，肿块边缘呈不规则阴影[5]。 四 PET/CT 18F-脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正电子发射断层成像-X线计算机断层成像（positron emissin tomography-computed tomography，PET-CT）由于其较高的敏感度和特异性，已广泛应用于肿瘤的良恶性鉴别[6]。但PET是一种无创性探测发射正电子的生理性放射性核素在机体内分布的断层显像技术。其通过探测放射性药物在体内病变部位与正常组织之间的浓度分布差异而对病灶进行定性诊断，已应用于临床20余年。PET/CT诊断肺癌的特异性、敏感性及准确率可达85%左右。研究显示，F-FDG PET/CT的假阳性率为22.9%，假阴性率为 20.8%，不容忽视。针对此问题，目前有研究尝试使用其它显像剂进行PET/CT显像，虽然PET在敏感度和特异性度方面较以往的影像学检查方法均有明显提高。但其检查费用非常昂贵，限制了其在肺癌普查中的广泛应用。 五低剂量螺旋CT 低剂量螺旋CT（LDSCT）对肺内小结节的检出率有较高的敏感性，美国、日本等已将此项技术用于肺癌筛查研究。Henschke等[7]应用LDSCT对1000例高危人群（>60岁，吸烟指数 >200支/年）进行每年筛查，为期10年，I期肺癌检出率高达80%以上，检出率远远高于胸部X线（15%）并且使用这种扫描方式时候辐射剂量小，能够减少患者吸收。Diederich等[8]对817例无症状志愿者进行LDSCT检查加用靶向HRCT或局部靶重建，发现肺癌11例，经病理证实7例为I期。可见在LDSCT的基础上加用靶向高分辨率CT或局部靶重建，更有利于早起发现肺癌。 六肿瘤标志物 肿瘤标志物在肿瘤普查、诊断、判断预后和转归以及评价疗效等方面具有较大实用价值。在临床上，肿瘤标志物已成为肿瘤患者的重要检查指标。因此，我们目前常应用五种血清肿瘤标志物作为临床检测可疑癌细胞的表现。根据时广利等[9]应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测170例肺癌患者、50例健康人和60例肺部良性疾病患者血清中神经元特异性烯醇化酶、胃泌素释放肽前体、抗体和癌胚抗原的水平含量反馈，单项血清肿瘤标志物对肺癌诊断的敏感性比较低，所以选出联合检测肺癌首选的血清标志物组合是很有必要的，能够在特异性下降不大的情况下，有效地提高敏感性，更好地为临床医生提供有价值的辅助诊断肺癌的指标。 七自发荧光支气管诊断 自发荧光支气管镜（Autofluorecence Bronchoscopy，AFB）检查是一项较新的技术，很多地方还尚未开展，但国内外已有多数研究报道其在中央型肺癌的早期诊断、非小细胞肺癌术前评估、术后复查的应用价值，较传统的白光支气管镜有明显的提高，在高危人群的筛查、特殊病例及病灶的随访、肿瘤术前的分期检查等临床应用中具有一定前景。秦勇等[10]发现自发荧光支气管镜诊断肺癌敏感度为 92.4％，显著高于普通支气管镜敏感度为82.3％，，特异度分别为75.7%、45.9%，差异有统计学意义。自发荧光支气管镜诊断中央型肺癌
肺癌概述
肺癌概述 原发性支气管肺癌（简称肺癌），是肺部最常见的恶性肿瘤。近半个世纪来，世界各国肺癌的发病率和死亡率都有明显升高的趋势。我国北京、天津、上海等大城市中肺癌发病率在男性恶性肿瘤中已占首位，在中小城市和农村中，以云南个旧市、宜城县居首位，工矿地区上升较快。调查结果表明，肺癌的发病率呈现出以城市的工业区向四周农村呈递减分布的趋势。 肺癌的发病率随年龄增长而增加，40岁以后迅速上升，50～60岁上升特别显著，70岁以后略有下降，男性高于女性，男女之比为3～7.1：1。肺癌的早期诊断是提高治疗效果的有效途径，影像学和痰液脱落细胞学的进展，为肺癌的早期诊断提供了有利条件，肺癌的治疗应是手术、放疗、化疗、免疫治疗及中医药等多种疗法综合运用。 一、基本治疗方案 综合治疗是提高肺癌疗效的重要手段。经临床实践证明，中西医综合治疗，可以互相取长补短，充分发挥各种治疗方法在疾病过程各阶段中的作用，做到在提高机体免疫力的前提下，最大限度地抑制或消灭肿瘤细胞。达到全身治疗和局部治疗的目的。具有手术适应证的肺癌患者，应首选手术治疗。在手术期间或（和）手术后，不论是否化疗、放疗均应以中医药治疗，有利于康复，并为进一步综合治疗创造有利的条件，减少肿瘤扩散转移，改善症状，延长生存期，提高临床疗效和生存质量。 关于肺癌的综合治疗，笔者采用了一种分组治疗计划。即按细胞学或病理学诊断分为两组，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞未分化癌和混合型肺癌）。 1.小细胞肺癌（SCLC）综合治疗计划 （1）原则上一般不首选手术治疗。 （2）以化疗和放疗为主。 （3）治疗期间视情况可配合活血化瘀中药以提高肿瘤细胞的敏感性，休息期间配合肺癌主方加辨证用药以促进机体功能恢复，以战胜疾病。 （4）争取在肿瘤控制后将原灶切除。人们通过大批病例的观察，重新认识到，胸内肿瘤的控制不一定延长病人的生存期，但是可改善病人的生存质量，从而提供延长生存期的可能性。为此，手术治疗在小细胞肺癌中的作用再次提出，但是仅作为一种辅助治疗。 （5）采取措施（头颅照射、亚硝脲类药物）预防颅内转移。 （6）在达到完全缓解（CR）后，至少再作两个疗程巩固化疗，对首次治疗未达到CR的病人应努力加强治疗，采取必要的手段（如提高放疗量、更换化疗方案和可能时采取手术）争取达到CR。 2.非小细胞肺癌（NSCLC）综合治疗计划 （1）原则；对Ⅰ、Ⅱ期患者首先手术治疗，术后根据淋巴结受侵情况、细胞分化程序、血管和淋巴管内有无癌栓，确定是否化疗。其基本治疗计划是：手术，休息1个月左右，行放疗和（或）化疗，休息3~6个月，再行化疗，再休息3~6个月，再次化疗。 （2）对Ⅲ期患者的治疗计划：先行放疗，然后争取手术或行化疗，再按疗程执行化疗疗程。 二、中医治疗 治疗本病应在中医辨证理论具体指导下，辨明虚实邪正，在整体和局部相结合的理论观点上，抗癌治疗和扶正固本治疗相结合，辨证治疗与辨病治疗相结合。中医学认为肺癌发病的病因病机是正气内虚、痰凝毒聚和脏腑阴阳失调，具体辨证分型又有5~6种之多，但仔细研究，究其根本，则为"气虚"。正气内虚当为气虚，不需阐述；痰凝毒聚，其因则为水湿停留，气不足而运化不利导致；脏腑阴阳失调，脏腑功能降低，亦是气虚表现。肺为娇脏，五脏之华盖，阳常不足，故其"气虚"之中应以"阳虚"为主。纵观医家之论，鲜有把"阳虚"定为肺癌病
肺癌的早期诊断与治疗
最新资料推荐 肺癌的早期诊断与治疗 吐故纳新肺癌的早期诊断与治疗新进展当前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤是肺癌，其发病率和死亡率在世界范围内居高不下，占所有肿瘤死亡事件的17.6%，成为肿瘤死亡的最主要原因；70% 以上的肺癌患者在首次就诊时已经处于中晚期，5 年生存率不到15%。 最近的研究进展提高了早期肺癌的检出率，改善了肺癌患者的生存质量。 早期诊断： 提高肺癌的早期诊断率，改善肺癌患者的预后Ⅰ 期肺癌经过外科手术治疗后，部分患者能够获得较长的生存期，但多数肺癌患者确诊时已为不可治愈的晚期，因此，肺癌的早期诊断是提高肺癌治愈率与预后的关键。 那么如何做到肺癌早期诊断？肺癌早期诊断的手段有哪些？近年来，由于生物学和影像学等领域的理论与技术进展，肺癌的早期诊断已成为可能。 1 . 胸片检查发现肺内结节的限度是直径大于1 厘米，而此时 肿瘤可能已经侵犯支气管上皮和血管上皮。 同普通胸片相比，胸部CT 在发现外周肺病变方面更加有效。 文献报道，低剂量CT 检出肺内小结节的敏感性是普通胸片的 目前，日本和美国已应用此项技术进行肺癌筛查研究。 1 / 8
研究证明，同以往的应用胸部X 线加痰细胞学检查相比，低 剂量CT 可以发现更多的肺癌，经CT 筛查的可切除的早期肺癌更多。 因此有学者建议，大于60 岁的吸烟者需每年作低剂量螺旋CT 筛查。 2.经皮细针针吸活检在诊断肺部恶性结节方面极准确，敏感性70％～1 00％，但为有创性检查，有一定的并发症，如气胸和咯 血等。 3.痰细胞学检查就是利用痰液检查寻找癌细胞，特别是多次痰检，对诊断起源于大气管的中心性肿瘤，如鳞癌和小细胞癌是有帮助的。 起源于小气管的外周性肿瘤，如腺癌，特别是直径2 厘米者，仅偶尔可被痰检发现，但却有重要意义。 痰检筛查早期肺癌的敏感性是20 ％～30％。痰细胞学检查最大优势在于无创，被检者易于接受，但其最大的局限性在于其阳性率仍有待提高。 近年来，一种新的液基细胞学技术被应用于痰检，在取材细胞分离涂片、背景以及细胞结构观察上都较传统的方法有很大改进，敏感性和准确率有明显提高。 4.普通纤维支气管镜是获得肺癌组织学证据最常用的诊断工具， 然而在诊断早期肺癌方面却有局限性，因为这些病变肉眼难以 最新资料推荐
肺癌筛查和早期诊断的现状
四综述四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2013.024.012基金项目:上海市重点学科建设项目(B 115 )作者单位:200032复旦大学附属中山医院呼吸科 上海市呼吸病研究所 通信作者:白春学,E m a i l :b a i .c h u n x u e @z s - h o s p i t a l .s h .c n 肺癌筛查和早期诊断的现状 洪群英 张勇 白春学 ?摘要? 肺癌是世界上发病率和病死率最高的肿瘤三有效的筛查和早期诊断手段能显著降低肺癌的病死率三目前的无创诊断技术包括痰液检查二呼出气检查二血清肿瘤标志物检查和低剂量C T 三有创检查包括自荧光支气管镜二支气管内超声二共聚焦支气管镜和细胞内镜三然而,各种方法均有其局限性三 优化组合目前的筛查和早期诊断技术,才能最大程度提高早期诊断率,提高肺癌患者的生存率三 ?关键词? 肺癌; 筛查;早期诊断L u n g c a n c e r s c r e e n i n g :p r e s e n t s i t u a t i o na n dc o n t r o v e r s y H O N GQ u n -y i n g ,Z HA N GY o n g ,B A IC h u n -x u e .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,Z h o n g s h a n H o s p i t a l ,F u d a nU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 200032,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :B A I C h u n -x u e ,E m a i l :b a i .c h u n x u e @z s -h o s p i t a l .s h .c n ?A b s t r a c t ? T h em o r b i d i t y a n dm o r t a l i t y o f l u n g c a n c e r a r e t h eh i g h e s t i n m a l i g n a n t t u m o r a r o u n d t h ew o r l d .E f f e c t i v e s c r e e n i n g a n d e a r l y d i a g n o s i sm a y d e c r e a s e t h em o r t a l i t y o f l u n g c a n c e r .C u r r e n t n o n -i n v a n s i v em e t h o d s i n c l u d es p u t u mt e s t ,e x p i r a t o r yg a se x a m i n a t i o n ,s e r u mt u m o rb i o m a r k e r ,a n dl o w -d o s eC T.I n v a s i v e p r o c e d u r e s i n c l u d e a o t u - f l u o r e s c e n c e b r o n c h o s c o p e ,e n d o b r o n c h i a l u l t r a s o u n d ,c o n f o c a l b r o n c h o s c o p e ,a n d e n d o c y t o s c o p e .H o w e v e r ,t h e s em e t h o d s a r e a l l i m p e r f e c t i o n .T h e o p t i m a l i n t e g r a t i o n o f t h e m m a y i n c r e a s e e a r l y d i a g n o s i s r a t e a n d s u r v i v a l o f l u n g c a n c e r p a t i e n t s .?K e y w o r d s ? L u n g c a n c e r ;S c r e e n i n g ;E a r l y d i a g n o s i s 肺癌是世界上发病率和病死率最高的恶性肿瘤三全世界每年新发肺癌病例数为160万, 占所有恶性肿瘤的13%,而肺癌导致的死亡病例数每年为140万,占所有恶性肿瘤死亡病例数的18%[1] 三中 国肺癌的病死率亦逐年升高,2008年中国肺癌死亡 人数约61万[2] 三这主要是因为大部分肺癌发现时 已为晚期,仅能进行姑息治疗,致使生存时间很短三 而手术切除的Ⅰ期肺癌,10年生存率可达92%[3]三 因此,合理应用目前的筛查和早期诊断手段,最大程度地提高早期诊断率,才能延长肺癌患者的生存期三1 目前肺癌筛查和早期诊断现状 1.1 有创手段 自荧光支气管镜(A F B )利用组织自荧光的不同特性观察和分析气管二支气管黏膜病变,能发现白光支气管镜(W L B )不能发现的黏膜和黏膜下早期病变三对气管支气管树上异常荧光区域 黏膜的活检,可增加恶变前病灶或早期恶变(原位癌)的检出率三研究证实,联合使用痰脱落细胞和A F B 检查, 是检查出早期中央型肺癌的有效手段[ 4] 三欧洲一项大样本多中心随机对照研究收集了年龄?40岁,且吸烟指数?400年支的1173名吸烟者,分组给予W L B 和W L B +A F B 进行检查三两组肿瘤侵袭前病灶(Ⅱ~Ⅲ度异性增生和原位癌)检出率分别为2.7%和5.1%(P =0.037),用A F B+W L B 指导活检,可以将活检敏感性从单用W L B 的 57.9%提高到82.3%[5] 三因此,对长期大量吸烟的中央型鳞癌高危人群,特别是影像学检查阴性但存 在反复痰血症状的患者,A F B 检查有重要的早期诊断意义三 另一项早期诊断技术为经气管镜腔内超声(E B U S )三其早期诊断价值主要有:①超声指导活检部位,提高外周孤立肺结节的气管镜活检阳性率; ②提高对纵隔淋巴结分期的准确度;③提高早期支气管内肿瘤(原位癌)的检出率,并可指导局部治疗[6] 三有研究表明,使用旋转传感器超声引导对< 2c m 的外周孤立肺结节活检时,可以将检查阳性率从常规经支气管肺活检的50%提高到到70%以 四 8881四国际呼吸杂志2013年12月第33卷第24期 I n t JR e s p i r ,D e c e m b e r 2013,V o l .33,N o .24