尿路感染诊疗常规

尿路感染诊疗常规
一、概述：
尿路感染是指病原体在尿中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症。

可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。

本病属中医学“热淋”、“血淋”、“劳淋”范畴。

二、诊断依据：
㈠尿路感染的诊断，常不能依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。

凡是有真性菌尿者，均可诊断为尿路感染。

真性菌尿是指：
⒈在排除假阳性的前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种。

⒉膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。

㈡女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿路感染，如尿细菌定量培养≥102/ml，且为尿路感染常见致病菌，则可拟诊为尿路感染。

三、分型：
㈠急性膀胱炎：
占尿路感染中的60％。

主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。

常有白细胞尿，约30％有血尿，偶可有肉眼血尿。

其致病菌多为大肠杆菌，约占75％以上，已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄球菌，约占15％。

㈡急性肾盂肾炎：
急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。

血培养可能阳性。

一般无高血压及氮质血症。

致病菌多为大肠杆菌，其他较常见的是变形杆菌、克雷白杆菌等引起，仅约5％为粪链球菌等球菌引起。

肾浓缩功能可下降，但治疗后恢复正常。

但不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎相同，仅凭临床表现很难鉴别。

㈢无症状细菌尿：
是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。

其发病率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女，可达10％。

孕妇占5％。

细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。

四、证候分类：
㈠湿热下注：
小便频急不爽，尿道灼热刺痛，尿黄浑浊，少腹拘急，腰痛，或伴有恶寒发热，口苦，恶心呕吐，大便干结；舌红，苔黄腻，脉滑数。

㈡热郁血淤：
排尿灼痛，色黄，时有尿血，小腹拘急疼痛，口苦，大便或有干；舌暗红或有淤点，苔黄干，脉细数而涩。

㈢阴虚蓄热：
尿频不畅，色黄，解时刺痛，腰酸乏力，午后低热，手足烦热，口干口苦，大便干燥；舌红，苔薄黄或苔少，脉细数。

㈣脾肾两虚：
尿频，余沥不净，少腹坠胀，遇劳则发，腰酸，神疲乏力，面足轻度浮肿，头昏食少，大便溏软，面色苍白；舌淡，苔薄白，脉弱。

五、处理：
㈠入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况：
⒈血常规；⒉尿沉渣自动分析全套（有条件行科内尿沉渣显微镜检查）；⒊大便常规及隐血；⒋血生化全套；⒌中段尿培养；⒍胸部平片；⒎心电图；⒏肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱B超（注意双肾大小及肾皮质厚度）；⒐必要时行结核菌素试验、血沉、24小时尿蛋白定量、泌尿系彩超、静脉路肾盂造影等检查。

㈡一般处理：
⒈监测每日尿量、血压变化。

⒉每周查尿沉渣自动分析全套1～2次、血常规1次；每半个月查肾功能、血电解质1～2次；每月查中段尿培养1～2次。

⒊清淡饮食。

⒋补液及其它对症治疗。

㈢西医治疗：
⒈急性膀胱炎：
⑴初诊用药：
抗菌药物短期疗程（3天疗法）对非复杂性膀胱炎约90％可治愈。

但在男性患者、孕妇、复杂性尿路感染，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法。

用药3天，给予甲氧苄啶（TMP）0.1 bid，或氧氟沙星0.2 bid，或环丙沙星0.25 bid，或复方磺胺甲噁唑（每片含SMZ 0.4，TMP 0.08）2片bid。

疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。

⑵复诊时处理：停服抗菌药物7天后，复诊时患者可能表现为下述两种情况：
①患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段尿细菌培养。

结果如为阴性，则表示患者原先患的是细菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，应嘱患者于1个月后再来复诊1次，虽然复发绝大多数发生于停药7天后，但有很少数病例，可在停药7天至1个月之间才复发。

如果清洁中段尿细菌定量培养的结果是≥105/ml，且为同样的致病菌，则为尿路感染复发，患者患的是肾盂肾炎，这时，应给予14天抗菌药物疗程，并按致病菌的药敏选用抗菌药物。

②如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，则需要作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规。

如仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。

如经14天抗菌药物疗程，仍未能使细菌尿转阴，必须按药敏选用强有力的抗生素，使用允许范围内的最大剂量，口服治疗6周，同时，应作静脉路肾盂造影，以了解尿路有否解剖上的异常，如果有（如尿路结石），则应设法解除之，否则肾盂肾炎极难治愈。

如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，则可能为感染性尿道综合征。

如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。

⒉急性肾盂肾炎：
⑴轻型急性肾盂肾炎：
经3天疗法治疗失败的尿路感染，或有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天疗程，常用的抗菌药物如3天疗法所述，以喹诺酮类药为首选。

一般用药72小时即显效，如有效则不需按药敏换药，因体内药物敏感试验最准确。

如未显效，应按药敏更改抗菌药物。

⑵较严重的急性肾盂肾炎：
发热＞38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。

①在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星0.25 q12h；或氧氟沙星0.2 q12h；或左氧氟沙星0.2 q12h，必要时可改用或加用头孢噻肟2.0 q8h。

②在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。

静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。

⑶重症急性肾盂肾炎：
有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰氏阴性细菌败血症者，多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰氏阴性杆菌，在未能获得致病菌的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：
①半合成的广谱青霉素：如哌拉西林3.0静滴q6h；
②氨基糖苷类抗生素：如妥布霉素1mg/kg静滴q8h；
③第3代头孢菌素类：如头孢曲松1.0静滴q12h，或头孢哌酮2.0q8h。

通常使用一种氨基糖苷类，再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类。

如未能排除革兰氏阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg/kg静滴q6h。

患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。

⒊无症状细菌尿：
⑴妊娠妇女、学龄前儿童、肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天，如有必要，可继续治疗4周。

⑵其他妇女、老年人可密切观察，暂不予治疗。

㈣中医辨证治疗：
⒈湿热下注证：
治法：清热利湿，通淋。

方药：八正散
生大黄6g扁蓄10g瞿麦10g车前子10g
当归10g灯心草8g通草8g滑石布包18g
栀子10g甘草3g
⒉热郁血淤证：
治法：清热散淤。

方药：小蓟饮子
竹叶12g通草8g生地15g甘草3g
小蓟30g蒲黄15g藕节15g栀子10g
当归10g滑石布包18g
⒊阴虚蓄热证：
治法：滋阴清热，通淋。

方药：知柏地黄汤
知母12g黄柏10g生地15g山萸肉10g
淮山12g 丹皮10g 茯苓15g 泽泻10g
女贞子12g 旱莲草12g
⒋脾肾两虚证：
治法：补脾益肾，通淋。

方药：无比山药丸
淮山12g 茯苓15g 泽泻10g 熟地18g
山萸肉10g 巴戟天10g 菟丝子10g 杜仲10g
怀牛膝15g 五味子8g 肉苁蓉10g 赤石脂12g
六、疗效评定：
⒈痊愈：
临床症状、体征消失，尿常规检查2次恢复正常，中段尿细菌培养阴性，并于第2、6周复查中段尿细菌培养1次，均为阴性，为近期治愈；追踪6个月无复发者为完全治愈。

⒉显效：
临床症状、体征消失或基本消失，尿常规正常或接近正常，中段尿细菌培养阴性。

⒊有效：
临床症状、体征减轻，尿常规显著改善，中段尿细菌培养偶有阳性。

⒋无效：
症状及尿检改善不明显，中段尿细菌定量培养仍阳性，或于第2、6周复查时中段尿细菌培养阳性且为同一菌种。