血透患者如何降低血磷
血液透析病人高磷血症的治疗[指南]
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血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。
血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。
铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。
钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。
因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。
本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。
一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。
血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。
在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。
PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。
当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。
二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。
研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。
血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。
1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。
血透患者“磷管理”心得课件
详细描述
遵循医嘱用药，不要自行 增减剂量或更换药物。
透析方式的调整
详细描述
总结词：根据血透患者的具 体情况，调整透析方式有助
于提高磷管理水平。
01
02
03
根据血磷水平调整透析频率 和时间，保证充分清除体内
磷。
选择合适的透析液，以降低 透析过程中的磷负荷。
05 未来磷管理的展望
新技术的应用
人工智能
利用AI技术分析大数据， 为患者提供个性化磷管理 方案。
远程监控
通过智能设备实时监测患 者的磷水平，实现远程管 理。
预测模型
建立预测模型，预测患者 未来磷水平变化，提前调 整管理方案。
管理方案的优化
精细化饮食指导
根据患者个体差异，制定精细化的饮食方案。
磷是多种酶的辅基，对蛋白质代 谢、糖代谢和脂肪代谢等均有重
要作用。
高磷血症的危害
高磷血症可导致血管钙化、心 血管疾病、肾功能不全等严重 后果。
高磷血症还可能引发继发性甲 旁亢、代谢性骨病等并发症， 影响患者的生存质量。
高磷血症的处理不及时，可能 导致患者需要进行肾移植或提 前进入透析阶段。
磷管理的重要性
血透患者“磷管理”心得课件
• 磷管理的概述 • 血透患者磷管理的方法 • 血透患者磷管理的经验分享 • 磷管理对血透患者生活质量的影
响 • 未来磷管理的展望
01 磷管理的概述
磷的生理作用
磷是人体必需的矿物质之一，参 与骨骼和牙齿的形成与维护，以
及能量代谢等重要生理过程。
磷还参与细胞膜的构成，维持细 胞的正常功能。
磷管理对于血透患者来说至关重要，可以有效降低高磷血症的发生率，减轻相关并 发症的危害。
针对高磷血症的血液透析患者,钙、磷的摄入应如何控制？
针对高磷血症的血液透析患者，钙、磷的摄入应如何
控制？
【答】血液透析患者钙、磷的摄入控制方面应注意：控制饮食中磷的摄入（限制在800~1000ng∕d）°首先,由于有机磷主要是与蛋白质结合并分布于细胞内，所以富含蛋白质的食物血磷含量也高。
由于尿毒症患者透析后蛋白质的摄入要有所增加，所以很容易导致高磷血症发生。
其次，植物类蛋白质磷的吸收较动物类蛋白质磷的吸收率低。
研究发现过度限制磷的摄入会导致营养不良，增加死亡的风险，蛋白质和磷的摄入必须达到平衡，故用磷（mg）/蛋白质（g）比值来衡量饮食中磷的负荷比较合适。
应尽量摄入磷含量低而蛋白质含量丰富的食物，如鸡蛋蛋白，而尽量少食用磷含量高而蛋白质含量低的食物。
此外，磷是食品添加剂的主要成分之一，尿毒症患者要限制含磷添加剂的摄入。
再次，磷结合剂的使用，如通过饮食限制磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平在比较理想的范围。
目前临床常用的是非钙非铝的磷结合剂，主要以司维拉姆和碳酸锢为代表，由于其对血钙和甲状旁腺激素无影响，甚至还能减轻或延缓血管钙化受到了广泛的重视，对持续高磷管钙化的尿毒症患者，选用非钙非铝的磷结合剂是最佳选择。
建议磷结合剂根据不同药品的服用时间和要求进行有效服用以达到最佳降磷效果且随摄入含磷食物的量不同而调整用药剂量。
怎样降低血透患者的高磷血症
怎样降低血透患者的高磷血症高磷血症作为一种磷代谢紊乱且超过正常水平的病理状态，若成人的血清磷浓度在1.45mmol/L以上，则就可以判定为患有高磷血症。
根据流行病学的调查研究发展，我国患有高磷血症的透析病员大约有57.4%，而血磷控制的达标率大约只有38.5%。
临床显示，在血磷超过1.78mmol/L的情况下，病员死亡的风险会大大增加，为此血液透析患者需要积极的防治高磷血症。
1控制饮食中磷的摄入量，限制在800-1000mg/d人体磷的主要来源就在于饮食，磷几乎在全部的食物、饮料、调料与食品添加剂中，为强化健康指导，血液透析科室为避免病员摄入过多的磷，多会告知他们一些常见食物中的磷含量，以下几类食物含有磷100mg。
第一，高磷全谷物类：大麦、黑米、麦片、荞麦、小米；第二，高磷豆类：黄豆、青豆、绿豆、豆腐干；第三，高磷肉蛋类：虾米、鳕鱼、牛肉干、肉蟹、松花蛋；第四，高磷奶类：全脂加糖奶、奶酪、酸奶；第五，高磷坚果类：西瓜籽、南瓜子仁、葵花籽仁、芝麻籽；第六，高磷蔬菜水果类：口蘑、红果、银耳、豌豆、石榴、花菜、豌豆尖、豆角、菠菜。
同时，对于透析患者而言，在饮食中限制磷的摄入本身又是一种锚段，按照要求透析以后患者需要摄入优质的高蛋白，而有机磷、蛋白质会结合在细胞内分布，每克蛋白质中大约含有15mg左右的磷，因此蛋白质丰富的食物，磷的含量也相对比较高。
经科学研究发现，过度限制磷的摄入极易导致病员因为营养不良而提高临床病死率，因此必须平衡蛋白质、磷的摄入，可以食用鸡蛋中的蛋白等类似于磷含量低而蛋白质含量丰富的食物。
推荐食用牛奶、牛肉、鱼肉、鸡肉、米饭、全麦面包、土豆、汤圆等磷蛋白比不足12mg/g的食物。
另外，在制作食物时也需要尽量减少磷的摄入量，因此在制作全部肉类、蔬菜之前有必要进行焯水，不要喝汤只吃菜，减少调味品的放入。
2血液透析针对肾衰竭比较严重的病员，血液透析是一种至关重要的治疗方式，能够有效的清除血磷、稳定血磷。
PDCA循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中的护理价值
PDCA循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中的护理价值维持性血液透析是一种常见的治疗方法，用于代替肾脏功能衰竭患者的肾脏过滤功能。
然而，血液透析患者往往存在血磷管理的挑战，高血磷水平与多种并发症密切相关。
为了优化护理效果，在维持性血液透析患者的血磷管理中应用PDCA循环管理模式，不仅可以提高治疗的有效性，还能提供更细致的护理措施和持续改进。
一、PDCA循环管理模式的概述PDCA循环管理模式，即Plan-Do-Check-Act，是一种持续改进和质量管理的方法，广泛应用于医疗服务领域。
该模式的核心思想是通过明确目标、实施计划、评估结果和采取行动，不断改进和提高工作效果。
二、血磷管理中的PDCA循环管理应用2.1 制定计划（Plan）在血磷管理中，制定明确的目标是非常重要的。
首先，根据患者的特点和治疗需求，制定个性化的治疗计划。
其次，针对血磷控制，明确目标血磷水平，并制定相应的治疗措施，如低磷饮食、药物治疗等。
2.2 执行计划（Do）执行计划是指在实际工作中根据制定的计划，有条不紊地执行。
对于血磷管理来说，护士们需要教育患者关于低磷饮食的重要性，并提供可行的食物选择和烹饪建议。
此外，护士还要监测患者的血液透析过程，确保治疗的质量和效果，并定期评估患者的治疗反应和血磷水平。
2.3 检查评估（Check）在血磷管理中，检查评估是PDCA循环管理的重要环节。
护士需要定期检查患者的血磷水平，例如每周或每月进行一次血液检测，并与目标水平进行对比。
通过分析患者血磷水平的波动和变化，护士可以及时发现问题，并采取相应的措施进行干预。
2.4 采取行动（Act）根据检查评估的结果，采取行动是PDCA循环管理的关键步骤。
如果患者的血磷水平超出目标范围，护士可以调整饮食建议、药物剂量等，以达到有效的血磷控制。
此外，护士还可以通过教育和指导患者加强自我管理，提高患者对血磷管理的认知和参与度。
三、PDCA循环管理在血磷管理中的护理价值PDCA循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中具有重要的护理价值：3.1 提高治疗有效性通过PDCA循环管理模式，护士能够制定个性化的治疗计划，并根据实际情况进行持续改进。
2023年规范透析患者高磷血症的药物治疗
持续优化，力争达标
“第二曲”
我国临床中对透析患者血磷水平 缺乏严密监测2，部分治疗中心 用药剂量不规范3
充分考量，长期依从
“第三曲”
中国透析患者服用磷结合剂的 依从性不佳4
临床实际1：中国透析患者磷结合剂使用率低于发达国家
含钙磷结合剂
84%
含钙磷结合剂+司维拉姆
司维拉姆
79%
66%
其他磷结合剂
59%
剂量（g/天）
12 3
血磷水平（mg/dL）
安慰剂组
碳酸司维拉姆组 Genz644470
基线到第3周血磷水平随时间变化情况
注：1 mg/dL=0.3229 mmol/L
一项随机、双盲、剂量范围研究，纳入349例高磷血症（血磷 >5.5 mg/dL）血液透析患者，随机分配到七个固定剂量组之一：安慰剂、Genz-644470 、司维拉姆2.4 g/天、4.8 g/ 天、7.2 g/天。每日总剂量以固定的分次剂量给药，每天3次，随餐服用，持续3周。旨在评估治疗期间血磷的变化及其剂量反应情况
血磷、血钙、iPTH均达标
血透患者遵循指南管理前后的生化指标达标率
注：*量化管理是以数字为基础，对关键的决策点及操作流程实行标准化操作的管理模式 按照KDOQI指南标准，血磷控制目标：1.13-1.78mmol/L；血钙控制目标：2.1-2.37 mmol/L；iPTH控制目标：150-300 pg/dL
消弭“指南推荐”与“临床实际”的差距， 对于改善我国透析患者的高磷血症管理至关重要
目前我国透析患者高磷血症临床治疗 与指南推荐存在较大差距
消弭“指南推荐”与“临床实际” 的差距，对于改善我国透析患者的 高磷血症管理至关重要
高磷血症的治疗
高磷血症的治疗高磷血症是血液透析透析患者非常常见的一个并发症，会导致严重后果，血磷的控制相对困难，影响因素较多。
目前的治疗原则很明确，根据磷的摄入及排泄平衡，减少摄入和增加排泄，遵循的是3D原则，即限制磷摄入（Diet）、充分透析（Dialysis）和使用磷结合剂（Drugs）。
一、限制磷摄入（Diet）磷主要以三种形式存在于食物当中，包括植酸盐、有机磷、无机磷。
人体对植物中的磷吸收率较低，为20%-40%，对有机磷的吸收率可以达到50%-60%。
对无机磷的吸收几乎达到100%。
所以每日为保障生命所需能量及营养，除了摄入蔬菜、肉蛋类食物的磷，尽量避免摄入无机磷（尤其是食品添加剂）。
每日建议磷摄入量500-800mg/d。
注：不能以牺牲患者正常营养情况下来限制含磷食物的摄入。
二、充分透析（Dialysis）磷广泛分布于体内，其中85%存在于骨组织，14%存在于其他组织的细胞内，仅有1%存在于细胞外液（血液等）。
每次血液透析4h能清除磷800-1000mg，常规血液透析模式（每次4h，每周3次），每周能清除的磷是相对有限且固定的，每次4h内清除的磷是血液中的磷，大部分存在细胞内的磷释放到血液中需要一定时间，所以增加透析时长及透析频率，即夜间长程透析或每日透析疗法能清除更多的磷。
注：血液灌流并不能清除更多磷。
三、使用磷结合剂（Drugs）每周磷摄入总量：500-800mg/d*7d=3500-5600mg。
每周透析磷清除总量：800-1000mg/次*3次=2400-3000mg。
每周剩余磷总量：每周磷摄入总量- 每周透析磷清除总量=500mg-3200mg 每周残余磷就需要靠药物来清除，目前磷结合剂（Drugs）分为含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂。
①含钙磷结合剂：降磷能力醋酸钙>碳酸钙，因有高钙血症及异位钙化等风险，目前已不推荐使用含钙磷结合剂来降磷。
②非含钙磷结合剂：降磷能力碳酸镧>思维拉姆。
“高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点
高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点磷存在于人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，同时还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。
高磷血症是因肾功能受损时磷排泄障碍、分布异常或摄入过多，引起血磷超过正常值上限时出现的一种病理状态，是维持性血液透析（MHD）患者主要的并发症之一。
高磷血症引发危害目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmo1∕1o 高磷血症会对机体产生一系列的危害，如血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变、骨痛骨折等，尿毒症患者血磷升高（大于178mmo1∕1）会导致死亡风险增加，血清磷每升高1mg∕d1,全因死亡率增加18%,心血管死亡风险增加10%。
维持性血液透析“磷”管理1、血磷监测①建议每1~3个月监测血磷水平。
对于接受CKD-MBD治疗或已经出现血生化指标异常的患者，建议合理增加测量频率，进而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。
②根据血磷结果，评估患者血磷控制情况及相关原因（如饮食、药物、甲状旁腺功能亢进、透析充分性等）。
2、充分透析①MHD患者应充分透析，持续性高磷血症的患者应考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷；与低通量血液透析相比,高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷。
②透析期间进行有氧运动有利于增加血磷的去除，对于未能达到临床血磷目标的患者可能是一种有效的辅助疗法。
③血液灌流基于吸附原理，相较于其它血液净化方式，血液灌流能更有效的清除血液中的中大分子和蛋白结合类毒素。
在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流，能有效降低血液中的甲状旁腺激素（PTH）、B2-微球蛋白（B2-MG）、肌酎（Cr）和血尿素氮（BUN）。
血液灌流和血液透析联合使用能显著缓解患者的瘙痒症状。
3、饮食管控①应由肾脏专科营养师对MHD患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。
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坚果类：核桃，腰果，榛子，花生，开心果，西瓜籽，葵花籽，芝 麻等
蔬菜水果：豌豆苗，口蘑，花椰菜，石榴，椰子等
加工食品及饮料：火腿肠，三明治，汉堡，巧克力，咖喱粉，芝麻 酱，可乐，红茶，咖啡，奶茶，碳酸饮料，啤酒等
烹饪降磷技巧
血透患者为什么会发生高磷血症？
透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但是由于血液透 析次数有限，清除磷的能力也有限。
食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。 磷的入量大于磷的排除量
血磷升高对人体的危害
继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能 心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险 血磷升高会导致皮肤瘙痒 造成软组织或关节钙化 骨质脆弱，导致骨痛，骨折的发生
磷的种类不同，人体吸收不同
在人们的日常的食物中，磷的种类分两大类 有机磷：40%-60%的磷被吸收 动物蛋白：如肉类，蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类 无机磷：90%-100%的磷被吸收 食物添加剂
常见含磷量相对较高的食物
谷薯类：荞麦，燕麦，黑米，青稞等
豆类：黑豆，黄豆，绿豆，青豆，豆腐干
传统磷结合剂： 含钙磷结合剂（碳酸钙，醋酸钙） 含铝磷结合剂（氢氧化铝） 新一代不含钙铝的磷结合剂 碳酸镧 碳酸/盐酸司维拉姆
总结
透析患者易发生高磷血症 血磷升高严重危害透析患者生命健康 控制血磷的三要素： 合理低磷饮食 充分透析 正确使用磷结合剂
谢谢
血磷的定义
血磷主要是指血中的无机磷。 正常人体的血磷的正常浓度是相对稳定的，即在0.81-1.45mmol/L。 当血磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症。
高磷血症是怎样发生的？
肾脏是排磷的主要器官，对于肾功能正常的人，每天进入人体和排 除体外的磷是相对平衡的。
当肾功能受损时，排泄磷的能力就会逐渐下降，血清中的磷就会逐 渐增加，最终导致高磷血症的发生。
血磷升高对人体的危害
血磷每升高1mg/dl 二尖瓣钙化增加62% 胸主动脉钙化增加33% 主动脉钙化增加25% 冠状动脉钙化增加21% 死亡风险增加18% 对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年
透析患者控磷“3D”治疗原则
Diet:选择相对含磷量低的食物，减少磷的摄入 Dialysis:充分透析以清除体内多余的磷 Drugs:服用磷结合剂，减少每日食物磷的吸收
血透患者如何降低血磷
1.血磷的定义 2.高血磷的表现 3.高血磷的危害 4.高血磷的控制
主要内容
磷对人体的重要作用
磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分 磷是人体能量转换关键物质三磷酸腺苷（ATP）的重要成分 磷是多种酶和生物膜磷脂的组成部分 磷是构成骨骼和牙齿的重要成分 磷对人体生命活动有十分重要的作用
煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白 水煮肉：弃肉汤，食肉 捞米饭
充分透析
每周3次，每次4小时
磷结合剂
磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷 被释放胃肠道将磷吸附，再经粪便排出体外，从而 减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的作用。