临床诊断与思维 CTM

医师的记录要真实 可靠。 在充分信任病人的 前提下，注意个别 病人弄虚作假。
胆 道 的 解 剖 示 意 图
2
系统性
主要指所就诊 疾病的起因、 发展、演变以 及诊治经过。 系统性是疾病 发展的一条纵 线。
病例：患者男，3 岁，因反复解血 便4天入院，血色 素正常，结肠镜 检查未见异常。
3
2.MRI
T1加权
T2加权
2.MRI
冠状位
、 造 影 、 栓 塞
3.DSA
注意各项检 查的关系
临床检 验、仪 器检查
细胞学 、病理 学检查
（二）分析综合，提出初诊
年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐 渐归纳总结自己独特的诊断方法。
常 用 的 诊 断 方 法
直接诊断法 比较分析诊断法 逻辑分析诊断法 试验治疗诊断法
全面性
病例：患者男，50岁，平素健康，因 发热2周，体温可达39℃，加重伴皮肤 、巩膜黄染1周而转我院。查体：皮肤 、巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣，出血 点，心肺（－），腹软，肝肋下2cm， 腹水征（＋）。辅助检查：血WBC 8.6 G/L。胸片未见明显异常。B超示肝大 、少量腹水。 这是否肝硬化并原发性腹膜炎？是否 胆石症并胆道感染？收集的资料有什 么遗漏？
注意病情的发展变化；
遇到与现诊断不符时要查找新证据；
不能有私心、顾面子而不愿纠正诊断。
三、确定诊断时的注意事项
（一）首先考虑常见病、多发病 1.注意其中临床表现不典型 的病例； 2.确定少见病必须证据明确。
（二）原则上应该是一元病论
慢性肝炎→肝硬化 但老年人、慢性病、常 食管静脉曲张破裂 见病也常可数病并存。 肝性脑病 如十二指肠球部溃疡 原发性腹膜炎 高血压病 慢支肺气肿 肝肾综合征 上呼吸道感染 原发性肝癌
先列出临床特点，然后将可能的疾病逐 一进行比较，再补充重要的辅助检查， 并达到确诊的目的，称比较分析诊断法。
3
逻辑推理诊断法
病例举例：患者女，53岁， 因消瘦、多饮、多尿半年， 病人糖尿病诊 断明确 加重1周而入院。查体：巩膜 无黄染，腹软，左上腹可触 及一鸭蛋大包块，表面光滑， 中等硬度，无触痛，不活动， 腹块和糖尿病 有轻微搏动感，无血管杂音。 有无关系 血糖 18 m mol/L,尿糖（＋ ＋＋＋）。
二、诊断的三个步骤
第一步
第二步
第三步
收集资料
分析综合 提出初诊
反复实践 验证诊断
（一）收集资料
收集资料是诊断中最基本的一步。 真实性
特 别 注 意
系统性 全面性 先进性
1
真实性
病例：患者女，22岁， 反复发作性右上腹绞痛 半年，本次发作半小时 ，在当地诊断胆石症， 已行“阿托品”注射， 效果不佳，现不发热， 无黄疸，腹软，右上腹 明显压痛，莫非氏征阳 性。
（三）、反复实践，验证诊断
许多疾病是复杂的，可变化的，
故初步诊断≠正确诊断，
上级医师的结论也≠正确诊断，
如有新的证据要及时修正诊断。
病例 患者，男，56岁，因发热，肝区痛伴右上 腹包块10天而入院。查体：T38℃，肝大 肋下4cm，剑突下5cm,质Ⅲ度硬，触痛明 显，肝区叩击痛（＋），肝区无血管杂音 及摩擦音。B超示肝内有3个液性暗区，内 可见漂浮物，WBC18.5G/L,N80%。 初诊：急性肝脓肿，细菌性？阿米巴性？
病例：患者男， 因发热、右上腹 痛一月而入院。 一月前在当地诊 为急性胆囊炎， 予以青霉素、头 孢拉定治疗无效， 并出现右上腹及 剑突下肿块而转 南方医院。
CT片不典型肝脓肿
典型肝脓肿
试验诊断法应用原则
良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗 所疑疾病危急，不治可能危及生命时 试验治疗的方法对病人无致命性打击 被试验治疗的疾病必须是效果确切的
本例临床特点：
1．中年男性。 2．持续高热（20天） 3．脐周隐痛及有压痛 4．下消化道出血 5．血沉快，三系减少 6．肠道多发性溃疡
肠镜表现
根据以上临床特点，可能的疾病有： 1．肠伤寒 2．肠结核 3．Crohn病 4．阿米巴肠病 5．白塞病 6．肠恶性淋巴瘤
除了以上疾病，还 可是：恶性组织细 胞病（肠型），需 要补充骨穿及皮肤 结节活检。
临床诊断与思维
程天明 南方医科大学南方医院消化内科
一、什么叫诊断
现代汉语词典：在检查病人的症 状之后，判断病人的病症及其发展 情况，就称为诊断。 我们认为：诊断就是把问诊、查体、 辅助检查所得的资料经过分析、综 合、推理和判断，作出合乎客观实际 的结论。
一个好的诊断者必须同时具有以下几条：
1．具有良好的物理诊断基本功 2．熟悉各类 先进仪器 3．具有较高的求证取材技巧
（三）不要轻易下功能性疾病的诊断
有些疾病本身即有神经衰弱的表现； 有些疾病症状明显，但体征不明显； 有些疾病辅检不敏感或我们辅检仪器不 先进而漏诊。
EUS-FNA提插方法及注意事项
EUS-FNA提插方法
液基细胞学检查
病理学检查
超声内镜下放射性粒子植入
放射性粒子植入后1月
具有神经衰弱的疾病有： 肝吸虫病 阿米巴病 结核病 甲亢 肿瘤 慢性肝炎肝硬化 糖尿病等
（四）急危重症要及时下一能指导抢救的诊断
如，大出血、急性中毒等
Dieulafoy溃疡出血
钛夹止血后
（五）某些疾病的诊断需及时上报或请指定的 医疗部门复诊
如鼠疫、霍乱、非典、艾滋病、尘肺、 铅中毒。
四、诊断的基本内容
如 慢性乙型病毒 性肝炎 乙肝后肝硬化失代 偿期 食管静脉曲张破裂 大出血 急性失血性休克 急性失血性贫血 （中度） 肝性 诊 断
4
并 发 症 的 诊 断
病 因 诊 断
病 解 诊 断
1
直接诊断法
常用的直接诊断法 可诊断的疾病有： 上感、急性胃肠炎 、急性心肌梗塞、 大叶性肺炎、脚气 等。
对一些比较简单 的疾病，抓住重 点再做1～2项辅 助检查即可确诊， 称直接诊断法。
2
比较分析诊断法
适用于病情复杂，临床特点不明显的 病例。
病例：张某某，男，33岁，持续高热20天，伴腹 痛、血便2天。查体：T40℃，P100次/分，无黄 染、出血点，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异 常。腹软，脐周轻压痛，肝脏未触及，脾大， 肋下1cm，腹水征阴性。 辅助检查：血常规：WBC 4.3g/L, N 60-72%, E 4%, Hb 100g/L, plt 80g/L, ESR 68mm/h， 抗DNA抗体(-)， RF(-)，OT试验 1：2000 (-)， 肥达氏反应(-)。 X片：胸部、腹部平片正常，B超示肝脾稍大， 胃镜示慢性浅表性胃炎，肠镜：回盲部、升结 肠有多个不规则溃疡。
治疗 予灭滴灵及抗生素治疗，效果不佳。一周 后剑突下隆起一5×5cm包块，再查B超仍 诊为“肝脓肿”，但局部穿刺抽出血性液 体，临床考虑为肝癌液化坏死。再查证据， 2天后发现在左上腹壁有一0.5 ×0.7cm硬 节,活检病理为“转移性腺癌,符合肝细胞 癌转移”。
肝癌液化CT片
验证诊断时的注意点：
追问病史 追问病史：病人于5 Add Your Title 年前曾因右上腹剧 痛伴黄疸、发热， 上腹部压痛反跳痛 而诊为胆石症，经 住院治疗一个月而 逐渐好转。
提出假说 胆总管结石病史，胆 石下坠致胰管开口阻 塞→胆源性胰腺炎→ 胰腺自溶坏死→ A.急性胰腺炎， 胰腺假性囊肿 B.糖尿病
1.胆胰共同通道图片
胆 石 症 的 照 片
2. ERCP
胰 腺 的 肿 胀 、 坏 死
3.
囊 肿胰 形腺 成的 肿 胀 坏 死 及 假 性
3.
4
试验治疗诊断法
查体：T38℃。有右侧中等量胸腔 积液体征。肝大肋下3cm,剑突下 4cm,质Ⅲ度硬，轻压痛，肝区叩痛 （＋）。辅检：WBC12.8G/L, N72%, AFP(-), GGT(-),大便OB(-)。 B超：肝大，肝内占位病变，肝癌 液化。肝动脉造影：（1）肝脓肿 （2）肝内新生物，考虑肝癌。肝 扫描：肝内占位病变，性质难以确 定。
除了本次就 诊疾病、本 系统疾病外， 其他一些重 要的诊断线 索也不能放 过。
恙 虫 病 焦 痂
4
先进性
病例：患者女性，40 岁，发现肝大一周， 当地CT示肝右叶肝癌 ，但AFP（－），为进 一步明确诊断来我院 诊治。
先进的检查 仪器选用得 当往往能立 即得出正确 的诊断。
1.CT平扫、增强