创伤

1．简述创伤的致伤因子及其临床意义。

主要致伤因子包括：①机械因子：如钝器击打、重力挤压、过度牵拉、锐器切割及火器射击等。

②物理因子：如高温、冷冻、电流、放射线、超声波、激光及核元素等作用。

③化学因子：如酸、碱、毒气等作用。

④生物因子：如兽和蛇咬、虫螫等。

不同原因所致损伤，性质不同，了解各种致伤因子的特点，有助于对创伤的诊断和处理。

另外，致伤因子的强烈程度、作用时间和部位及受伤时的姿势、体位和衣服的厚薄等均与创伤的范围和程度密切相关。

全面了解致伤因子，有助于对创伤的正确估计和处理。

2．简述创伤的临床分类。

(1)按致伤因子分类：可分为跌打伤、烧伤、蛇咬伤等。

两种以上不同性质的致伤因子作用于同一人体所造成的损伤为复合伤，如烧伤合并骨折等。

(2)按受伤部位或受伤组织器官分类：可分为颅脑、胸(腹)部伤，肝(脾)破裂，骨折等。

多个器官或部位同时受伤者为多发性创伤。

(3)按创伤的严重程度分类：可分为轻、中、+重、特重等级别。

如烧伤可按其面积、深度和部位分级，其他创伤可按全身反应、局部症状及是否为多发性或复合性伤等分类。

(4)按受伤部位的皮肤或体表粘膜是否完整分类：可分为闭合性创伤和开放性创伤。

3．试述闭合性创伤与开放性创伤的主要区别。

(1)闭合性创伤的受伤部位皮肤或体表粘膜仍保持完整；开放性创伤则相反，常是指体腔或骨与伤口相通，如开放性气胸、开放性骨折等。

(2)开放性创伤时，由于受伤部位的皮肤或粘膜丧失其屏障功能，故易受污染而致感染。

闭合性创伤则否。

(3)对开放性创伤应争取早期施行清创和一期缝合伤口。

4．阐明创伤后的主要局部病理变化。

人体受伤后，除局部组织破坏和功能障碍外，还由于细胞失活、出血和凝血等而引起“创伤性炎症”的病理改变，它表现为以微血管扩张、充血和通透性增高，水、电解质和血浆蛋白渗入组织间隙为特征的“血管反应”和以中性粒细胞、单核细胞等从血管内逸出为特征的“细胞反应”。

因而受伤局部有红、肿、热、痛及功能障碍等炎症表现。

5．阐明创伤后的主要全身性反应。

严重创伤后，通过神经内分泌系统的应激反应可引起一系列器官功能和代谢方面的变化。

(1)心血管方面：心率加快，心肌收缩增强，皮肤、胃、肠及肾等血管收缩，以暂时代偿心血管功能，维持血压。

(2)肾小管回收较多水分，尿量减少，保钠排钾。

(3)呼吸系统方面：由于肺动脉压增高，动脉血氧分压降低，换气与灌注比例失常，可出现呼吸加深和加快的症状。

(4)消化功能减退，食欲差。

(5)早期蛋白质分解多于合成，出现负氮平衡。

(6)体液代谢紊乱，早期易出现水、钠潴留和碱中毒或酸中毒等；大面积烧伤易发生失水、休克和酸中毒。

6．检查、诊断创伤时应注意哪些原则和问题?(1)全面系统地观察病情和体格检查。

同时详细询问病史，了解致伤原因。

(2)不能因检查而造成新的创伤或延误抢救。

对危重病人应边检查边进行必要的急救处理。

(3)确定创伤的部位、性质和范围，并了解有无复合伤或多发伤。

对一时不能确诊者应留院严密观察。

(4)检查、诊断和治疗情况必须详细准确地记录，以作为判断伤情和进行处理的依据。

(5)进行必要的辅助检查如检验，X线照片、CT、MRI(磁共振)等。

7．简述严重创伤后“负氮平衡”的临床意义。

严重创伤后7～10天，蛋白质的分解多于合成，尿中排出的含氮物质增多，呈“负氮平衡”状态。

在此期间，伤员每天可消耗肌蛋白lkg以上，体重迅速减轻。

此时应供给足够的能量和蛋白质(或氨基酸)，使“负氮平衡”逐渐转为“正氮平衡”。

“负氮平衡”现象是严重创伤后必然发生的代谢变化，不能在短时间内通过大量补充蛋白质的方法解决。

因此，加强营养和补充蛋白应适度，不宜操之过急。

8．简述严重创伤后常见的重要并发症。

(1)感染：除开放性创伤局部容易发生感染外，闭合性创伤由于局部抵抗力降低也可能并发感染。

由于伤后误吸、呼吸道分泌物潴留、肺不张等，可继发肺部感染。

伤后还可能发生破伤风或气性坏疽等特殊感染。

(2)创伤性休克：由于伤后失血、失液或由于神经系统受强烈刺激，或因伤后心脏压塞、纵隔移位、摆动等导致有效循环血量减少和微循环障碍。

(3)器官功能减退或衰竭：挤压伤常并发急性肾衰竭；颅脑伤或烧伤可并发“应激性溃疡”；多发伤或大管状骨骨折可并发急性呼吸窘迫综合征。

严重时，甚至可发生多器官功能衰竭。

9．何谓创伤性多系统器官衰竭?创伤性多系统器官衰竭(TraumaticMultipleSystemOrganFailure，TMSOF)是指严重创伤过程中序贯地并发一个以上系统和／或器官的急性功能障碍。

例如，严重创伤后发生急性肾衰竭，继而或同时发生急性呼吸窘迫综合征，即为“TMSOF"。

10．简述创伤的局部临床表现。

(1)疼痛：与伤部的神经分布、创伤轻重、组织损毁程度、炎症反应强弱等因素有关。

活动时疼痛加剧，制动后可减轻或消失。

一般在伤后2—3天可缓解。

疼痛持续或加重及体温升高时应考虑并发感染的可能。

(2)肿胀：为局部出血和／或组织液渗出所致。

严重肿胀可阻碍血液循环，引起肢体颜色、温度和感觉异常。

(3)功能障碍：如骨折后肢体不能正常活动；创伤性气胸使呼吸功能失常等。

(4)伤口或创面：为开放性创伤所共有，但形状大小和深度不一，可有污染、出血和异物存留。

11．简述创伤后的全身临床表现。

(1)体温增高：为伤处血肿及其他组织成分的分解产物吸收所致，一般在38℃左右，称为吸收热。

体温过高，除因颅脑或颈椎损伤可致中枢性高热外，应考虑并发感染的可能。

(2)脉搏、血压和呼吸的改变：心率和脉搏加快。

舒张压上升，收缩压在早期可接近正常或略高，脉压差小。

如发生大出血或休克，则血压降低，脉搏细弱。

较重创伤可能因精神紧张、失血缺氧、疼痛等而致呼吸加快。

过度呼吸可导致呼吸性碱中毒。

(3)其他：如消瘦、怠倦、嗜睡或失眠、便秘、月经失调等。

12．简述创伤检查诊断的主要内容。

(1)详细询问病史：包括致伤原因、部位、受伤时姿势、体位及其他情况，以及伤后出现的症状、演变过程和处理。

还应询问既往健康状况和既往病史。

(2)全面系统的体格检查：包括呼吸、脉搏、体温、神志和血压等生命体征，注意有无窒息或休克等表现，并重点进行伤部外科情况的检查，如伤口深度污染情况、有无异物存留、有无活动性出血及肢体血液循环情况等。

(3)辅助检查：包括血常规、尿常规、血清电解质、二氧化碳结合力、血尿素氮、肌酐、血清胆红素、肝功能等。

穿刺和导管检查：如心包、胸、腹及关节腔穿刺，测定中心静脉压，留置导尿管等。

(4)特殊检查：除包括X线、超声、CT、MRI等检查外，还包括多导仪、动脉导管、漂浮导管、血气分析及重要器官功能的检查等。

13、简述创伤急救的原则（1）抢救生命第一，确保伤员安全。

（2）预防和及时治疗并发症。

(3) 用最简便和可靠的方法进行抢救，尽可能争取时间；避免因进行抢救而引起新的创伤。

14．为什么严重的挤压伤和冲击伤容易并发急性肾衰竭?挤压伤和冲击伤，均属闭合性软组织损伤。

两者均可并发急性肾衰竭，而以挤压伤最多见，故又称“挤压综合征”。

严重挤压伤可造成广泛的组织破坏、出血及坏死，大量血红蛋白、肌红蛋白形成色素管型，可使肾小管堵塞，导致尿少、尿闭。

此外，组织坏死及代谢产物可使肾小球滤过率减低，肾缺血，从而导致急性肾衰竭。

冲击伤时，体腔内脏器也常受到严重损害，并发休克。

休克又可使肾缺血，并最终导致急性肾衰竭。

15．简述影响创伤修复的因素。

(1)营养不良：伤后慢性消耗，营养不良，低蛋白血症，维生素特别是维生素C缺乏，及铁、铜、锌等微量元素不足等，均因不能提供创伤修复所必需的成分而直接或间接地影响创伤的愈合。

(2)全身系统性疾病：如糖尿病、肝硬化、尿毒症等均影响创伤愈合。

(3)感染。

(4)血液循环障碍：休克所致的伤部低灌注，伤口压迫或包扎、缝合过紧，以及下肢静脉曲张、脉管炎及局部血运不良等均可延迟创伤愈合时间。

(5)药物影响：长期大量应用肾上腺皮质激素、吲哚美辛及抗癌药等可因抑制创伤性炎症和伤口收缩，减少蛋白质合成，影响上皮化过程，从而妨碍创伤愈合。

(6)放射治疗对创伤愈合也有较大影响。

16．为什么对开放性创伤特别强调进行早期的清创缝合处理?清创缝合是治疗开放性创伤最基本、最有效和最重要的手段和方法。

开放性创伤后6～12小时以内，污染伤口的致病菌仅停留在伤口表面和浅层，尚未向深层侵入，此时如能及时清创处理，将伤口内可导致感染的异物、失活的组织及污染的病菌等彻底清除，使污染而尚未感染的伤口变成清洁伤口，并行一期缝合，即可使伤口一期甲级愈合。

17．如何处理创伤后异物存留的问题?(1)异物原则上均应取出。

感染病灶内的异物尤应及早取出。

(2)愈合伤口内的异物，如需取出时，在手术前必须准确定位，并选择合适的手术途径，同时考虑手术中继续定位的问题。

存留于深部组织内的异物，特别是细小、无色或透亮的异物均不易取出，对此应有充分的认识和准备，并应取得伤员的理解和合作。

(3)在寻找和取除异物时，应避免造成新的损伤。

为预防术后感染，可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。

(4)对估计难以找到和取出的深部异物或数量多而分散者，如无明显症状或不伤及重要组织器官时，可暂时保留和观察。

18．简述创伤治疗的主要原则和注意事项。

(1)千方百计地抢救伤员生命，在保证伤员安全的前提下，为修复损伤的组织器官和恢复其生理功能积极创造条件。

(2)重视并认真做好创伤的急救工作。

在处理危重而复杂的创伤时，应优先解决危及生命安全的紧急问题，如心跳、呼吸骤停，大出血、窒息、休克、开放性气胸及腹内脏器损伤和脱出等。

(3)一般应在改善全身情况后，或至少在全身治疗的同时进行必要的局部处理。

(4)对多发性创伤和复合伤应分清主次，并按照轻重缓急进行相应的处理。

(5)在处理危急创伤时，原则上应尽量采用最简单有效的手段和方法，避免过多地增加伤员的负担，对不需急于处理的问题，可留待适当的时机进行解决。

(6)尽力防治并发症。

(7)尽力修复损伤组织，促使恢复功能，重视并实施康复医疗；。