室性心动过速VT的诊断及处理
室上性心动过速发作，怎样自救才有效
22预防与治疗·心脑血管病□上海市同济医院心血管内科副主任医师 谭红伟阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种发生在心房里的折返性快速性心律失常，是院前急救中最常见的快速型心律失常。
PSVT往往突然发作，发作时心率多在150～250次/分钟，患者表现为心慌、胸闷、焦虑不安、头晕，严重者可有晕厥、心绞痛甚至休克，需要在尽可能短的时间内终止。
那该采取哪些方法呢？在血压和心功能良好的情况下，可通过迷走神经刺激方法终止PSVT发作。
其原理是：迷走神经支配心脏窦房结、房室结，兴奋迷走神经可减慢窦房结的自律性，减慢房室传导，使心率减慢。
目前临床上常用以下5种方法刺激迷走神经：刺激咽部 可用手指/勺子刺激咽部腭垂，诱导恶心，兴奋迷走神经，使心动过速终止或心跳频率减慢。
这种方法可操作性比较强，相对安全。
按压颈动脉窦 颈动脉窦（在气管正中部旁开2～3厘米位置，也就是脖子两侧颈动脉搏动最明显处）内含压力感受器，能够将压力信号传递给大脑，然后大脑会发出信号兴奋迷走神经，使心率减慢。
具体操作方法：患者仰卧到平面上（不要枕头），先按压右侧颈动脉窦5～10秒，然后按压左侧颈动脉窦5～10秒。
禁忌双侧同时按压，否则容易出现血压骤降、心跳停止、脑缺血症状。
窦房结功能不好的患者不要使用这个方法，容易导致心脏停搏。
压迫眼球 这是一种很简易的方法，不需要任何设备辅助，只需要用指尖压迫眼球。
其原理是：眼球在受压时，会引起迷走神经过度兴奋，使心率变慢，这被称为眼心反射。
不过既往有青光眼或高度近视史者，不要使用这个方法，以免过度的压迫使视网膜脱落。
瓦氏动作 这也是一种简便易行的方法，不需要任何设备辅助，只需要患者深吸气后屏气，一段时间后再用力呼气10～15秒，循环往复几次就可以终止PSVT。
瓦氏动作也叫闭口呼气动作，先深吸气紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而终止室上速。
室性心动过速
五、心电图
1、频率：100次/分以上，100-250次/
分，但很少超过300次/分。接近300 次/分，QRS波往往呈正玄波形，称为 室扑；超过350次/分的，往往无明确 的QRS波形，其振幅不规则，起伏不 一，称为室颤。 2、节律：基本整齐，可略有不齐。
五、心电图
3、QRS波形：形态宽大畸形，QRS时限一般>0.12s，有2/3
第三步：QS 波起始部位有顿挫
aVR 单导联新流程的4 步诊断
第三步：QS 波起始部位有顿挫 临床评价
பைடு நூலகம்
敏感性19.9% 特异性95% 准确诊断率为86.5%
aVR 单导联新流程的4 步诊断
第四步： Vi/Vt 值≤1 心电图诊断标准：第四步流程需先计 算Vi和Vt 值后再进行两者结果的比较。
七、治疗
1、急诊治疗：
（3）无脉性VT：属于血流动力学不稳 定，应按心肺复苏处理。
七、治疗
2、稳定期的治疗：
（1）控制VT的基础病因及诱发因素 （2）药物治疗：β受体阻滞剂、胺碘酮。 （3）ICD：是减少SCD的有效方法。 适用于反复发作伴血流动力学障碍的持续性VT药物 治疗难以控制者，可显著降低猝死及心脏病总死亡 率，其疗效明显优于抗心律失常药物及其他治疗方 法，目前已成为危及生命及猝死高危的VT的首选 治疗手段。植入后应同时应用胺碘酮以减少VT或 室颤发作及ICD放电次数。 （4）导管消融（RFCA） （5）外科治疗
Wellens 流程（1978 年）
①QRS 波时限>140ms
②电轴左偏
③V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳
征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 ④房室分离及心室夺获
多形性室速与尖端扭转室速
尖端扭转性室速与多形性室速
形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长的VT, 归类于PMVT 基础心率中, QT和(或)U间期延长或LQTS 发生的尖端扭转PMVT则称为Tdp Tdp是一种特殊的PMVT
尖端扭转性室速与多形性室速
QT=400ms
尖端扭转性室速
1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特 征而首先提出Torsade de Pointes的概念 其心电图特点为: ①VT的QRS波群为多形性, RR间期不等,心室 率200~250次/分 ②VT发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变 化, 即QRS波群围绕等电位线形成扭转 ③ VT可以自发终止,但也可进展为VF ④QT间期延长
LQTS发生Tdp机制
原发性长QT综合征
上述基因突变分别导致复极2、3相钠通道反复 开放而不同程度地减弱KVs、KVr功能
INa内流增加, IKr、IKs外流减小 导致复极时间和APD延长;并增加复极离散度; 产生后除极及触发活动,以及折返形成
LQTS临床表现
原发性长QT综合征
LQTS的外显率通常低于50%， 这可能也是在我 们的研究中将近一半的患者中找不到明显家族史 的原因。另外，人群中存在沉默突变携带者，其 疾病症状不完全外显，潜在的危险是，这些人对 某些可能延长QT间期的药物异常敏感，服用某些 药物可能发生致命性心律失常 临床病程各式各样，从终身无症状到反复晕厥到 猝死皆有
阵发性室上性心动过速、心动过速、尖端扭转型室速、心动扑动颤动、心律失常诊断和急救处理
阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室速、心动扑动颤动、快速心律失常、严重缓慢型心律失常严重心律失常诊断和急救处理严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。
早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。
阵发性室上性心动过速（PSVT）1、临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或者晕厥。
2、心电图特点：分为房性与交界区性，但因P波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。
3、急救处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。
用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。
（一）机械刺激迷走神经的方法。
①用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；②深吸气后屏气再用力做呼吸动作（Valsava法）；③颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；④压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
（二）抗心律失常药物的应用①维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复一次；②普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复一次；③三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP-20mg 稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复一次；④洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。
（三）电复律。
室性心动过速临床诊疗指南
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧
有关 此型男女均较多见，女性略多
RVOT和RMVT的起源部位
间隔侧 游离壁侧
IVT类型
左室特发性室速（ILVT） 多数起源于左室中后间隔部即左后分支 蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分 支区域左室流出道或游离壁部位 发生机制以折返机制为主 中青年男性多见，绝大多数为持续性单 形室速
成功率及随访 并发症及预防
–Ⅲ°A-VB – 心肌穿孔，心包填塞 – 室颤及其他
IVT射频消融
影响成功率的因素 –仪器设备、方法学的掌握及操作技巧 熟练程度 – VT起源部位 解剖变异 外膜 – VT诱发条件及血流动力学状态 –靶点定位精确度、消融导管与心内膜 贴靠状况、温控导管的应用 –新的标测系统应用
自律性机制：见于RV，亦可发生于LV 触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见
于LV。
射频消融前心内电生理检查
IVT的诱发 –诱发特点与VT机制的关系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5%
IVT的室房（VA）传导 1：1，2：1，文氏，比例不固定的不
完全性VA阻滞，完全性VA分离 –鉴别诊断
阜外医院92－2000年总结190例IVT的消融资料： 左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分别为 90.5%和89.7%，复发率9%左右。
2004－2006年3月消融例数208例，左室IVT73 例，右室IVT135例 （ 包括频发室性早搏 ） 平均年消融例数近百例
文献报道
国外IVT射频消融报道126篇 较大系列：美国138例 日本352例
导管的选用 ILVT标测与消融
–激动顺序标测（为主） –起搏标测 RVOT-VT标测与消融 –起搏标测（为主） –激动标测
室性心动过速
室性心动过速室性心动过速(ventricular tachycardia , VT,简称室速)是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速连续性室性异位激动。
自发者异位激动须连续》3个，程序电刺激诱发者须连续》6个，且频率》100次/分。
90%伴发于器质性心脏病，尤其见于冠心病及各种心肌病。
10％左右无器质性心脏病的证据称为特发性室性心动过速。
【诊断要点】1 ．原有心脏病的症状及体征。
2．大多数为阵发性,发病突然,经治疗或自限性突然消失。
发作时的临床表现随室性心动过速的起源部位、频率、持续时间,是否合并器质性心脏病, 以及心功能的状况等因素变化而不同。
少数症状轻微,多数突发心慌、胸闷、恐惧、颈部发胀及跳动感、眩晕等症状, 严重者可出现休克、呼吸困难、肺水肿、晕厥,甚至导致心室扑动、心室颤动而猝死。
3 .体征：心率波动在150〜220次/分，节律多较规整。
颈静脉搏动强弱不等,间歇出现较强的颈静脉搏动。
第一心音强弱不等,有时可闻及与房室分离有关的炮轰音。
可出现低血压。
4 ．心电图：(1) 宽而畸形的QRS波连续出现》3次，节律基本规则，频率》100 次／分, ST-T 与主波方向相反。
(2) P 波与QRS波无关系，形成房室分离；室率>房率，但因P波常融于QRS波中，难以辨认。
(3) 完全性或部分性心室夺获；窦性激动可完全夺获心脏,表现窄ORS K，其前有P波P-R >0.12 s ;窦性冲动与异位激动同时兴奋心脏时表现为部分夺获,图形介于室性与窦性之间称室性融合波。
5 ．分类：临床上常将室性心动过速分成以下类型：(1) 根据室速的QRS波群形态分成单形性或多形性室性心动过速。
(2) 根据室性心动过速的持续时间分为非持续性室性心动过速和持续性室性心动过速，前者为心动过速持续时间短于30 s ;后者为室性心动过速持续时间超过30 s 或虽未达到30 s 但由于血流动力学障碍需立即终止发作者。
室性心动过速的诊断和治疗
室性心动过速的诊断和治疗
苻楚霞; 何振铎
【期刊名称】《《吉林医学》》
【年(卷),期】1992(013)002
【摘要】近十年来,室性心动过速(VT)的研究进展十分迅速,本文就VT的诊断和治疗的新进展作一简要概述。
一、诊断VT的ECG新标准最近Brugada等用电生理—心电图对照办法对大量心动过速病人进行了分析后指出临床沿用的宽型ORS波心动过速的鉴别诊断依据特异性不高,敏感性亦不理想,特别是以V_1与V_6导联ORS波形特征来判断室上速与室速往往很不可靠,为此作者重新拟订了室速的心电图诊断分析顺序,并认为此诊断顺序具有更高的敏感度和特异性,见表。
【总页数】3页(P80-82)
【作者】苻楚霞; 何振铎
【作者单位】不详
【正文语种】中文
【中图分类】R541.710.5
【相关文献】
1.儿童特发性室性心动过速的心电图诊断与临床治疗 [J], 王丽岩;马微;沈伟霞
2.分支型室性心动过速的诊断与治疗探讨 [J], 齐书英;段立娟;李洁
3.室性心动过速的临床诊断和治疗 [J], 师仰勇
4.2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识——对非持续性室性心动过速的诊断和治疗措施的解读 [J], 张媛
5.室性心动过速积分法在分支型室性心动过速诊断中的应用价值分析 [J], 龚格格;李富波;伍鑫;于华
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但是流程组合复杂，不利于广泛应用与推广
第一步QRS波起始波为R波
2016/12/10
第二步：QRS波起始r或q波＞40ms
2016/12/10
第三步：QRS波起始部有顿挫
2016/12/10
第四步：Vi/Vt≤1
2016/12/10
【如何诊断】
室上速伴差传 室速
预激伴房颤
宽QRS心动过速 识别及处理
• 心电图---诊断？ • 宽QRS心动差传 室速
预激伴房颤
逆向型AVRT?
枣庄市立医院急诊科
2016/12/10
宽QRS心动过速心电图概述
• 宽QRS 波心动过速（WCT）是指QRS 波时限≥120ms，心率 >100bpm 的心动过速。
ECG的一般性分析
• 心电图的鉴别条目多而复杂，难记而不实用。
室速的诊断和鉴别诊断
Brugada四步法
Antunes三步法
新四步法 (Vereckei 四步法)＃
# Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. Application of a new algorithm in the differential
逆向型AVRT?
枣庄市立医院急诊科
2016/12/10
病史有助于诊断
• 1、患者既往曾有心梗病史……诊断考虑？ • 2、患者有扩心病史……诊断考虑？ • 3、年轻患者既往体健，反复阵发性发作5年余……诊断考虑？
病史可提供诊断线索
最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％
紧急处理的后续处理
病因与诱因治疗：永远的最上策
射频消融：特发性VT，少部分器质性VT
ICD：高危器质性患者 心脏移植：终末期患者
应指出，当宽QRS波心动过速不能自己诊断没底，应当将其做 为室速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的 治疗更安全。 当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异 搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化为室颤 的危险 。
diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.
10
QRS波符合室速特征：
-如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S<1
-如呈LBBB，V1 或V2 的R波时间>30 ms；S 波前支钝挫， RS间期>60ms; V6呈RS或QR 型，R/S<1
MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大
找一找符合VT诊断的依据有几条？
处理
1、患者BP：95/60mmHg,神清，胸闷，乏力。 处理：？？？？？？ 2、患者BP：70/40mmHg,神清，头晕，胸闷，乏力。 处理：？？？？？？ 3、患者BP：60/40mmHg,神志不清，出现阿斯发作（抽搐）。 处理：？？？？？？
若血流动力学稳定，进一步分析VT起源，针对性用药，效果更好
• 右室流出道（RVOT）室速（腺苷敏感性室速）
心电图呈类左束支阻滞的图形 下壁Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联QRS 波的主波向上 胸前导联R/S一般移行在V3导联或者之后
• 左室特发性室速（ILVT）（维拉帕米敏感性室速）
心电图呈类右束支阻滞的图形 Ⅰ导联QRS 波的主波向上， Ⅲ导联向下（左后分支室速） Ⅰ导联QRS 波的主波向下， Ⅲ导联向上（左前分支室速）
宽QRS心动过速的处理原则
复律
血动学不稳定：紧急电复律
血动学稳定：先尝试药物复律
枣庄市立医院急诊科
2016/12/10
宽QRS心动过速的药物处理原则
诊断不明者：胺碘酮 （但在预激伴房颤时慎用） RV特发VT：首选艾司洛尔
预激伴房颤：普罗帕酮 禁用CCB、洋地黄、ATP等 慎用胺碘酮。 否则电复律。
• 最后还要指出的是： • 好多抗心律失常药物是有禁忌症的，特别要注意心功能不全的病 人。 • 电是很安全的一种治疗方法，作为医务人员应该要认识到这一点。 但如果患者神清，注意电复律（需电除颤者一般神志不清了）之 前要镇静。
谢 谢！
药物 治疗
LV特发VT：首选维拉帕米
SVT伴差传：普罗帕酮，维 拉帕米，胺碘酮等
器质性VT：首选胺碘酮
枣庄市立医院急诊科
2016/12/10
室速的紧急治疗
血流动力学稳定者 • 1、若为器质性VT首选静脉使用胺碘酮 ---需要注意胺碘酮的致 低血压副作用。 • 2、若非器质性VT，可分析VT起源，针对用药。 有意识但血压过低，症状严重者静脉使用镇静药物后电复律。 血流动力学不稳定，意识不清者，CPR，尽快电复律
起源于心室不同部位的室速，约 占总病例的80%。
室上性心动过速伴功能性或固定性束支分支阻滞， 而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速， 房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因 （Ⅰ类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起 QRS波增宽等，约占15%；
预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其 折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激 性心动过速约占总病例的5% 。