计划生育服务机构监督检查表

计划生育服务机构监督检查表

一、基本情况

单位名称地址

负责人联系电话；医师人、护士

人

二、检查内容

1、《计划生育技术服务机构执业许可证》有（）无

（）

按期校验

批准开展的计划生育技术服务项目

擅自增加的项目

2、《医疗机构执业许可证》（正副本）有（）无（）

发证机关:

登记号：

核准科目：

开展科目：

未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展《计划生育技术服务管理条例》

以外的其他临床医疗服务项目

3、抽查执业医师人，有《医师执业证书》人、无人，

执业地点与执业证书一致的名，不一致人

4、抽查执业护士人，有《护士执业证》人、无人，护

士执业注册人、无人

5、外聘医务人员名，其中非卫生技术人员名，外地医务人

员名，对其执业证书进行变更登记名

6、对外出租、承包科室有（）无( ),出租、承包科室

7、非法为他人进行胎儿性别鉴定有( ) 无( )

8、非法为他人因选择性别而进行终止妊娠手术有( ) 无( )

9、未经批准擅自从事产前诊断和使用辅助生育技术治疗不育症

有( )无( )

10、未经审批在新闻媒体上刊发医疗广告有( ) 无( )

刊发媒体/时间

填表人员签名: 填表日期: 年月日