急诊病历质量管理与评价制度
医院急诊病历管理制度
医院急诊病历管理制度第一章总则第一条为规范医院急诊科室的病历管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院全部急诊科室的病历管理工作。
第三条医院急诊病历管理的核心要求是准确、规范、保密及时。
第四条急诊病历分类管理的原则是依照日期、病种、医生、患者等方面进行分类。
第五条急诊病历管理应遵从患者知情同意原则，保障患者隐私和个人信息的安全。
第六条医院急诊科室负责人是本规章制度的重要责任人。
第七条急诊科医生和护士是病历管理的重要执行人员。
第二章病历的建立和记录第八条患者进入急诊科室后，医务人员应立刻建立患者病历，并留存患者身份证明文件复印件。
第九条医务人员应当依据患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查等情况，完整、准确地记录患者的病情和处理措施。
第十条急诊病历记录应包含但不限于以下内容：（一）患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系电话、住址等；（二）主诉：患者的重要症状、起病时间和发展过程等；（三）既往史：患者的疾病史、手术史、过敏史等；（四）体格检查：全面、系统地记录患者的生命体征、外观特征、病灶所在等；（五）辅佑襄助检查：包含试验室检验、影像学检查等；（六）处理措施：记录医生对患者的诊断和治疗方案；（七）医嘱：包含药物、检查、治疗等医嘱；（八）护士记录：记录护士对患者的护理过程及相关察看。
第十一条医生在记录病历时，应注意：（一）书写必需清楚、工整，使用黑色或蓝色签字笔；（二）避开使用模糊、不规范的医学术语；（三）禁止使用缩写、简写，必需时应注明全称；（四）禁止涂改、乱写、乱划，如有误写，应在上面划掉并在旁边注明正确内容；（五）记录时间不能后延，应当及时完成，并进行签名和日期。
第十二条护士在记录病历时，应注意：（一）记录护理过程和察看结果时，要确保详实、客观、准确；（二）记录医嘱时，应将医生的嘱托完整、正确地记录下来；（三）记录药物使用情况时，应注明药品名称、剂量、给药途径和时间。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
医院急诊病历管理制度
一、总则为规范急诊病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及国家相关法律法规，特制定本制度。
二、急诊病历的书写与保管1. 急诊病历的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，格式、内容和时限应符合国家病历书写规范。
2. 急诊病历由急诊科负责书写与管理，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理记录等。
3. 急诊病历应有连续的页码，由患者自行保管。
急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。
4. 急诊病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
5. 急诊病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
6. 急诊病历的借阅应符合以下规定：（1）除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅急诊病历。
（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
（3）借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
（4）借阅者应爱护病历，确保病历的完整性和保密性。
三、急诊病历的保存与归档1. 急诊病历的保存期限自患者就诊之日起不少于15年。
2. 急诊病历的归档由病案室负责，归档时需核对病历内容，确保病历完整、准确。
3. 急诊病历的保存应满足以下要求：（1）病历存放环境应干燥、通风、防潮、防尘、防虫蛀。
（2）病历的存放应有序，便于查阅。
（3）病历的保管应实行专人负责，确保病历安全。
四、急诊病历的质控与反馈1. 医院应建立急诊病历质量检查、评估与反馈机制，定期对急诊病历进行质量检查。
2. 对检查中发现的问题，应及时反馈给相关医务人员，并督促整改。
3. 对病历书写不规范、内容不完整、记录不准确等问题，应严肃处理，确保病历质量。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
急诊科抢救病历管理制度
急诊科抢救病历管理制度一、制定目的急诊科是医院的重要科室之一，承担着患者的急诊、抢救和紧急救治任务。
为了规范急诊科抢救病历的管理，确保抢救病历的及时完整、准确有效，保障医疗质量和安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于急诊科所有医务人员，包括急诊医生、护士、实习医生等。
三、抢救病历的创建和记录1.对于有需要抢救的患者，急诊科医务人员应该及时创建抢救病历，记录患者的基本信息、病情、抢救过程、用药和治疗效果等内容。
2.抢救病历应使用规范的纸质病历本，每位医务人员需正确填写个人信息、日期和病历编号，确保信息真实可靠。
3.记录抢救病历时，应注意补充完整患者的病史、体格检查、抢救方法和措施、关键时间点等重要内容。
4.病历记录应遵守病历书写规范，字迹应清晰可辨，内容应详细完整，无涂改或划掉现象。
四、抢救病历的审查和签名1.抢救病历应由主诊医生或急诊科主管医生进行审查，确保病历的真实性、准确性、完整性。
2.审查完成后，主诊医生或急诊科主管医生应进行签字和盖章确认，以示审查通过。
3.如有需要，医务人员应尽快完善病历内容，限时补充并及时提醒主诊医生或急诊科主管医生进行再次审核。
4.对于当班医务人员离岗未能签字的情况，需由下一个班次负责医务人员进行签字确认。
五、抢救病历的保管和归档1.抢救病历应按照医院规定的时间要求进行归档。
2.归档后的抢救病历应妥善保管，确保病例的完整性和安全性。
3.所有抢救病历应按照医院的规定进行查房整理，并保留合适的时间长度。
4.对于保存时间超出规定期限的抢救病历，应按照文件管理制度进行销毁。
六、抢救病历的查询和使用1.对于需要查询抢救病历的医务人员，在合理的范围内提供相关病历查询权限。
2.查询时需保证查询目的合法合规，不得滥用病历信息。
3.查询抢救病历时，应按照病历号、患者姓名、科室等关键信息进行查询，确保查询结果准确。
4.对于查询到的抢救病历，医务人员应妥善使用，严禁私自复印、泄露患者隐私。
医院病历评议管理制度
第一章总则第一条为规范医院病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊、住院病历的管理和评议。
第三条医院病历评议管理制度应遵循以下原则：（一）依法依规：严格执行国家法律法规和行业标准，确保病历管理的合法性、规范性和有效性。
（二）全面覆盖：覆盖病历的采集、书写、保存、使用、评价等各个环节，确保病历管理的完整性。
（三）责任到人：明确病历管理的责任主体，确保病历质量与医疗安全。
（四）持续改进：不断完善病历管理制度，提高病历质量，促进医疗服务水平提升。
第二章组织与职责第四条成立医院病历评议管理委员会，负责制定和修订病历评议管理制度，监督和指导全院病历管理工作。
第五条医院病历评议管理委员会组成：（一）主任委员：由医院院长担任。
（二）副主任委员：由分管副院长担任。
（三）委员：由医务科、护理部、质控科、信息科、病案室等相关科室负责人担任。
第六条医院病历评议管理委员会职责：（一）制定和修订病历评议管理制度。
（二）监督和指导全院病历管理工作。
（三）组织病历质量检查和评议。
（四）对病历管理工作中存在的问题进行整改。
（五）对病历管理工作中取得的成绩进行表彰。
第三章病历管理第七条病历采集与书写：（一）医务人员应按照国家法律法规和行业标准采集病历。
（二）病历书写应规范、完整、准确、及时。
（三）病历记录应客观、真实、准确、完整，不得伪造、篡改。
第八条病历保存与使用：（一）病历保存期限不少于30年。
（二）病历应妥善保管，防止丢失、损毁。
（三）病历借阅需经审批，并办理借阅手续。
（四）病历查阅应严格保密，不得泄露患者隐私。
第九条病历质量检查与评议：（一）医院应定期对病历进行质量检查，确保病历质量。
（二）病历评议应遵循公平、公正、公开的原则。
（三）病历评议结果应作为医务人员绩效考核、晋升的重要依据。
医疗机构病历管理规定(2024年版)
医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。
特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。
病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。
7. 定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
8. 人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。
三、病历书写1. 书写原则：a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。
b. 及时书写，确保病历内容的时效性。
c. 规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。
d. 完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。
2. 书写要求：a. 采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。
b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
c. 医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。
急诊病历质量管理与评价制度
3.通过院内外媒体平台，宣传我院病历质量管理的成果和经验。
二十五、病历质量管理总结与展望
1.定期对病历质量管理工作的成效进行总结，提炼经验，查找不足。
2.根据总结结果，调整和优化病历质量管理体系，确保持续改进。
3.展望未来，结合医疗行业发展趋势，探索病历质量管理的新方法、新技术。
十五、病历质量数据统计分析
1.建立病历质量数据统计分析制度，定期收集、整理、分析病历质量相关数据。
2.通过数据统计分析，发现病历质量管理的薄弱环节，为改进工作提供科学依据。
3.公开病历质量数据，提高透明度，接受社会监督。
十六、跨部门合作与支持
1.加强急诊科与医务科、质控科等部门的沟通与协作，共同推进病历质量管理工作。
五、持续改进
1.根据病历质量评价结果，分析问题原因，制定整改措施。
2.加强对病历质量管理的监督和检查，确保整改措施落实到位。
3.持续优化急诊病历书写流程，提高病历质量。
本管理制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
六、病历质量管理组织架构
急诊病历质量管理与评价制度是我院提升医疗服务质量、保障患者安全的重要举措。通过建立健全的管理体系、优化病历书写流程、加强培训与考核、推动质量改进、实施信息化管理等一系列措施，我们致力于提高急诊病历的完整性、准确性和及时性。全院医务人员应共同努力，持续提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。在此基础上，我院将不断总结经验，探索创新，为推动病历质量管理水平的提升做出贡献。
急诊病历质量管理与评价制度
一、总则
为确保急诊病历质量，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规和医院规章制度，制定本管理制度。本制度适用于我院急诊科及相关科室。
急诊病历质量管理与评价制度
急诊病历质量管理与评价制度一、前言为加强急诊病历质量管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国病历管理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《急诊病历质量管理与评价制度》。
本制度旨在明确急诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的管理要求，确保病历质量，为临床决策提供准确、完整的依据。
二、病历保存管理1. 急诊病历应当按照《中华人民共和国病历管理条例》的规定保存，纸质病历保存期限为30年，电子病历应当符合国家有关电子病历管理规定。
2. 医院应当设立专门部门负责急诊病历的保存管理工作，确保病历的安全、完整、整洁。
3. 急诊病历保存场所应当具备以下条件：（1）防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）温湿度适宜，避免阳光直射；（3）有专用病历柜或病历架，便于查找、归档。
4. 急诊病历保存过程中，严禁涂改、篡改、损坏、丢失病历资料。
5. 医院应当定期对急诊病历进行质量检查，发现问题及时整改，确保病历质量。
6. 急诊病历在保存期限内，如需销毁，应当按照国家有关病历销毁规定，经医院负责人审批后，报卫生健康行政部门备案，并做好销毁记录。
7. 医院应当建立健全急诊病历保存管理责任制，明确相关人员的职责，确保病历保存管理工作落实到位。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学专业术语。
（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红笔书写。
（3）病历书写不得随意涂改、篡改，如需修改，应当在错误处划线标注，并在旁边注明修改时间及修改人签名。
2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
（3）体格检查、辅助检查结果。
（4）诊断、治疗方案、治疗效果及评估。
（5）医嘱及执行情况。
（6）病程记录、会诊记录、转科记录、手术记录等。
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急诊病历质量管理与评价制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完
成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、依据《病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。