脂肪肝的影像诊断进展
上腹部实质性脏器影像诊断(肝胆胰脾脏)
肝脏
肝硬化鉴别诊断
早期肝硬化影像表现缺乏特异性。中晚期肝 硬化影像诊断不难。诊断中注意，不要遗 漏早期小肝癌，可行MRI肝细胞特异性对比 剂多期增强检查。
肝硬化-外形、肝叶比例、脾大
肝硬化-侧枝血管
肝硬化—食管胃底静脉曲张
肝硬化—腹水
肝硬化—再生小结节
肝脏
肝脓肿 1.临床与病理 肝组织局限性化脓性炎症，分为细菌性和阿 米巴性，以前者多见，单发或多发。感染 途径：经胆道感染、经血行感染及周围组 织感染蔓延。临床主要为发热、肝大和肝 区痛
肝脏
肝硬化 2.超声：首选检查方法，肝脏萎缩且表面凹凸不平，回声弥 漫性增高且呈粗颗粒状，肝内门静脉变细，僵直及迂曲， 末梢不能显示；脾大、腹水及门静脉主干扩张。 3.CT表现： 肝外形的改变：表面凹凸不平；肝叶比例失调；肝裂增宽； 晚期可普遍萎缩。 肝密度改变：平扫密度不均—脂肪变性时密度不均匀减低， 再生结节为相对高密度；增强后强化可不均匀。 门静脉高压继发改变：脾大，腹水；门-腔侧支开放。平扫时 腹腔间隙内呈现一堆小球形或扭曲的蚯蚓状影，增强可证 实为血管影像。
肝细胞癌-平扫表现
低密度Biblioteka 高密度稍低密 度混杂密 度
肝细胞癌—巨块型
Noncontrast
aphase
pphase
delayphase
肝细胞癌—结节型
肝细胞癌—小肝癌
肝细胞癌
肝细胞癌-门静脉癌栓、动静脉瘘
肝细胞癌—假包膜
肝脏
肝转移瘤 1.临床病理
肝脏为转移性肿瘤的好发部位之一；转移途径为血行转移或 者邻近器官直接侵犯，以血行转移最为常见。大多来自门 静脉系统引流的脏器（结肠、胃、胰等），乳腺癌、肺癌、 肾癌、卵巢癌等也常转移至肝。病理上为多发病灶，易发 生坏死、囊变和出血，较少合并肝硬化和侵犯门脉系统， 临床表现除了原发肿瘤症状外，还有肝大、肝区疼痛、消 瘦和黄疸腹水征。
脂肪肝的CT诊断
1 材料与方法 1.1 一般资料 本组47例中，男性35例，女性12例。年龄26～70岁，平均 年龄39.6岁。肥胖30例，不肥胖者17例；有饮酒史者28例， 不饮酒者19例；既往有肝炎病史者4例，出现腹水者2例；有糖 尿病史5例；胆囊炎6例；冠心病1例；脑动脉硬化3例。 1.2 临床资料
主要临床表现为上腹部不适、腹胀、食欲减退、四肢乏力及 肝区隐痛等，有18例无明显症状；触诊肝肿大16例、压痛14 例、合并脾大5例；47例中有血脂升高46例（血甘油三脂TG、 总胆固醇TCH增高）；肝功能酶系异常38例。
5局灶性脂肪肝女45岁男50岁肝脏形态正常大小在正常范围之内肝缘光滑肝裂未见增宽肝实质密度明显降低平扫ct值26hu脾脏58hu肝内血管呈相对高密度肝内未见占位灶肝内外胆管未见明显阳性结石影及扩张胆囊大小形态正常囊内无异常密度影胰腺形态大小正常其内未见异常密度灶胰管未见扩张胰周脂肪间隙清楚周围血管无受压推移征象
3 讨论 脂肪肝为常见病，其发生与多种因素有关，其中饮食、
肥胖、高血压、高血脂、高血糖及嗜酒有直接关系。本组47 例中，血脂升高者46例，占98％；肥胖者30例，占64％； 有饮酒史者28例，占60％；有糖尿病史者5例，占11％。正 常人肝CT值因个体不同可有较大差异，但总是高于脾脏的 CT值，且脾脏的CT值相对恒定，发生脂肪肝时，脂肪浸润 区CT值下降，与脾脏密度比值可倒置，临床上就是根据肝、 脾密度比值来对脂肪肝进行诊断及分类的。本组的肝、脾 CT值比值与文献报道数据相似[2]。本组47例经CT扫描均见 肝脏实质密度减低，且低于同层脾脏CT值。脂肪肝严重程 度根据肝脾CT值[3]比值分为轻度（肝脾比值≤1）、中度 （肝脾比值≤0.7）、重度（肝脾比值≤0.5）。本组病例结果 中可以看出轻、中、重三类脂肪肝患者肝脏密度均降低， CT值在3～59Hu之间。肝/脾CT值比值在0.12～0.92之间。
脂肪肝无创性影像学检查
脂肪肝无创性影像学检查张仲伟;林志谦;陈克敏【摘要】脂肪肝的发病率逐年增长,肝脏穿刺活检虽然是诊断的金标准,但因其创伤性而不易被患者普遍接受.无创件影像学检查方法,特别是磁共振成像提高了脂肪肝的早期诊断、定量分析以及疗效评价的能力.本文重点对脂肪肝磁共振成像技术的进展进行了综述.【期刊名称】《中国医学计算机成像杂志》【年(卷),期】2010(016)001【总页数】3页(P78-80)【关键词】脂肪肝;诊断;体层摄影术,X线计算机;磁共振成像【作者】张仲伟;林志谦;陈克敏【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科,上海,200025;上海交通大学医学院附属仁济医院放射科;上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科,上海,200025【正文语种】中文【中图分类】R814.49脂肪肝是指肝细胞内脂肪蓄积超过肝湿重的5%,或组织学上每单位面积1/3以上的肝细胞有脂肪变性。
病理上,脂肪肝包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关肝硬化三大类型。
单纯性脂肪肝的预后良好,但脂肪性肝炎可进一步发展为肝硬化,甚至发生肝癌、肝衰竭而导致死亡。
近年来,随着生活水平的提高和生活方式的改变,脂肪肝在我国的发病率明显上升。
脂肪肝的定量诊断及其动态检测是临床诊疗的关键。
肝穿刺活检是诊断脂肪肝的金标准,但因其为创伤性检查,不易被患者普遍接受;且活检只能穿刺肝脏某一部位,存在取样少、取样误差等缺点,对于脂肪不均匀浸润病例不能反映不同部位的脂肪浸润情况,因此限制了肝穿刺活检在临床上的应用。
B超、CT和MRI等影像学检查,因其无创性、相对敏感性、可重复性等优点而在脂肪肝的诊断上普遍应用,尤其是CT、MRI和MR波谱成像(MR spectroscopy,MRS)为脂肪肝的临床诊断和疗效评价提供了有效的检测手段[1,2]。
脂肪肝CT诊断肝脏CT值的高低与脂肪沉积量呈明显负相关,肝CT值降低的程度能够评估脂肪肝的严重程度。
国内学者许骅等[3]认为,CT值阈值定量诊断脂肪肝的准确性较差,肝血管相对密度定量诊断的准确性较好,肝/降主动脉的CT值比值和肝/下腔静脉的CT值比值也可作为定量诊断脂肪肝的参考指标。
脂肪肝及病毒性肝炎的B超影像学特点观察
脂肪肝及病毒性肝炎的B超影像学特点观察目的对脂肪肝和病毒性肝炎患者的B超诊断的影像学特点进行观察分析。
方法选取我院2011年12月～2013年12月收治的72例脂肪肝患者与75例病毒性肝炎患者作为临床研究对象，对所有患者给予B超诊断检查，主要检查患者的肝脏大小、管腔结构、脾脏大小、实质回声以及胆囊炎变等指标，检查后，对两组患者每个项目发生的比率进行对比。
结果两种疾病患者的脂肪肝大比率、回声弥漫增强比率、管腔减少比率、胆囊炎变比率、以及脾大比率等方面对比存在明显差异（P＜0.01）；脂肪肝患者的脂肪肝大比率、管腔减少比率以及回声弥漫增强比率方面均高于病毒性肝炎患者（P＜0.01）；病毒性肝炎患者的胆囊炎变比率和脾大比率均高于脂肪肝患者的比率（P＜0.01）。
结论对脂肪肝患者和病毒性肝炎患者给予B超检查和诊断，要注重检查患者肝脏的大小、回声变化、胆囊炎性的改变、管腔结构的清晰度以及脾脏大小等指标，其能够为临床诊断提供重要依据。
标签：B超；诊断；脂肪肝；病毒性肝炎；影像学特点近年来，随着社会的不断发展，脂肪肝患者数量在不断增多，且患者年龄越来越年轻化，易合并其他病症，如不及时治疗，会给患者带来严重不良后果[1]。
目前，临床中确诊脂肪肝患者主要采用B超诊断[2]。
有研究表明，B超在诊断脂肪肝和病毒性肝炎方面具备较好的临床诊断价值。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2011年12月～2013年12月收治的72例脂肪肝患者与75例病毒性肝炎患者作为临床研究对象，其中，脂肪肝患者：男41例，女31例，年龄23～45岁，平均年龄（27.2±0.4）岁；病毒性肝炎患者：男40例，女35例，年龄24～46岁，平均年龄（27.5±1.2）岁。
1.2方法本组研究中，所有患者均给予B超检查，运用日本生产的阿洛卡SSD-1000型诊断仪，B超探头频率为3.5 MHz。
次日清晨，在患者空腹情况下，对患者的肝、脾、胆等部位进行全面、多方位以及反复性探查。
脂肪肝的诊断
甘油三脂在 肝细胞内沉积
极低密度脂蛋白合成及分泌障碍 脂蛋白代谢酶在脂肪肝发病中的作用
肝细胞 脂肪变性
诱发脂肪肝的危险因素
①不合理的膳食结构； ②不良的饮食习惯； ③嗜酒； ④多坐少动的生活方式； ⑤精神萎靡生活散漫； ⑥有肥胖相关疾病的家族史。
非酒精性脂肪性肝病诊断标准 （NAFLD） （2002年10月第2版）
对照组 酒精 酒精+EPL
ALT
(IU)
14.8±5.5 20.6±2.4 14.7±5.0
AST
(IU)
37.5±9.5 46.4±8.5 40.7±5.9
GGT
(IU)
11.0±5.7 20.2±10.7 14.3±4.3
每组均为15例，数值以均值±S.D表示. 不同组间显著的统计学差 异见上表所示 (p<0.05)。 ALT: 1-2 and 2-3; AST: 1-2; GGT: 1-2
加用降血脂药物，需适当减量和检测肝功能， 必要时同用保肝药物。
（二）细胞保护和抗纤维化药物
1 生物膜保护剂：
1）必需卵磷脂 2）熊去氧胆酸 3）还原型谷胱甘肽 4）S-腺苷甲硫氨酸 2 抗氧化剂维生素C、维生素E等
1 大豆磷酯酰胆碱
（Soya bean lecithin，易善复）
（OCT）>0.6
6 早期CT测定肝体积增加（>720cm3/m2体表面积）。
饮酒史
鉴别酒精性和非酒精性最重要的条件是：
有无长期饮酒史
ALD饮纯酒精量大于40g/d；ALFLD小于20g/d。
ALD来诊前常因大量饮酒症状加重，
出现黄疸、发热、腹水等症状。
中国医大调查酒精性肝炎19例和酒精性肝硬化
浅析影像检查在脂肪肝诊断中的应用价值
【 ３ ］ 黄继 红 ． 经阴道彩 色多普勒 超声对异位 妊娠 的诊 断价值 ［ Ｊ ］ ． 右江
医 学 ，２ ０ １ １ ，３ ９（ ６）：７ ６ ３ ．
［ ４ ． 刘翠玲 ，王焕 侠 ． 经腹及经 阴道彩色多普勒超声 对子宫剖宫 产术 后切 口瘢痕妊娠的诊断价值 『 Ｊ １ ． 中国现代 医生 ，２ ０ １ １ ， ４ ９（ １ ３ ）：
１ ５ ３ —１ ５ ３ ． １ ５ ４， 莫 清清 ． 剖宫产术后子宫 切 口愈合不 良超声 学检查结果
分析 【 Ｊ ］ ． 安徽医药 ，２ ０ ０ ７ ，１ １（ ２）：１ ６ ０ — １ ６ １ ．
［ ２ ］Ｃ ｏ ｎ ｉ ｇ ｌ ｉ ｏ Ｃ，Ｄｉ ｃ ｋ ｉ ｎ ｓ ｏ ｎ Ｊ Ｅ． Ｐ ｒ ｅ ｇ ｎ ａ ｎ ｃ ｙ ｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｉ ｏ ｒ Ｃａ ｅ ｓ ａ ｒ ｅ ａ ｎ ｅ ａ ｒ ｐ ｒ ｅ ｇ ｎ ａ ｎ ｃ ｙ ｒ ｕ ［ ｏ ｔ ｕ ｒ ｅ ：ｌ ｅ ｓ ｓ ｏ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ｍｏ ｄ ｅ ｒ ｎ ｏ ｂ ｓ ｔ ｅ ｃ ｐ ｒ ａ ｃ ｒ ｉ ｃ ｅ Ⅲ． Ａ ｕ ｓ ｔ Ｎ Ｚ Ｊ Ｏ ｂ ｓ ｔ ｅ ｔ Ｇ ｙ ｎ ａ ｅ ｃ ｏ ，２ ０ ０ ４ ，４ ４ （ ２ ） ：１ ６ ２ — １ ６ ６ ．
７ ０ － ７ ２ ．
（ 上接 第 ２ ４ ４页 ）
２ ． ３ Ｍ ｌ ｕ
４ 鉴 别 诊 断
弥 漫 性 脂 肪肝 的 Ｃ Ｔ、超 声 表 现 都 较典 型 ，诊 断不 难 。 局灶 性 脂 肪 肝有 时 需 与肝 肿 瘤 性病 变 鉴别 ，根据 脂 肪肝 增 强Ｃ Ｔ表 现特 点 ，多数都 能作 出诊 断 。肝 癌或 肝转 移瘤 通 常 为 圆形 、类 圆形 或 结 节状 ，常有 较 明显 的 占位效 应 ，引起 肝 内血 管 的 变形 移 位 ，其 病灶 密 度 较 不均 匀 ，而 且 高 于脂 肪浸 润 ， 增强后 常可显 示不 规则 的结节 。肝血管 瘤边 界清楚 ， 多 为强 回声 ，增 强延 迟 扫 描低 密 度 灶 消失 。化 学 位 移成 像 有利 于 区分局 灶性 脂肪 浸 润与 带有 脂肪 的肝 细胞 癌 、腺 瘤 、 局 限性 结节增 生及再 生结 节 。 参 考 文 献
脂肪肝的影像诊断
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MRI？
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SE T1WI 上正常肝脏信号即呈中等 信号,高于脾脏
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16
MRI
1984 年Dixon首先提出化学位移成
像
水(-OH) 和脂肪(-CH2) 氢质子有不 同的共振频率,在一定条件下,脂肪 和水以相同或相反相位发生共振,所 获的相应图像为In phase(IP) 和 Out phase (OP) 像
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CT 定性诊断
单纯脂肪肝的CT 表现主要为肝脏密度减 低,呈弥漫性或局部肝实质密度减低, , 其密度与浸润脂肪含量密切相关
CT 值的高低与肝脂肪沉积量呈明显负相 关, 即肝细胞内脂肪含量越高,肝CT 值 越低
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9
脂肪肝
脾脏CT 值相对较固定 正常人不同个体的肝CT 值总是高于脾的CT
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脂肪肝
T1WI 同相位表现为稍高或等信号 反相位或加压脂T1WI 呈低信号
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局限性脂肪肝
IP 像上整个肝脏表现为信号均匀且高于脾 脏
局限性脂肪肝病灶在OP 像上表现为信号明 显下降,低于脾脏信号,
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弥漫性脂肪肝
IP 像上表现为信号高于脾脏 弥漫性脂肪肝在OP 像上表现为信号明显下降,
测量,仪器自动报出肝肾回声强度(db) 和 直方图 利用直方图分布了解组织回声分布的均匀 性 B 超诊断脂肪肝取肝肾回声强度之差≥70 db 为临界诊断标准
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超声检查的优、缺点
优点：无创伤性、无放射损伤、可重复 性、检查价格低廉等
缺点：易受患者个体差异、检查仪器性 能及参数选择、操作经验等诸多因素影 响
脂肪肝影像学表现诊断标准
脂肪肝影像学表现诊断标准
脂肪肝的影像学表现包括以下几个方面：
1. 肝脏密度降低：CT 和 MRI 检查中可见肝脏密度降低，表现为灰度值较低，呈现出“脂肪样”影像。
2. 肝脏体积增大：肝脏脂肪含量增加会导致肝脏体积增大，但在早期肝脏体积并不一定有改变。
3. 肝脏表面光滑：脂肪肝会导致肝脏表面变得光滑，而正常肝脏表面应该有一些凸起的结节。
4. 肝内血管和胆管的可见度增加：脂肪肝会导致肝脏造影剂吸收减少，使肝内血管和胆管的可见度增加。
根据以上影像表现，诊断脂肪肝的标准包括：
1. 肝脏密度降低：尤其是在 CT 和 MRI 上，肝实质内出现明显无法充盈的低密度区域，且低密度区域 > 5%。
2. 肝脏体积增大：肝脏横断面面积 > 112cm2 或体积 > 2.5L。
3. 肝内血管和胆管的可见度增加：肝脂肪变性可造成肝实质密度下降，因而给予周围血管和胆管的对比增加，以便于观察。
4. 排除其他临床表现和检查结果支持的肝脏疾病。
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肝活检
• 是确诊脂肪肝最有效方法，并可明确单纯性脂 肪肝与脂肪性肝炎，有无肝纤维化及肝硬化， 但此种方法是侵入性检查，病人不愿接受。取 样少，取样误差大。穿刺标本不能代表全肝状 况，尤其不能反映不均匀性脂肪浸润患者不同 部位的脂肪浸润情况。
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• 高胆固醇 >5.9mmol/L • 高甘油三酯 >1.7mmol/L • 高血压 3次测量值均>正常标准值 • 糖尿病 糖尿病史+空腹血糖 6.1mmol/L • 肝功能异常 ALT>40/L
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病因
• 单纯性肥胖 • 营养不良 • 糖尿病 • 酒精中毒 • 高脂血症
• 内分泌障碍 • 中毒(CCl4、氯仿、乙硫氨酸) • 激素(雌激素、皮质类固醇) • 妊娠 • 小肠分流术后 • 长期胃肠外营养 • 化疗后及放射性肝炎
量的方法。 • 利用体内奇数质子原子核的自身磁性及在外加
磁场作用下的磁化和振动，产生磁共振信号， 并经傅里叶转换形成频率曲线（波谱）。
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• 软件测定水峰(4.7 ppm)和脂质峰(1.0-1.5 ppm)的峰下面积，以公式 FatMRS =脂峰下面 积/ (水峰下面积 + 脂峰下面积) ×100%，计 算肝细胞内脂肪含量(intrahepatic content of lipid，IHCL)。
对高而清楚显示，但走向、排列、大小、分支 正常。
• 弥漫性脂肪浸润表现全肝密度降低，局灶性浸 润则表现肝叶或肝段局部密度降低。
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CT 分级
• ⑴ 轻度 肝/脾CT比值≤1 • ⑵ 中度 肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管
显示不清
• ⑶ 重度 肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管 清晰可见
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脂肪肝的分类
1. 酒精性脂肪肝（并发/继发酒精性肝炎、肝 纤维化、肝硬化,统称酒精性肝病）
2. 非酒精性脂肪肝（NAFLD) 单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎（NASH) 脂肪性肝纤维化 脂肪性肝硬化
3. 急性脂肪肝（包括：妊娠急性脂肪肝、药物
如四环素中毒等)
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临床表现
• 无症状 • 食欲减退、上腹不适、恶心、呕吐、
厌食或腹胀
• 肝区胀痛；黄疸(少数) • 肝肿大；脾肿大(少数) • 肝硬化 • 急性或亚急性肝坏死表现
2021/3/14和范围，分为弥漫性 和局灶性脂肪肝
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Fatty sparing
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MR检查
• 同-反相位T1WI:准确发现肝内脂肪有无浸润， 而且也能检测含脂肪的病灶
• 1H-MRS:定量检测人肝脂肪变的脂肪含量
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屏气T1双回波成像，in phase 和out of phase
▪水和脂肪进动频率相位方向一致时的图像，即in phase, 和水和脂肪进动频率相位方向相反时的 图像，即out of phase ▪ in phase图像，TE时间是4.2ms ▪ Out of phase图像，TE时间为2.2ms ▪ 采用屏气扫描，一次屏气，15－20sec，同时采 集到 in phase 和 out of phase 的图像
• 根据肝内回声强弱与结构显示程度仅可将脂肪 肝分为轻度、中度和重度，而没有一个明确的 界定及量的概念
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轻度脂肪肝，显示为肝实质回声比右肾实质回声稍强，肝内血管显示清晰。
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中度脂肪肝，肝内血管显示模糊。
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重度脂肪肝，肝内血管显示不清。
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分型
• 轻型脂肪肝 含脂肪占5%-10%，每单位面积有 1/3以上肝细胞脂肪变性
• 中型脂肪肝 含脂肪占10%-25%，每单位面积有 2/3以上肝细胞脂肪变性
• 重型脂肪肝 含脂肪占25%以上。几乎所有肝细 胞脂肪变性
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脂肪肝危险因素
• 肥胖 体重指数 (身高/体重2) >24
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In phase
▪最主要的临床意义是诊断脂肪肝 或判断肝局灶性病变是否含有脂 质。 out of phase 图像信号减低
Out of phase
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1H-MRS
• 功能成像 • 无创研究活体组织代谢、生化改变及化合物定
脂肪性肝病是21世纪肝病领域面临的 新挑战
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脂肪肝的概念
• 是指由于各种病因引起的肝细胞脂肪变和脂 肪储积,脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏过度 沉积的临床病理综合征。
• 正常肝脏含脂量2-4%，当肝细胞内脂质蓄积 超过肝湿重的5%，或组织学上每单位面积见 1/3以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。
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小结
• 超声可以定性诊断脂肪肝，但对轻度脂肪肝不敏感， 漏诊率高，对检查者的依赖程度也高，不能作出程度 分级，更无法量化脂肪含量
• CT平扫可有效地检测脂肪肝，测量 CT值虽然可以对 肝脏脂肪变性程度做出粗略分级，但是单纯测定肝脏 CT值并不能准确检测肝内脂肪含量，并且 X线有电离 辐射，对人体有损害，不宜作为普查和随访的检查方 法
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• B超 • CT • MR
影像学检查
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超声检查
• 目前临床上B超检查已作为诊断脂肪肝 的首选方法:简便、快捷、经济、无创伤
• B超可检出肝脂肪含量达30%以上的脂 肪肝;肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝， 超声诊断敏感性可达90%
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超声表现
• 肝大，肝实质表现“光亮肝”，肝轮廓不清， 变圆钝。肝内血管明显变细而显示减少，肝内 血管与肝实质回声水平接近，回声反差消失。
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CT检查
• 诊断肝脂肪浸润并进行分度, 优于B超 检查
• 可不受腹部脂肪和结肠等含气脏器的干 扰，可清晰地显示肝、胆、胰的形态、 结构
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CT表现
• 平扫显示肝的密度降低，比脾的密度低。 • 由于肝的密度降低，衬托之下肝内血管密度相