现行医疗保险结算方式与定点医疗机构可能出现反应的统计分析
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（四） 置换身份后未上岗的非员工 股东。非员工股东即是原农场职工置 换份分后， 由于新公司就业岗位有限， 未竞争到工作岗位， 公司允许这些原 农场职工入股成为公司股东， 称之为 非员工股东， 享受企业股东相关政策。 因此建议将其统计为离开本单位仍保 留劳动关系的人员。
（六 ）买 断 工 龄 人 员 。在 企 业 改 制 过 程中， 有一部分职工实行了买断工龄。 买断工龄人员在企业改制中存在二种 情况： 一是买断人员与单位不存在任 何关系。二是企业按规定对买断人员
给予一定的草场或土地， 过去企业收 取一定的费用， 目前实行零收费， 档案 由企业保存。在劳动工资统计报表中 将这部分人员统计为离开本单位仍保 留劳动关系的人员。对于这部分人员 根据劳动工资统计指标范围规定， 买 断工龄人员已经与单位不存在任何劳 动关系， 在劳动统计报表中不应再包 括这部分人员。
其支付构成 （ 人均住院费用） 单位： 元
图３ 医保病人人均住院费用变化趋势（ 人 均住院费用） 单位： 元
图二反映的是该定点医院医保病 人２０００年－ ２００５年 各 年 份 平 均 人 次 住 院费用及其支付构成情况。该医院在 各 年 份 医 保 统 筹 定 额 标 准 分 别 为 ２０００ 年１５００ 元 、２００１ 年 １５００ 元 、２００２ 年 ２０００ 元 、２００３ 年 ２５００ 元 、２００４ 年 ３２００ 元 、 ２００５年 ３６００元 。从 图 ２中 可 以 看 出 开 始 年份医保病人的平均住院费用基本与 定额标准相匹配。医保病人费用超定 额不太严重， 以后逐渐增加。２００４年平 均住院费用达到５１００元， 超定额费用 也猛增。从该院医保病人住院费用变 化 趋 势 （ 图３） 可 以 看 出２００４年 医 保 病 人的人均住院费用达到峰值。
（五） 关于农牧场职工子女做为职 工统计问题。随着企业改制的深入， 企 业性质发生了根本改变， 过去成长为 １８岁 的 职 工 子 女 无 论 是 否 就 业 均 做 为 农场职工进行统计， 属于在册不在岗
人员。随着农场改革的推进， 这一特殊 政策也发生了变化， 目前多数公司已 不再执行这一政策， 只有少数农牧场 仍然执行这一政策。为了准确掌握单 位从业人员实际数量， 应视其具体情 况而定。如果这部分人员公司发包给 耕地或草场， 并且没有其他职业， 应统 计为职工。
设Ｙ： 为住院总费用 Ｌ： 为年度平均住院费用 Ｃ： 为该医院年度定额标准 Ｚ： 为医保住院病人的总自付费用 Ａ： 为起付钱 Ｆ： 为纯自费药 Ｇ： 为共付段医保病人按比例分 担的自付费用 Ｈ： 为共付段医保报销费用 Ｎ： 为年度医保病人数 Ｑ： 为医保实际支付给医疗机构 的统筹费用 则医院的住院总费用Ｙ＝Ｚ＋Ｑ， 其 中 病 人 自 付 费 用 Ｚ＝Ａ＋Ｆ＋Ｇ和 医 保 对 于 医 院 提 供 服 务 费 用 的 补 偿 部 分 Ｑ。 按 照本市现行医保政策年度定额结算规 定， 医保补偿部分Ｑ， 可分为３种情况： 当Ｌ＜８５％Ｃ时， Ｑ＝Ｈ×Ｎ＝∑Ｈ （ １） 公式（ １） 其实就是实际共付段金 额， 医保报销额度给予补偿。 当８５％Ｃ≤Ｌ≤１００％Ｃ时 Ｑ＝Ｃ× Ｈ／Ｌ×Ｎ （ ２） 公式（ ２） 可以理解为带有一定奖 励性质的补偿， 其补偿金额会略高于 共付段实际发生的费用额， 但本市医 保管理部门在实际支付过程中， 并没 有如此计算、补偿医院， 而基本上按公 式（ １） 计算法支付补偿额。 当 Ｌ＞Ｃ时 。 医 保 结 算 对 于 医 院 住 院费用补偿分为两部分， 即低于定额 标 准 的 补 偿 部 分 Ｑ１和 超 过 定 额 标 准 的 补 偿 部 分 Ｑ２。 Ｑ１＝Ｃ×Ｎ－ ∑２ （ ３） 公式（ ３） 表示低于定额值， 即医保 统筹结算支付给医院补偿部分。 Ｑ２＝（ Ｌ－ Ｃ） ×Ｎ （ ４） 公式（ ４） 表示高于定额值部分， 实 际上是由医院承担了超额部分。 由此在定额结算方式下， 医院从 医保统筹管理部门获得的医疗服务费 用补偿的最根本因素在于定额标准的 大小， 一旦医院的年度平均费用超过
在图一中， 各医疗费用段说明如下： Ａ段： 为起付线即最低起付标准， 不同级别医院和不同类别的参保人员 起付标准不同； 图一 医保住院病人费用分摊方式
Ｄ段： 封顶线， 即最高保险限额； ＡＢ段： 纯自费金额， 即超出基本 医疗保险以外的医药费用； ＢＤ段： 医保共付段， 按比例分担； ＢＣ段： 共付段病人自付部分； ＣＤ段： 共付段医保支付部分； ＤＦ段： 重大病统筹部分， 即最高 支付定额２．５万元以上， １０万元以下的 医疗费用； ＤＥ段： 重大病病人自付部分； ＥＦ段： 重大病统筹医疗保险支付
统计实践
ＮＥＩＭＥＮＧＧＵ ＳＴＡＴＩＳＴＩＣＳ
现行医疗保险结算方式与定点医疗机构
可能出现反应的统计分析
兰娜
２０００年， 我区废除了公费医疗制 度及企业劳保医疗制度， 取而代之的 是医疗保险制度。随着医疗保险改革 的不断深入， 各级各类医疗机构工作 量、医疗收入都有了很大的改变， 随之 引起医院相应的医疗行为的变化和管 理理念的改变。基本医疗保险费用结 算管理制度是基本医疗保险最重要的 基础管理措施之一。目前， 按病人平均 定额结算应用最广。住院费用是医疗 保险基金的主要补偿内容， 所以本文 拟从住院费用入手分析定额结算下医 院的费用补偿机制以及定点医院可能 产生的反应。
因此， 医院医疗服务供方对于医 疗 保 险 统 筹 、定 额 结 算 方 式 的 可 能 反 应有以下几种：
①减少必要的服务降低质量 ②采 取 转 院 、二 次 入 院 、以 不 同 疾 病再次入院等分解住院的方法 ③推 诿 大 病 、重 病 患 者 。 ④有意突破定额标准为下一年调 整定额打基础 ⑤对未达到定额标准的医院， 尤 其 是 在 定 额 标 准 ８５％的 医 院 有 可 能 出 现大处方、大检查等现象， 使平均住院 费用达到定额标准的８５％， 以免使下 年的定额标准出现下降等等。 医保统筹定额标准直接影响定点 医院医疗费用的补偿水平和经济收 入， 从而影响着提供医疗服务方对医 保病人的诊治行为。由于定额支付方 式下， 医疗机构的收益是与提供服务 的次数成正比， 而与每次提供的服务 量成反比， 因此可能刺激医疗服务供 方通过分解诊次来提供过量服务次 数， 同时通过控制每次费用来获得定 额标准与实际费用之间的差价， 这是 值得关注的问题。医疗保险的费用结 算方式是广大群众基本医疗保险制度 改革过程中的重要问题， 定额标准的 大小直接关系到医疗服务机构的费用 补偿问题。医疗服务供方得不到合理 的补偿， 势必导致医疗服务质量的下 降， 从而损害参保人的利益。因此科 学的确定各级各类医疗机构定额结算 标准是推行医疗保险费用定额结算支 付方式的前提。
（ ） 作者单位： 呼伦贝尔市统计局 责任编辑： 孙晓谦
内 蒙 古 统 计 ２００８·２ ４３
统计实践
二 、定 额 标 准 下 医 保 定 点 医 院 费 用补偿的统计分析
下 面 以 笔 者 所 在 市 ２０００年 ７月 实 行医疗保险制度以后陆续出台的定额 结算办法为例， 分析说明医院是如何 获得补偿的：
为了控制医保住院费用不断增长
的趋势与超定额的现象， 该医院的管 理科室多次采取措施， 先后制定了《关 于 加 强 医 保 管 理 工 作 实 施 方 案 》、《医 院 基 本 医 疗 保 险 科 室 服 务 协 议 书 》、 《社 会 基 本 医 疗 保 险 管 理 自 审 自 查 制 度 》、《关 于 配 备 医 保 兼 管 员 的 通 知 》、 《医 院 防 止 大 处 方 措 施 》、《关 于 加 强 参 保人员住院就医和费用结算管理的措 施 》、《医 保 工 作 奖 罚 制 度 》等 等 。 经 过 努 力 在 ２００５年 医 保 住 院 病 人 平 均 费 用 基本控制在定额标准线下。
部分， 即按现行政策参保人员在市内 定点医疗机构发生的符合大额医疗保 险 支 付 范 围 的 医 疗 费 用 支 付 ９５％。
因此医保病人的住院费用构成实 际上可以分解为以下几个部分：
①起付钱 ②纯自费金额 ③共付段病人自付部分 ④共付段医保支付部分 ⑤重大病段病人自付部分 ⑥重大病段医保基金支付部分， 其中： 医保病人总自付部分∑＝① ＋②＋③＋⑤。 在定额结算方式下， 对于医院而 言， 共付段医保支付部分上年平均数就 成了下年定额结算标准， 不论病人的疾 病类型、病性均采用了按人次平均住院 费用的方式与医保管理部门进行结算。 所以当定点医院每收治一例医保 病人时医院的住院费用收入构成可分 解为： 定额标准＋病人自付＋重大疾病 医保支付部分。
（ ） 作者单位： 内蒙古中蒙医院 责任编辑： 刘雪梅
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ＮＥＩＭＥＮＧＧＵ ＳＴＡＴＩＳＴＩＣＳ
定额标准（ Ｌ＞Ｃ） 则超过部分总能由医 院负担而得不到补偿。
尽管医保管理部门对定点医院的 服务质量等还有一系列的考核标准， 但在定额结算方式下， 定额结算标准 显然是影响医院从医保管理部门获得 费用补偿最为重要的指标。
三 、定 点 医 院 对 于 医 保 统 筹 定 额 结算方式反应的统计分析
我国当前社会医疗保障制度存在的问题及对策
我国当前社会医疗保障制度存在的问题及对策前⾔：本⽂分析了我国当前社会医疗保险制度建设中存在的四⼤问题:覆盖率低、缺乏统⼀性、超实际的⾼保障和个⼈账户的浪费。
针对我国的实际,提出增加卫⽣投⼊、改⾰投资⽅向,认真界定基本医疗,打破城乡差别、设⽴卫⽣服务基本包,发展多种形式的健康保险市场等四个相互关联的对策。
当前我国农村社会保障制度的问题与解决办法内容摘要：当前，我国农村社会保障制度存在保障⽔平低、覆盖⾯⼩，最低⽣活保障制度建设缓慢，养⽼保障的社会互济性低、保障能⼒弱，农村合作医疗可持续发展⾯临困境等问题。
在社会主义新农村建设中，应重点加强最低⽣活保障制度、医疗保险制度和养⽼保险制度的建设，提⾼农民的⽣活保障⽔平。
关键词：农村社会保障制度,农村最低⽣活保障制度,农村养⽼保险制度,农村新型合作医疗农村合作医疗的可持续发展⾯临困境。
新型农村合作医疗的推⾏，使农民看病可以报销，增强了农民抵御⼤病风险的能⼒，深受农民群众的欢迎。
但是随着农民参加合作医疗后医疗需求的释放和增长，合作医疗的可持续发展⾯临严峻的挑战。
主要表现在：合作医疗的筹资标准低，不能有效减轻农民的疾病负担。
国家规定的合作医疗标准是，中央财政补10元，地⽅财政补10元，个⼈交10元，每⼈年筹资30元。
由于筹资⽔平过低，基⾦有限，受益⾯⼤，补助额度⼩。
2005年在安徽省安庆市所辖市县中，桐城市医疗补助⽐例只占医疗总费⽤的23%，望江县为27.7%，岳西县住院补偿强度为25%。
⽬前的合作医疗能够为病⼈提供部分资⾦帮助，但还远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题；合作医疗资⾦的相对稳定性与群众不断增加的医疗服务需求呈现出不适应性。
从各试点县看，2005年度住院总⼈次和总费⽤皆⽐上年度有所增长。
促进农村新型合作医疗的可持续发展。
逐步加⼤对新型农村合作医疗的财政投⼊⼒度，尤其是中央财政的转移⽀付⼒度。
对中央政府⽽⾔，中央财政的转移⽀付应当根据不同地区的经济发展⽔平加以区分：对经济相对发达的东部地区，中央财政的转移⽀付应是适度且辅助性的；在经济发展⽔平相对差⼀些的中部地区，中央财政的转移⽀付应是⽐较稳定和递增的；⽽经济发展⽔平更低的西部地区，应成为中央财政转移⽀付的重点。
医保定点医院管理存在问题及对策47
医保定点医院管理存在问题及对策摘要：医疗保险作为社会保障体系的重要内容，医保工作的开展关系到医保中心、定点医院以及参保人三方的利益，而医保定点医院直接向参保人提供医疗服务，在此过程中必须要做好费用的控制。
落实医保政策的主体也是定点医院，因而医保定点医院的管理成效会直接影响到医保基金的使用效率和参保人的权益保障情况。
但是受到观念以及运营模式的限制，当前医保定点医院的管理中存在诸多的问题。
针对于此本文就医保定点医院管理中存在的问题进行了分析，并提出相应的解决对策。
关键词：医保定点医院管理问题对策一、医保定点医院管理中存在的问题1.1存在医保冒名顶替的现象目前,在定点医院由于门诊费用不能报销,参保人多要求住院,因为住院可报销大部分费用,这样原本不用住院的病人却办理了住院手续,但实际上这些人并没有住院。
在一些大医院,病床本来就很紧张,这种“挂床住院”现象不仅浪费了医疗资源,还导致一些需要住院的重症参保人不能及时住院治疗;另外,虽然现在大部分公民都参加了医疗保险,但仍有一些人未参加医疗保险,而这些非参保人员为了能使自己在住院时少出一些医疗费用,就借用参保人员的名义办理住院手续,让医疗保险方替他们出钱,盗取医保基金。
1.2用药和记账的不合理医保用药规定在目录中有部分药品限定适应症。
在所限适应症范围内使用时医疗保险可以支付,在所限适应症范围外使用时医疗保险不予支付,但并不意味着临床不能使用。
同时规定因自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目,不能享受医疗保险待遇,即发生的医疗费用应全部自费。
但有些医院对这两类情形没有进行很好的管理,出现超范围用药和非项目记账等不规范做法,严重地危害医保工作的健康发展。
1.3医疗收费不合理医疗收费不合理的存在会直接导致医保报销问题的出现，影响参保人的利益和医保基金的使用效果。
目前医疗收费不合理较突出的问题是:收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。
医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策
医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策作者：李欣来源：《现代养生·下半月版》 2017年第8期【摘要】我国的医疗事业在不断的发展，医保定点医疗机构是我国一条卫生体制中重要的组成部分，通过医保定点医疗机构可以有效地解决部分地区人员面临的就医难题，但是医保定点医疗机构的医保管理还存在着诸多问题，管理过程中需要面临较多困难，较多人对医保政策存在着误解。
本文就是对医保管理中面临的困难及对策进行分析，为相关的研究提供借鉴。
【关键词】医保定点医疗机构；医保管理；困难；对策医疗保险制度在我国医疗改革的过程中扮演着重要的角色，是我国社会保障制度中的重要部分，涉及到社会的和谐发展和广大人民群众的切身利益，医保定点医疗机构作为医保改革中心，要为了医保改革的初衷和目的开展工作。
但是在医保管理过程中还存在着较多的困难，只有将这些困难解决才能够充分的发挥医保定点医疗机构的作用，使医保改革迈向成功。
1 医保管理中面临的困难1.1 医保政策培训没有做到人人过关医保工作的好坏对医院的发展有着至关重要的影响，而医保工作自身有着极强的政策性特征，对医疗过程的各方面都会涉及，是基础性的工作。
作为医务人员必须熟练地掌握医保政策，但是由于医保管理起步晚，医保政策执行过程极其复杂，存在着较多的缺陷。
随着新医保政策的实施，与之前的医保政策存在着差异，由于医务人员工作量大，医保政策的培训无法及时进行，导致医护人员不能进行全面培训学习，对新医保政策不够全面了解。
医保政策对医保管理起着保障性的作用，是做好医保工作的基本前提，从现阶段来看，还无法全面进行医保政策培训。
1.2 医保患者出院困难在较多的医院都存在着医保患者出院困难的问题，医保患者住院的天数相对其他患者较长，这样又会产生医护矛盾。
根据我国医保政策的相关规定，必须要充分保证医疗资源科学合理的应用，三级医院在对疑难杂症和危重症患者进行收治的过程中，需要分病情对患者进行诊治。
平均住院天数对三级医院也是考核的重要指标，关系着医护人员的工作质量。
医保费用结算存在的问题与对策探讨
医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指医疗服务机构和医疗保险机构之间的费用结算过程。
医保费用结算的存在问题主要包括以下几个方面：1. 医疗服务机构无法及时结算：当前医保费用结算中存在着很多繁琐的手续和不完善的信息系统，导致医疗服务机构无法及时结算，增加了其资金压力，影响了其正常运营。
2. 医保费用结算难以准确核算：由于医疗保险制度中存在着很多条款和政策的复杂性，使得医保费用的核算困难，容易出现计算错误和漏算等情况。
3. 医保费用结算信息不透明：目前医疗保险机构对于费用结算的明细信息公开度较低，使得患者无法准确了解医疗费用的具体构成和结算情况，容易发生费用争议。
针对以上问题，可以采取以下对策：1. 简化医保费用结算流程：建立高效、便捷的医保费用结算流程，推行电子化结算，减少人为操作环节，并加强信息系统建设和管理，提高结算效率。
2. 加强医保费用核算准确性：加强医保费用核算过程的规范性和标准化，建立明确的计算准则和核算流程，避免因政策和条款不明确而导致费用计算错误。
4. 加强医保费用结算监管：加大对医保费用结算过程的监管力度，规范医疗服务机构和医疗保险机构的行为，对于违规操作和欺诈行为严厉打击，保障医保资金的安全和有效使用。
5. 推动医保费用结算方式创新：探索采用新的医保费用结算方式，如按病种付费、按疾病阶段付费等，提高费用结算的准确性和透明度，避免因医疗服务机构的不规范行为而导致费用浪费和滥用。
医保费用结算问题的解决需要政府、医疗服务机构和医疗保险机构等多方面的合作和努力。
只有通过改革和创新，构建一个规范、透明、高效的医保费用结算机制，才能更好地满足人民群众的基本医疗需求，促进医疗卫生事业的发展。
现行医保结算的县级医院医疗收入结构
关键词：医保结算方式；医疗收入结构；县级医院；问题；对策随着新医改的不断深入，国家逐步推进实施总额预算这种医疗保险付费方式。
在这个背景下，医疗机构作为医疗服务的供应方，只有给群众提供优质、高效、便捷的服务，才能合理获得医保资金，医院才会得到可持续发展。
一、县级医院的业务特点首先，在我国现行的省、市、县、乡、村五级医疗服务体系中，县级医院处于中间环节，起到承上启下的作用，对上级医院它是基础，对基层医疗机构它是龙头。
其次，县级公立医院作为一个县域内的医疗卫生中心，主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，要提供24小时急危重症医疗服务。
最后，当前形势下，县级公立医院财政投入不足现象比较普遍，特别是由同级地方财政配套的资金往往不能到位，医院的发展资金主要还是靠自身盈余。
在财政补偿未形成长效机制的情况下，医院未来会面临巨大的财务压力。
二、研究医疗收入结构的必要性1.转变医院发展模式的客观要求随着公立医院改革不断进入深水区，医保筹资增长幅度放缓，医院发展模式面临重大挑战，群众的就医需求与医疗服务发展不平衡、不充分的矛盾比较明显。
面对这种需求的变化，迫切要求医院的服务能力要从满足群众的基本需求向适应优质化、高效化的服务需求转变，从追求增长速度为主转向以提升质量水平为主。
2.提升医院盈余率的有效途径从目前看，由于医疗服务价格体系和医保政策的变化，依靠投入检查、化验设备增加收入的潜力已经不大。
而优化收入结构，一是可以减少支出，压缩单位成本；二是可以增加医疗服务性收入，提高资产效率，增加单位资产收益；三是实现医疗资源合理配置，深挖医疗资源利用潜力，做到医疗资源有效利用。
3.合理控制医疗费用的重要手段作为县级医院，它的服务对象主要是农村居民，普遍收入不高，看病贵问题也困扰着许多家庭。
医院目前面临着药品、耗材价格虚高，医疗服务价格调整不到位，医务人员的技术劳务价值没有得到充分体现等问题。
我国医疗保险现状与对策的分析完整版
我国医疗保险现状与对策的分析摘要：我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。
由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。
如我国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。
我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。
尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。
因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。
【关键词】医疗现状医疗保险体系存在问题解决方案一、医疗保险的概念医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗，建立医疗保险基金；当患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
二、我国医疗保险发展现状（一）公费医疗改革。
改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。
此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。
公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。
（二）劳保医疗改革。
改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。
大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
（三）现行的医疗保险制度。
我国医疗保险制度改革的目标为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度。
新形势下医保费用结算方式的分析与设想
１ ２５ ６。
￣ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆＣ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｎ ｄ Ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ Ｖ ｏ １ ． １ ２
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新 形 势 下 医保 费 用 结 算 方 式 的分 析 与设 想
张理 水 陆培 兴 于 国清 Ｙ － ． ４ ￣ 华。 王 宏星
（ 南通大学第三附属 医院
１ 财务科； ２副院长室； ３医保办公室； ４临床营养科
疾病诊 断相 关分 类（ Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ）
江苏 无锡 ２ １ ４ ０ ４ １ ）
【 关键词 】 医保 费用 结算方式
受 我 国区域性 经济 、 制度 、 社会 及文 化 背景 影 响 ， 尚 限额 （ 封项 线 ） 公式 ， 提 高 病 人 的服 务 质 量 。与 之 前 相 不 存在 一种完 美 的医保 费用结 算支 付方 式 ， 也 没有 哪一 比 ， 有 了一定 的进 步和完 善 。 种 是最 优 的。如 何应 对 医保 费用 结 算 方 式 出现 的新 变 ２ ． １ 新 医保 费用 结算方 式优点 化， 探 索更 为有效 的 医保 资金 分 配 模 式 ， 本 文 结合 我市 ２ ． １ ． １ 促使 医疗 机 构 提 高 医保 病 人 收住 标 准 目前 ， 新 出台的医疗保险住院医疗费用结算办法 ， 分析了新的 医 院 医保 病 人 占 比较 高 ， ２ ０ １ １年 我 院 医保 病 人 占 比达 医保 费用结算 方式 的优 缺点 ， 提 出改进 和完 善 医保 费用 到 ５ ７ ％， 这个 比率将随着职工 医疗保险覆盖面的扩大 结 算方 式 的设 想 。 而进 一步提 高 。新 方案 核 算 中如 果 医保 住 院病 人 数 量 １ 医保 费用结算 方式 出现新 变化 多， 就会使 参保住 院率 高 而超 总额 ， 从 而 促 使 医疗 机 构 ２ ０ １ ０年 １ ２月 ， 无锡 出台新 的医疗保 险住 院 医疗 费用 加强 医政 管理 ， 严 控 质 量 指标 ， 严 格 掌 握 医 保 病人 住 院 结算 办法 Ｊ ， 明确职工基本 医疗保 险、 补充 医疗 保 险、 公务 适应 证 ， 控 制好合 理 的床位使 用率 。 员医疗补助住院医疗费用实行“ 总额控制、 按月结付、 节余 ２ ． １ ． ２ 加 强 了医保病人 费用 总体 控 制 医疗 机构 为降
医疗机构与医保结算方式的探讨
医疗机构与医保结算方式的探讨摘要］随着社会医疗保险体制的建立，参保病人占医院服务对象的比重逐年提高，医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构，由于医保病人大多采用了医疗保险专用卡记账支付手段，由此带来了医保业务收入确认、付费清单审核退报、超总控扣款、考核奖励等新的核算内容，现行医院财会制度对此尚无明确规定。
［关键词］医保体制医保政策医疗质量服务态度随着社会医疗保险体制的建立，参保病人占医院服务对象的比重逐年提高，医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构，由于医保病人大多采用了医疗保险专用卡记账支付手段，由此带来了医保业务收入确认、付费清单审核退报、超总控扣款、考核奖励等新的核算内容，现行医院财会制度对此尚无明确规定，笔者结合实践提出了一些建议，仅供参考。
一、医保结算中出现的新问题1、由于没有统一的核算方法，各医疗单位无章可循，会计处理方法不一致，不符合会计制度中“可比性”原则，使会计综合信息失真，会计核算也失去了真实性、完整性、利一学性。
2、医保结算过程中，大都通过往来账户结算资金，社保局审拨过程中形成医院“在途资金”，单位垫付资金严重，影响了医院资金的正常运转，挤占了医疗单位的事业资金。
3、医保结算将造成往来账户增多，往来款项资金越来越大，若清理不及时，易出现呆账、死账现象。
4、医保结算是一项政策性很强的工作，业务比较复杂，大大增加了财会人员的工作量，由于核算内容和形式发生较大变化，对财会人员提出了较高的要求，需要一个较长的熟悉过程。
二、医保业务收入实际发生数的确认实施医保制度后，参保病人在医院就诊只需以现金交纳自付部分，其余读卡记账，由医院向医保收账，由此带来在业务收入的确认问题。
医保收到医院通过网络发送的电子数据后打印出汇总表，与医院送来的医保费用清单金额汇总数据核对一致后才确认医院的医保业务收入发生数，由于收费人员的误操作或网络故障影响，有时医院根据收费日报表挂账的应收医疗款数额与医保确认的金额不一致，而且因数据量太大，还难以查出误差的原因。
医疗保险经办机构财务统计工作中存在的问题与对策
医疗保险经办机构财务统计工作中存在的问题与对策要：我市从2001年3月份正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革，十二年来，基金运行基本平稳，收支平衡，略有结余。
不过伴随不断扩大的覆盖面及深入实施的各项改革措施，医疗保险经办机构财务统计工作中存在的问题逐渐暴露出来，增加了潜在风险。
分析我市医疗保险经办机构财务统计工作中存在的问题，提出合理的针对性解决对策，为医疗保险工作顺利开展提供保障。
关键词：医疗保险；经办机构；财务统计；存在问题我市于2001年启动城镇职工基本医疗保险制度改革，改革运行十二年已取得显著成效，从城镇职工基本医疗保险到城镇居民医疗保险的推行，医保制度逐步实现了多层次，广覆盖的目标。
目前基金的运行基本平稳，收支平衡，略有结余。
随着改革措施的深入实施，医保财务统计工作中暴露出了一些存在的问题，就近几年医保经办机构财务统计工作中出现的问题进行分析并提出建议，以促进我市医疗保险工作的顺利实施。
一、存在的问题1、多机构并存下财务、统计报表多头报送为实现五险种缴费基数的统一，我市2005年成立了社会保险基金管理中心，专门负责基金征收及增减员登记等，医疗保险经办机构负责基金的支付与定点机构的管理。
同时，两经办机构分别设置账套对基金收入和支出进行单独核算，且由社保中心负责报送统计报表，医保经办机构负责报送财务报表。
经运行实践，分开编制财务统计报表存在以下弊病：（1）两个经办机构的财务人员均无法全面掌握基金实际运行情况，只能依据报表数字进行表面分析。
（2）财务报表和统计报表中均包括收入与支出相关信息，两个机构的会计人员每月都需互相提供数据，然后合并报表。
部门间需花费大量时间沟通，不但延误报送时间，还降低了报表质量。
（3）编制基金年度预算报表时，一方编制收入数过于保守，另一方因担心基金支出增长过快而适当高估支出数。
造成每年都出现基金预算“收不抵支”现象，无法准确进行预算编制。
2、财务报表内容实用性不强（1）医疗保险基金一般采用收付实现制核算的会计核算方式，因此当期的收入和一次性补缴收入全部列示在报表收入项目中。
现行医保结算方式下医院的财务管理工作分析
作者： 李雪
作者机构： 三峡大学仁和医院
出版物刊名： 中国经贸
页码： 249-249页
年卷期： 2016年 第13期
主题词： 医保结算;医院财务;既有关联;探究策略
摘要：毋庸置疑，紧随当下市场经济的蓬勃发展与生活水平的提升，不少人在生活质量上的要求愈发提高，而在现实生活中尤为关注的医疗便成为大众的焦点，国家政府出台了诸多医保政策确保人民群众的生命健康，但是医院收入来源的重要路径就是医保病患的费用，进行医保支付的手段也是现有医疗保险体系下的关键环节。
本文将浅谈既有医保结算方式对于院方财务管理工作的影响，继而探讨解决路径，望对日后医保结算形式改进和医院财务管理妥当有所增益。