交叉韧带重建移植物的选择
交叉韧带重建手术和植入物简述
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A CL 股 骨 止 点 的 骨 性 解 剖 标 志
髁间窝外侧分叉嵴
髁间窝外侧嵴
髁间窝外侧嵴（住院医师嵴）
• 屈膝 90 ° 时，住院医师嵴走行于髁间窝 外侧壁 ，
AC L在住院医师嵴下方而非髁间 窝的 顶 部 。
观察外侧嵴与分叉嵴
髁间窝 外侧分叉嵴
需将残端清除
• 髁间窝外侧分叉嵴垂直于住 院 医 师嵴 ，并在其下方，
解剖重建
前 后
前 后
优势 :
优势 ：
• 减少牵拉导致的“雨刷效应”和骨隧 道 扩大效应以及重建韧带的慢性松弛 ;
• 手术操作相对简便 ; 不依赖韧带周围特 有解剖标志，骨隧道位置比较恒定 。
• 恢复了 AC L 的原始解剖位置，更符 合其在体内的生物力学特性， 恢复膝 关节的前后稳定性 & 旋转稳定性 。
01
交叉韧带重建概览
膝关节交叉韧带走行
交叉韧带：髁间窝内两条前后交错的韧带，也称十字韧带 • 前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament , 简称ACL）： 后外向前内走行 • 后交叉韧带（Posterior Cruciate Ligament , 简称PCL）：前内向后外走行
• 减少术后骨性关节炎的 发生；
不足 :
不足 :
• 可有效控制膝关节前后稳定性，但对 于
• 股骨骨 隧道有过短风险；
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膝关节旋转稳定性控制效果欠佳 。
• 股骨 后壁有爆裂 的风险。
单 束 重 建 VS 双 束 重 建 单束重建
VS
双束重建
• 临床解剖研究： 双束重建具有更好的稳定性， 更接近ACL解剖；
• A CL 胫 骨 止 点 为 椭 圆 形 ， 分 为 AM （蓝色 ）和 PL （红色 ） • AM 束胫骨 止点： 位于胫骨平台 前内侧面 ，其中间缘在
交叉韧带重建手术配合技巧及术后康复训练修改稿
交叉韧带重建手术配合技巧及术后康复训练修改稿一、交叉韧带重建手术配合技巧1.手术切口选择：常用的手术切口有关节镜手术切口和开放手术切口，具体选择应根据患者的具体情况进行评估和决定。
关节镜手术切口创伤小，恢复快，术后疼痛轻，但对于较复杂的损伤情况可能无法得到清晰的视野，因此需要进行细致评估。
而开放手术切口创伤大，恢复慢，术后疼痛较重，但对于复杂的损伤情况可以提供更好的操作视野。
2.移植物选择：交叉韧带重建手术中常用的移植物有自体肌腱、异体肌腱和合成材料等。
自体肌腱移植是一种常用的方法，主要是选择膝关节屈肌群中的半腱肌、半膜肌或者股四头肌腱作为移植物进行重建。
异体肌腱移植适用于自体肌腱不能使用或者质量差的情况。
合成材料移植则常用于特殊情况，如慢性韧带损伤或伴有其他韧带损伤的患者。
3.手术操作的精细化：手术操作的精细化是为了提高手术成功率和术后功能恢复。
包括水平定位的精确性、移植物固定的稳定性以及手术操作的谨慎性等方面。
手术时需要准确测量距离和角度，并且对移植物的固定要求严格，保证其在关节内的稳定性和功能恢复。
二、术后康复训练1.早期康复（手术后1-2周）：早期康复主要是控制肿胀、消除疼痛，保护重建的交叉韧带。
包括冷敷、使用活动肢体废物和使用短靴等。
此时不宜进行大范围的屈伸活动，以免影响韧带愈合。
2.中期康复（手术后2-6周）：中期康复主要是逐渐恢复膝关节的稳定性和肌肉力量。
包括进行有氧运动和无负荷的抗阻训练，如自行车运动和腿部肌肉的抗阻练习。
此时可以逐渐增加关节的屈伸幅度和负荷，但要注意避免过度使用膝关节。
3.晚期康复（手术后6周后）：晚期康复主要是继续恢复膝关节的稳定性和肌肉力量，并加强运动功能。
包括进行多维度的屈伸、旋转和跳跃训练，如踢球、游泳和慢跑等。
同时加强核心肌肉和下肢肌肉的力量训练，提高膝关节的稳定性。
总结：交叉韧带重建手术及术后康复训练是治疗膝关节前交叉韧带损伤的有效方法。
准确选择手术切口和移植物，精细化的手术操作可以提高手术成功率。
前交叉韧带重建术后肌腱移植物成熟度的研究进展
前交叉韧带重建术后肌腱移植物成熟度的研究进展前交叉韧带重建术是一种常见的膝关节手术，主要用于治疗前交叉韧带断裂或损伤。
在手术中，医生会使用肌腱移植物来重建断裂的前交叉韧带。
肌腱移植物的成熟度对手术的成功和恢复非常重要。
本文将介绍前交叉韧带重建术后肌腱移植物成熟度的研究进展。
肌腱移植物的成熟度通常是指移植物在术后多长时间内能够恢复其原有的结构和功能。
在前交叉韧带重建术后，肌腱移植物通常需要经历一个漫长的愈合过程，以实现完全成熟。
研究表明，肌腱移植物的成熟度受多种因素的影响。
移植物的类型对成熟度有重要影响。
常用的肌腱移植物包括自体肌腱、人工合成肌腱和动物源肌腱等。
自体肌腱是最常用的移植物类型，因为它们具有良好的生物相容性和完全成熟的潜力。
手术后的康复阶段对于肌腱移植物的成熟度也非常重要。
合理的康复计划可以促进移植物的愈合和成熟。
通常情况下，患者需要进行早期康复锻炼，以恢复关节的活动度和肌肉力量，随后应逐渐增加运动强度和负重量，同时注意保护肌腱移植物。
一些研究还发现，术后应用生物材料可以提高肌腱移植物的成熟度。
生物材料主要用于促进肌腱生长和修复。
透明质酸和胶原蛋白等生物材料可以促进移植物的生长和修复，从而加速其成熟。
一些新技术的出现也对肌腱移植物的成熟度研究带来了新的进展。
生物力学测试、磁共振成像等技术可以用来评估移植物的成熟度。
一些研究还探索了基因工程和干细胞技术对肌腱移植物成熟度的影响，这可能为临床治疗提供新的方法和方向。
前交叉韧带重建术后肌腱移植物成熟度是一个值得研究的重要问题。
通过深入研究肌腱移植物的成熟度，我们可以更好地了解其愈合过程和功能恢复，从而指导临床治疗和康复计划的制定。
希望通过不断的研究和探索，能够进一步提高前交叉韧带重建术的治疗效果。
运动性膝关节损伤重建交叉韧带的生物材料：选择与优劣分析
任刚
Biomaterials of cruciate ligament reconstruction of exercise-induced knee injuries: Analysis of selection and the advantages and disadvantages
Ren Gang
任 刚 . 运 动 性 膝 关 节 损 伤 重 建 交 叉 韧 带 的 生 物 材 料 ： 选 择 与 优 劣 分 析 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究 与 临 床 康 复 ， 2011 ， 15(21):3934-3936. [ ]
度牵引
寿命相关，而相关指
⑥具有不同于其他人工韧带的多孔结构，有 数尚缺乏系统报道
利于自体组织长入
人工韧带应用于前交叉韧带修复已有很长的历史， 自20世纪60年代，人工韧带即进入临床应用。1975年， Kennedy和Dahhan等分别使用聚乙烯人工韧带、碳纤 维人工韧带进行前交叉韧带重建，但都存在膝关节僵 硬、急性滑膜炎等并发症，因此没有得到广泛应用。20 世纪80年代后期曾有人设计各种人工韧带由于结构、材 料和组织容性方面的缺陷，导致滑膜炎和材料疲劳断裂 等，逐渐被淘汰[11]。人工韧带在经历了一段时间的沉寂 后，近年LARS人工韧带受到重新认识和推荐，理由有： ①使用至今已有13年的历史，基本未见发生关节滑膜炎 和韧带疲劳断裂的报道。②不需要自身的供区，可避免 取材部位的并发症，关节镜下手术操作方便，手术时间 短，创伤小。③术中即可获得足够的抗拉强度，术后能 够早期活动，康复快。
任刚.运动性膝关节损伤重建交叉韧带的生物材料：选择与优劣分析
索1987-01/2010-09的相关文献，检索词膝交叉韧带， 运动，韧带修复，韧带重建，人工合成材料。 1.2 入选标准
前交叉韧带全内技术重建的适应症及手术操作要点
2、将肌腱对折挂上整理平台，肌 腱尾端用缝线编织好（a.两股编成1 股；b. 两股分开编织）
全内技术移植肌腱编织步骤
3、将肌腱尾端整理到肌腱 对折里面，以便后续均匀整 理肌腱
4、将编织缝线栓到 整理平台的夹柱上。
全内技术移植肌腱编织步骤
5、使用“埋结”缝合技术，从内 到外，将肌腱尾端缝合到肌腱
全内技术移植肌腱编织
股骨侧
10mm
胫骨侧
10mm
20mm
股骨端隧道总长大于32mm
20mm
胫骨端隧道总长大于37mm
细隧道长 度7mm
5 mm
股骨端移植物长度 20mm
股骨粗隧道长度
关节腔移植物 长度25mm
胫骨端移植物长度 20mm
10mm
细隧道长 度7mm
胫骨粗隧道长度
全内技术移植肌腱编织步骤
Connaughton AJ, J Orthop. 2017;14(2):241-246.
全内技术前交叉韧带重建的不足： 1.潜在的移植失败率更高：雨刷效应/蹦极效应，腱骨愈合强度不足？
Connaughton AJ, J Orthop. 2017;14(2):241-246.
全内技术前交叉韧带重建的不足： 2.医师学习曲线长：胫骨骨道深度及方向的精确把握，要求更精确的肌 腱编织。 3.无法进行保残重建 4.费用相对较高
全内重建术后交叉韧带各项功能评分与传统重建无明显差异
Desai, V. S., et al. 2019 Orthopaedic Journal of Sports Medicine 7(1): 2325967118820297.
全内技术前交叉韧带重建的手术要点： 1. 移植肌腱的编织 2. 胫骨骨道的建立--倒打转 3. 移植肌腱的固定—可调钛板
关节镜下3种移植物重建膝关节后交叉韧带效果
关节镜下3种移植物重建膝关节后交叉韧带的效果研究【摘要】目的：应用自体骨- 髌腱-骨（b-pt-b）、异体腘绳肌腱（st/g）和lars韧带进行关节镜下重建后交叉韧带（pcl），比较不同移植物的临床疗效。
方法：选择3种不同移植物分别对96例pcl损伤患者行关节镜下重建pcl，术后积极康复训练。
结果：各组膝关节lysholm评分在术后3、9、18个月均较术前改善。
异体st/g组术后3个月lysholm评分低于另外两组（p < 0.05），术后9、18个月与自体b-pt-b组比较差异无统计学意义（p﹥0.05）。
术后3、9、18个月lars组lysholm评分明显高于另外两组（p < 0.05）。
结论：3种不同移植物均能明显改善膝关节功能，近期lars 韧带改善优于自体b-pt–b和异体st/g。
【关键词】后交叉韧带；关节镜检查；重建【中图分类号】r445.2 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0093-022003年2月～2010年6月，我院对96例单纯前交叉韧带（pcl）损伤患者分别应用自体骨- 髌腱-骨（b-pt-b ）、异体腘绳肌腱（ st/g）和lars （ 1igament advanced reinforcement system）韧带进行关节镜下acl重建，并经随访，笔者对术前术后情况进行分析。
1 材料与方法1.1 病例资料1.1.1自体b - pt - b组28例，男19例，女9例，年龄16～55（41.93±0.25）岁。
左膝10例，右膝18例。
运动伤17例，生活中损伤11例。
受伤至手术时间为1 ～78（9.43±0.34）个月。
1.1.2 异体st/ g组44例，男23例，女21例，年龄19～ 61（33.57±0.31）岁。
左膝23例，右膝21例。
运动伤28例，生活中损伤16例。
受伤至手术时间为1 ～96（21.3±0.26）个月。
叉韧带产品选择PPT课件
对比3：Biomet® EZ-LOK™
优势
• 前内入路定股骨隧道容许使用很短的线圈 ENDOBUTTON™(20，最大35mm)
• 相似的固定强度 • 无需要辅助切口 • 股骨ACL足迹可以做到解剖重建，EZ-LOK无法做得到 • 对手无法做到前内入路股骨隧道，因为其cross pin技术不
容许（LCL or 软骨损伤)
Linvatec • 悬吊方式植入物—XO-BUTTON • 袢为编织线,在悬挂中将会有一定的延长 • 官方宣称:可以再次重新翻转 • 股骨隧道为5MM
对比4：强生Rigid Fix
• 股骨隧道只能通过胫骨定位
• 相似的固定强度
• 需要侧方辅助切口
• 股骨ACL足迹无法做到解剖重建
ENDOBUTTON™固定器械家族
——交叉韧带重建术的金标准
自1990上市以来，20多年临床验证，已经成为ACL重建医师首选
XTENDOBUTTON™
ENDOBUTTON DIRECT
ENDOBUTTON CL ULTRA
ENDOBUTTON CL BTB
编织线环
4
ENDOBUTTON™固定器械家族
• 双横穿时，可能进入无效空间内
• 最重要的是，有报道显示横穿钉断裂报告
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No 12 (December), 2007: pp 13341340
膝关节产品线——胫骨端
stiffness. At the 1001st cycle, fixation is pulled until rupture, to determine
前交叉韧带重建植入位置最重要的五点基本理论：IDEAL股骨隧道定位
前交叉韧带重建植入位置最重要的五点基本理论：I.D.E.A.L股骨隧道定位在美国，外科医生每年进行估计200000例重建前交叉韧带手术。
在过去的十年中，人们越来越重视用解剖指导ACL重建。
随着对解剖重新重视起来，特别是插入点，许多学者都主张一种完整或近乎完整的“足迹恢复"解剖ACLR。
有人建议双束28）技术，完全“填满”解剖足迹，但它很少使用。
还有人建议把股骨隧道位置集中在ACL 足迹上，希望同时得到前内侧束（AM）和后外侧束（PL）的功能。
事实上，大多数解剖技术重建ACL手术最主要目标是创造一个基于股骨足迹中心点的股骨隧道。
采用单束技术，股骨窝位于整个股骨足迹的中心；采用双束技术，股骨窝位于前内侧束（AM）和后外侧束（PL）的中心点。
然而，由于本地ACL的复杂形状，使用中央隧道或双束方法恢复股骨足迹的策略受到了挑战。
股骨足迹是前交叉韧带中间部分的3.5倍。
详细解剖研究最近表明ACL 股骨起源有粗壮的前内侧带状纤维像扇状向后延展。
由于ACL纤维延长了骨的足迹，它们形成了一个9到16毫米宽，2至4毫米厚的带状结构。
在这个结构中，没有明确的AM和PL束的分离。
这种结构的存在是有道理的，因为解剖上固有的缺口。
事实上，对ACL的空间狭小，为后交叉韧带（PCL）在完全伸膝时占最大的部分，ACL必须通过一个薄5mm的槽。
因此，两股足迹，管状的ACL可能不会重现ACL的动态三维形貌。
根据股骨足迹和ACL的中间部分大小之间的差异，似乎合理的优化ACL股骨隧道的位置可能比简单地在脚印内的隧道或试图最大限度地覆盖足迹更为复杂。
在这篇文章中，我们将40年的研究经验为ACL股骨隧道定位5点战略，这些是基于解剖学、组织学、生物力学、临床数据等。
这些点总结为缩写的I.D.E.A.L.，股骨隧道位点的等距性（Isometric）；重建ACL股骨直接止点（Direct insertion）; 偏离中心定位于足迹的前（高）和近（深）区Eccentrically located）；股骨隧道在解剖足迹内（Anatomical）；保持移植物不承受过度张力（Low tension）。
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李卫平 中山大学附二医院骨科
关节外科 逸仙运动医学部
整理课件
1
决定ＡＣＬ重建手术是否成功的因素
包括：
(1) 足够强度和刚度的移植物
(2) 牢固而且有效的固定方法
(3) 良好的手术技巧， 准确的关节内外定位
另外，可靠而有效的康复锻练
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2
理想移植物
1. 足够的强度和刚度：重建后的韧带经过塑形改
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三、股四头肌腱-髌骨
1979年首先报道,由于移植物取材对供区损伤较 大, 目前已较少使用.
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其他自体材料
目前还有自体跟腱、髂胫束等材料，由于髂胫 束的生物力学强度不理想，目前已经较少使用，而 对于其他材料由于使用不很广泛，具体效果还有待 进一常规检查 血常规 生化 肝肾功能 特殊检查 免疫八项 血沉 术前谈话与签字
必须告之同种异体移植物年存在传播疾病的可 能性。介绍自体与同种异体移植物的优缺点，由患 者选择。
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术后处理
1. 观察全身及局部反应、免疫指标、关节功能。 2. 一般处理与自体移植物重建术后相同 3. 特殊处理
1. 抗生素 延长2~3天 2. 激 素 地塞米松 5~10 mg/d 静滴 3 d
或地塞米松 5mg QOd 静滴 3次 强的松 5mg tid p.o 3 d
停用激素后1周复查血常规、肝肾功能、免 疫指标、血沉
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16
术后韧带组织学愈合
植入物坏死 细胞长入 再血管化 胶原重塑 新韧带样结构
(小胶原纤维及受体成纤维细胞)
整理课件
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整理课件
18
整理课件
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同种异体材料
异体髌骨—髌腱—胫骨或跟腱—跟骨:
优点: 1、同自体材料相同的抗拉强强度； 2、移植物两端与隧道周围骨组织为骨性愈合， 结合牢固； 3、该方法不存在供区并发症及自体组织缺失； 4、可多次取材，可根据患者具体情况切取更为 理想的移植物。
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缺点：
1、费用较高； 2、可能存在移植物排斥反应或传播传染性疾 病（包括肝炎、艾滋病等，据文献报道，艾滋病传 播的可能性为1/160万）； 3、康复时间较自体骨腱骨移植方法长； 4、术后需短时间应用小剂量激素。
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优缺点对比
自体B-PT-B
异体B-PT-B
优点 ❖ 经济 ❖ 安全 ❖ 康复快
缺点 ❖ 取材要求高，一次成功 ❖ 可能出现：髌骨骨折、
髌骨关节炎、膝前疼痛、 髌腱断裂等。 ❖ 多一切口，外观稍差。
优点 ❖ 取材快捷，可重复取材 ❖ 可根据需要随意取材 ❖ 缩短手术时间，创伤更少 ❖ 无自体取材后的并发症 缺点 ❖ 有传播疾病及排斥反应可能 ❖ 费用较多 ❖ 康复时间稍长
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B-PT-B取材缺点
（1）手术创伤大：刀口大、不美观 （2）供区并发症：
取材部位残留髌腱变厚 可能出现髌骨骨折 髌前疼痛 髌腱炎 髌腱断裂 后期髌骨下移---髌股关节炎等
（3）取腱失败；
（4）髌腱细小，移植物力量差。
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7
常用自体材料
二、腘绳肌腱
正常ACL强度可达1730N，单根半腱肌强度 为1216N，半腱肌腱与股薄肌腱对折四股后可达 4589N。大于中1/3骨-髌腱-骨2900N的强度。
优点:
1 取材、使用方便， 2 可以避免因取自体材料所造成的局部损伤和对功能的 影响及后遗问题。
缺点:
1 可能发生排斥反应、传染性疾病的感染 2 供体来源的限制 3 价格贵
随着检测手段、消毒工艺的进展, 目前发生HIV传 播的危险已经降低到1/160万以下.
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目前常用的异体移植重建材料有跟腱-骨、 B-PT-B、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱等。
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同种异体肌腱材料
优点：
1、强度强于或类似于自体材料 2、不存在供区并发症及自体组织缺失 3、可根据患者情况选择理想的肌腱 4、同种异体骨—腱—骨相比，免疫排斥反应 较少
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缺点：
1、费用较高； 2、可能存在移植物排斥反应或传播传染性 疾病； 3、肌腱与隧道周围组织为纤维连接，后期 有移植物松动可能； 4、术后需短时间应用小剂量激素。
建后生物力学强度要失去原强度的50%。
2. 良好的生物相容性：不存在免疫排斥，不对受
体带来其他损害；
3. 可靠固定，并且与骨道快速愈合 4. 取材来源广泛 5. 局部以及全身并发症少 6. 经济实惠
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3
移植物的种类
目前用于前交叉韧带重建的材料主要包括:
（1）自体材料: 骨-髌腱-骨、腘绳肌腱、股四头肌腱; （2）同种异体材料：骨-腱-骨、骨肌腱等； （3）人工韧带：LARS 韧带
局部创伤小, 美观，取材方便。.
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8
腘绳肌腱
缺点:
1 关节的某些运动（内旋、屈膝）存在潜在的影响， 重建的前交叉韧带需负更大的拉力；
2 取腱失败，则需取其它部位移植物进行手术； 3 切取的肌腱太细，则重建的交叉韧带亦细小，以后
发生再断裂的机会增加； 4 康复时间需要延长一个月左右 （与自体骨-腱-骨重建方法相比）； ５内侧副韧带损伤时不能取。
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4
自体材料
优点：利用自身材料
取材方便 不存在免疫排斥以及传染疾病的危险 省钱、经济
缺点： 手术创伤较大
移植物供区并发症较多 有移植物取腱失败的可能 材料细小，术后易断
整理课件
5
常用自体材料
一、髌骨-髌腱（中1/3）-胫骨（B-PT-B）
髌腱中1/3部初始强度为2900N，为正常ACL的 168%；并且两端带有骨块，利于固定，为骨性愈合， 强度确切。为重建金标准。
整理课件
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人工韧带
优点：
1、避免应用自体材料所引起的局部损伤； 2、完全在关节镜下手术其操作方便、手术时 间短、创伤小； 3、术后即可早期活动，康复快； 4、可获得足够的抗拉强度； 5、不传染疾病等
整理课件
25
上世纪80年代，人工韧带被广泛应用，随 后出现术后的急性滑膜炎、韧带断裂等 并发症，逐渐被临床淘汰。 近年来，有学者对人工韧 带进行了一些临床研究。
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13
消毒
环氧乙烷 引起术后持续性滑膜炎，关节囊变性。现已弃用。
伽马射线 通过改变病毒DNA引起病毒死亡
3 Mrad射线— 完全破坏HIV，但移植物张力及负荷减少 1.5～2.5 Mrad射线— 保持移植物张力及负荷
但不能完全破坏HIV遗传物质
深低温冷冻法：是目前主要的使用方法
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14
术前处理