前交叉韧带重建固定技术——前世今生

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1 前交叉韧带重建固定技术——前世今生

这是一篇来自Techniques in Orthopaedics的综述，细说了一下ACL重建固定技术的历史，尽己所能做以编译，希望对感兴趣的站友有所帮助：

早在公元前270年，Hippocrates就描述了因交叉韧带伤病而导致的膝关节对位关系异常，最先详细陈述前交叉韧带的学者当属罗马“御医”Claudius Galen（希腊，公元129年），他在描述膝关节稳定结构时将前交叉韧带称为“Genu Cruciata”。1845年，里昂学者Amadee

Bonet列举了前交叉韧带损伤相关的症状——剧烈的瞬时损伤，可引起关节腔积血和膝关节功能丧失。

首例前交叉韧带修复术由来自英国利兹的Mayo于1895年完成，他将断裂的前交叉韧带重新修复于股骨附着处，患者术后跛行得以改善，6年后可以跑步。1903年，慕尼黑的Lange用丝织物完成了首例前交叉韧带重建术，但遗憾的是效果欠佳。

起——缝合固定的年代

1914年，Hesse介绍了俄国圣彼得堡的Grekow成功完成的取阔筋膜重建交叉韧带的手术。重建物穿过股骨隧道缝合于股骨和胫骨的骨膜，这标志着前交叉韧带移植物固定术的开端。

英国布里斯托尔的Hey Groves在1917年报道了其利用髂胫束重建前交叉韧带的手术，该手术取部分髂胫束穿过股骨及胫骨隧道，在胫骨隧道出口处缝合于骨膜和筋膜（图1）。

图1 Hey Groves 1917年利用缝合固定技术完成的ACL重建手术示意图百度文库

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2 20世纪30年代，Campbell、Macey等外科先行者也尝试应用髌韧带、半腱肌等移植物重建ACL，但移植物的固定仍以缝合于骨膜为主。

承——多种固定方式纷纷呈现（20世纪50年代）

1956年，Augustine介绍了由Lindemann首先提出的ACL移植物固定技术，与Macey类似，这种技术也是利用半腱肌肌腱进行重建，但移植物的固定通过捆绑在船型钉上完成。这一尝试开启了ACL重建移植物固定方式的新时代。

Bru¨ckner在1966年将取自胫骨结节的带皮质骨髌韧带崁压固定于胫骨隧道内，这被认为是ACL重建手术崁压固定（Press-fit）技术的开端（图2），另外，他还尝试了利用皮质骨Button固定以实现拉紧移植物的目的。

图2 Bru¨ckner描述的Press-fit技术

1969年，Franke提出了骨隧道界面固定的概念，即利用楔形骨块将骨-腱-骨移植物分别固定于胫骨、股骨的技术，在1976年的滑雪创伤研讨会上，他报道了100例ACL重建的病例。

1970年，Jones介绍了利用髌韧带中1/3结合崁压固定技术的方法，取自髌骨的骨块最终崁进了由膝关节向外预制的股骨槽内，此技术的成功意味着利用移植物自身的摩擦力可以提供足够的稳定性预防移位，而不必再使用附加的固定物（图3）。百度文库

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图3 Kenneth Jones介绍利用髌韧带中1/3重建的改良手术

70年代，利用阔筋膜进行关节外非解剖重建的技术逐渐流行，代表人物包括Galway、Macintosch、Lemaire等，1979年，Marshall介绍了一种利用髌韧带进行重建的方法，该技术中，移植物绕过股骨外髁固定于Gerdy结节。

完全意义上的ACL移植重建术出现于1987年，由Hertel报道，最初的技术是在关节镜辅助下的微创手术。移植物由髌骨骨质-韧带-胫骨结节处的骨质共同构成，取于胫骨结节的骨栓被塞入股骨隧道，在胫骨隧道出口处做槽并固定移植物的另一端。Hertel和Behrend稍后还介绍了利用骨栓在胫骨侧固定移植物的方法。

在以上工作的基础上，多名作者进行了改进：

（1） Boszotta完成了全关节镜下手术

（2） Felmet通过取自股骨的骨栓实现股骨侧的界面固定

（3） Gobbi等描述了在股骨侧利用锥形隧道的方法，骨移植物由外向内通过股骨隧道，固定更为牢固

Paessler首先应用自体肌腱进行了ACL重建，半腱肌腱和股薄肌腱经折叠处理后做为移植物；根据移植物的尺寸由关节内向外钻股骨隧道，外侧皮质略扩钻（由外向内）以更好地固定，而胫骨侧的固定则由隧道开口处捆绑于骨上完成。

为了更好地认识和理解此种手术技术，很多作者进行了生物力学研究和长期随访，结果表明，该手术技术可以取得与传统方法等同的生物力学效果，长期效果也基本相同。

转——各种固定技术的演变（20世纪80年代）

1983年，Lambert开始利用直径的AO皮质骨螺钉固定骨-腱-骨移植物。1987年，Kurosaka提出移植物的固定是ACL重建的关键，并证明了界面螺钉固定技术比皮质骨螺钉固定能取得更好的临床效果，他的工作开启了ACL移植物界面固定的发展。百度文库

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4 界面螺钉固定技术中，螺钉与移植物平行插入隧道，可将移植物压向骨壁，并产生一定生物学效果，可以提供更好的稳定性以利早期功能锻炼。

多项生物力学研究及长期随访证实金属材质的界面螺钉可以做为骨-腱-骨移植物固定的“金标准”，在接下来的数年中，还有人尝试过可吸收材料、聚乳酸、聚乙醇酸等多种材料。

Lipscomb等利用半腱肌和股薄肌腱带蒂固定于胫骨进行ACL重建，Friedman随后介绍了游离腘绳肌腱做为移植物。90年代，以游离肌腱代替骨-腱-骨成为潮流，促成这一转变的原因是软组织固定技术的发展，如圆头软组织固定界面螺钉和Endobutton的出现。

在前人努力的基础上，Pinczewski在1993年利用钝螺纹金属界面钉固定移植物，这一技术后来又延伸到非金属生物可吸收界面螺钉。

由Rosenberg开创的Endobutton是目前应用最为广泛的股骨侧ACL移植物固定技术，最初的设计是腱性移植物通过聚酯纤维环固定，后来逐渐被固定物自带的环形结构取代。

1994年，Paessler在移植物的胫骨侧利用了横穿的克氏针进行固定（图4），这被认为是横穿钉或悬吊固定技术的开端。

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5 图4 骨-腱-骨移植物+胫骨横穿钉系统

Clark在1998年将横穿钉技术加以发展并影响了之后的10年，最初的金属横穿钉后来被生物可吸收材料替代。2002年，RigidFix横穿钉系统问世，最初用于股骨侧，逐渐扩展至胫骨侧固定。

因为没有两端的骨块，腱性移植物的固定被认识是其薄弱环节，腱-骨愈合所需要的时间要明显长于骨-骨愈合。目前，关于固定腱性移植物的最佳方式仍无定论。

对于腱性移植物隧道外固定来说，首要的问题是强度的下降和松弛，考虑与“蹦极效应”和“雨刷效应”有关，因其可导致骨隧道的扩张并影响移植物的愈合。

以界面螺钉为代表的隧道内固定系统的优势在于可以减少移植物的工作长度，并提高其强度；有证据表明，这一固定系统还能显著提高移植物与隧道的愈合程度；Weiler等的动物实验表明界面钉系统能有效提高早期移植物-骨隧道的愈合。

然而，在生物力学实验方面，有研究发现界面钉系统受螺钉长度、直径、螺纹等诸多因素的影响极大，其失效载荷可能在450N左右，而这一数值并未超出所需要的安全载荷范围；相反，隧道外固定系统能够提高的最大载荷可以达到750-1100N。

最近的META分析表明，对于ACL重建来说，Endobutton-腱性移植物组合最为稳定；在另一项系统综述中，Lee及其团队认为隧道内和隧道外固定系统效果类似，但接受隧道内固定的患者恢复负重和慢跑的时间更早。

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1前交叉韧带

“解剖重建（单束），等长重建（双束）”，你的这个说法是不对的，正好弄反了。单束不可能成为解剖重建，因为前交叉韧带附着点是呈脚印型的，单束的韧带止点是圆形的。双束重建模拟前交叉韧带前内、后外两束，在附着点部也呈脚印型分布，才是解剖重建。而且，单束重建时就提出要等长重建，在屈伸0~120度之间，重建的前交叉韧带要等长等张，才能不受到异常牵拉。

其实现在对这两种方法也没有定论，双束方法刚提出时，风靡全球，但经随访双束的患者在术后功能上并没有表现出更多的优势，反而在损伤后翻修成了问题，因为第一次手术占用的位置过大，没有办法更准确地在打骨隧道了，而且双束患者的费用也一下攀升。所以现真正进行双束重建的医生又减少了。

从解剖上，前、后交叉韧带都可以分为2束。既往的交叉韧带重建都是采用单束重建，由于重建结果并未达到完美，有学者怀疑是因为没有采用解剖重建，亦即为采用双束或者多束重建引起。

实验研究表明，无论前交叉韧带还是后交叉韧带，双束重建较单束重建，在整个膝关节活动范围内能够更好地维持稳定。

但是在临床上，用4股腘绳肌肌腱重建分成2束重建前交叉韧带与做成1束重建前交叉韧带，效果并无差异。

日本1学者采用6股腘绳肌肌腱分成2束重建前交叉韧带，优良率达到了100％。赵金忠采用8股腘绳肌肌腱，分成2束重建前交叉韧带，97－98％的患者膝关节稳定性能够恢复正常或者接近正常。这些研究说明，原来前交叉韧带重建效果较差的原因，可能与移植物的强度不够有关。

对于后交叉韧带，目前多采用自体股四头肌腱或者异体跟腱进行双束重建。但是临床结果较原来的前交叉韧带重建结果还有一定距离。因为涉及因素较多，近年相关解决方法正在积极探讨中。综合各种临床报道，后交叉韧带重建的成功率在60－85％之间。我们认为，移植物强度不够，仍然是原因之一。我们近2年采用三明治后交叉韧带双束重建，短期随访优良率接近100％，正在进一步总结当中。

前交叉韧带双束解剖重建新进展

关节镜下前交叉韧带重建术中移植物固定方法的研究进展

48中华腔镜外科杂志(电子版)2013年2月第6卷第1期ChinJL8pamscopicSu唱ery(ElectronicEdition)，Febmary2叭3，Vol6，No．1

关节镜下前交叉韧带重建术中

移植物固定方法的研究进展

刘畅刘玉杰

前交叉韧带重建术由HevGmves…首先于1917年提

出，该技术在近一个世纪的历程里得到了革命性的进展，尤

其是近些年伴随着运动医学科学水平的提高，前交叉韧带损

伤的诊断与治疗技术不断地完善。在美国每年大约超过

100000【2】的患者接受前交叉韧带损伤的修复手术。前交

叉韧带损伤的修复与重建由早期的开放式手术逐渐发展

到关节镜下的微创手术，移植物早期多采用骨．髌腱．骨

(bone．patellatendo_bone，B—PT—B)，因为供区的并发症问题，近

年来胭绳肌腱越来越多地在前交叉韧带损伤修复时被采用。自

体前交叉韧带可以承受最大2160N的载荷，刚度242N抽In网。

骨髌腱骨和胭绳肌腱承受最大载荷分别为2977N和4090N，刚度分别为620N，mm和776N，mm。研究表明移植物固定必

须要能够抵抗450—500N的载荷问，Noves等囡认为合理估计

“生物组织通常情况下承受其断裂时载荷的1／10—1／5的力

量”，按照前交叉韧带断裂的强度推算日常活动时前交叉韧带

需要承受至少454N的载荷。可见两种移植物本身具有足够的

力学特性满足重建手术的需要，而移植固定方式是其中的薄弱

环节，移植物的固定有效与否直接决定手术的最终效果。

固定方式发展的趋势是从金属物发展到非金属材料，从

远离关节线到越来越接近自体肌腱的止点。但终极目标一直

未曾改变，肌腱移植物的固定即要尽量恢复自体肌腱的力学

特性，还要达到腱骨的生物愈合。这篇文章的目的是对当前

关节镜下前交叉韧带损伤重建术中B．frr—B和胭绳肌腱移植

物固定的方法进行回顾性分析，以指导临床医师的工作。

一、固定方法分类

大量的临床研究显示，各种固定方法在临床评分的比较

前交叉韧带重建等长重建与解剖重建、单束重建双束重建、移植物固定等要点总结

等长重建与解剖重建

经典的 ACL 重建理念为 Sapega 等最先提出的等长重建，即膝关节屈伸运动中移植物保持相对长度不变，降低移植物遭受应力。

等长重建股骨定位点为「过顶位」，即采用经胫骨定位股骨骨道

(TT)。其追求韧带纤维的最佳等长点, 而非还原解剖止点。

等长重建隧道定位相对固定，能有效控制膝关节前后向稳定性，最大限度地减少膝关节屈伸活动对移植物的牵拉,减少「雨刷效应」

引起的骨隧道扩大。

单束重建双束重建

单束解剖重建通常以髁间窝外侧嵴为参照，可以髁间分叉嵴为骨道中心进行定位，双束解剖重建通过 AMB 与 PLB 各中心点定位。

双束解剖重建更趋于还原 ACL 的天然结构。

单从解剖学角度而言，双束 ACL 重建更接近生理，能更紧密地再现膝关节的天然解剖结构和恢复可能的运动力学。

双束重建需要建立 4 个骨隧道，对胫骨止点长度、髁间窝宽度均有一定适应证要求，且手术更为复杂，创伤更大，时间更长，因此对于双束重建的临床应用优势学者们仍存在争议。

移植物选择自体肌腱与LARS 人工韧带

ACL 重建的移植物主要包括自体肌腱、同种异体肌腱和人工韧带3大类。

同种异体肌腱具有手术创伤小、时间短、无供区并发症等优点，因疾病传播和免疫排斥反应等风险，临床应用受到一定限制。

LARS 人工韧带具有强度高、延展性小等特点，能避免供区并发症的问题。对比 LARS 人工韧带与自体腘绳肌腱重建 ACL 的疗效后，发现两者远期临床结果并无明显差异，而 LARS 人工韧带的早期功能评分则明显优于后者。

移植物固定是板与钉

临床上采取的固定方式主要有皮质悬吊固定、界面螺钉固定和横穿钉固定。

皮质悬吊固定采用带袢纽扣钢板，具有固定强度高、操作方便简单的优点，存在术后不利于腱骨愈合，且容易出现骨隧道扩大及蹦极效应和雨刷效应等并发症。

前交叉韧带重建固定技术——前世今生

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1 前交叉韧带重建固定技术——前世今生

这是一篇来自Techniques in Orthopaedics的综述，细说了一下ACL重建固定技术的历史，尽己所能做以编译，希望对感兴趣的站友有所帮助：

Bonet列举了前交叉韧带损伤相关的症状——剧烈的瞬时损伤，可引起关节腔积血和膝关节功能丧失。

起——缝合固定的年代

图1 Hey Groves 1917年利用缝合固定技术完成的ACL重建手术示意图百度文库

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2 20世纪30年代，Campbell、Macey等外科先行者也尝试应用髌韧带、半腱肌等移植物重建ACL，但移植物的固定仍以缝合于骨膜为主。

承——多种固定方式纷纷呈现（20世纪50年代）

新前交叉韧带重建康复程序

１关节镜下前交叉韧带重建康复计划

（在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行）

※ 注意事项：

1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。

2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。

3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。

4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。

5. 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。

6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。冰敷如此重要，需要每日冰敷至少四次。（冰袋或者保鲜袋内加入自来水和冰块各半，覆盖在膝关节上，如有内侧韧带患者，加用内侧冰敷，拆线后毛巾包绕冰袋直接覆盖膝关节上）

7. 附录中带有阴影一侧为患侧。

8. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。

9 膝关节手术中，伸直训练非常重要，一定避免屈曲固定位，避免康复中只注重屈膝而忽视伸直康复。

10 可调节角度支具需要佩戴3月，一月后睡觉时可以不佩戴。下地行走时一定佩戴，既保护自己，又能提醒别人，避免冲撞。

11 原则上来讲，如果恢复较好，术后6周可以恢复上学和办公室工作。避免体育活动至少半年。

前交叉韧带重建骨道定位观念演变及技术发展(全文)

前交叉韧带重建骨道定位观念演变及技术发展（全文）

摘要

股骨骨道定位是决定前交叉韧带重建术成败的关键因素。随着对前交叉韧带解剖结构及生物力学功能的深入研究，前交叉韧带重建经历了从等长重建到解剖重建观念的演变。前交叉韧带解剖重建是当前主流观点，在此基础上发展起来的功能解剖重建是新的研究热点。前交叉韧带重建骨道定位技术复杂多样，各有特点。经典的过顶点位置技术目前仍适用于前交叉韧带翻修术；时钟面定位法操作简单，但需要术者具有丰富的临床经验；骨性标志定位法和导向器辅助下残端定位法定位准确，是目前临床常用的方法；透视下Bernard四格法操作复杂，主要用于科学研究；计算机辅助导航定位技术是新兴的定位方法。该文就前交叉韧带重建骨道定位观念演变及技术发展进行综述。

前交叉韧带（ACL）损伤是一种常见的膝关节运动损伤。据文献报道，美国ACL损伤发生率约为74.6/10万，且近年来呈继续增长趋势。国内虽然缺乏相关流行病学研究，但学者们普遍认为我国ACL损伤发生率也逐年增加。目前关节镜下ACL重建术是治疗ACL损伤的主要方法。ACL重建术的目的是恢复ACL正常生物力学功能，最终实现重返运动。ACL重建术的效果受骨道定位、移植物种类、移植物固定方式等的影响，有研究显示47.6％的ACL翻修患者存在股骨骨道定位不当。因此，合适的股骨和胫骨骨道定位对恢复ACL功能至关重要，并最终决定ACL重建术成败。

随着对ACL解剖结构和生物力学功能理解的不断深入，骨道定位的观念和技术也在不断更新。目前对ACL重建骨道定位尚存有不同观点，未达成共识。本文通过回顾相关文献，对ACL重建骨道定位观念演变及技术发展进行综述。

骨道定位观念

1.1 等长重建观念

膝关节运动主要包括矢状面上的屈伸运动和水平面上的旋转运动。而矢状面上的屈伸运动又是股骨远端滚动与滑动的复合运动，其运动轨迹呈曲线。在此理论基础上，有学者提出通过在等长定位点重建ACL来保持屈伸过程中ACL持续张力和膝关节稳定性。然而，目前关于等长定位点是否存在及其具体位置仍存在争议。部分学者认为，通过将移植物股骨端固定于股骨外侧髁过顶点位置可保持膝关节屈伸过程中移植物长度和张力不变。Zavras等根据膝关节屈伸是以股骨后髁为曲面、140°范围内的滚动认为，等长点位于后髁组成的140°弧形中心，即过后髁最突出点且平行于Blumensaat线前方60％位置。近年来随着计算机技术的发展，CT三维重建也应用于等长点定位研究。Forsythe等通过对膝关节屈伸过程中动态三维模型分析发现，在股骨外侧髁内侧壁上不存在绝对的等长点，但外侧髁间嵴与分叉嵴交点在膝关节屈伸过程中长度变化最小（10％）。

前交叉韧带重建术

一概述

前交叉韧带（anterior cruciateligament， ACL）是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。ACL断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此，为了恢复膝关节结构及功能，对损伤的ACL需要进行重建已经成为共识。目前在ACL重建手术中，依据重建材料划分，重建ACL的方法可分为自体组织重建ACL、同种异体组织重建ACL，以及人工韧带重建ACL。

二麻醉方式

腰麻或硬膜外麻醉。

三器械准备

1.韧带重建器械。

2.关节镜器械。

3.固定钉。

四适应证 ACL损伤患者，只要没有发生骨性关节炎，都可考虑做韧带重建术。

五手术方法

1.自体�N绳肌腱（HT）重建前交叉韧带术

是目前最流行的一种方法，特别是已采用自体骨-髌腱-骨（BTB）重建ACL失败者、有髌股关节疾病而欲避免加重症状者、对术后的美观要求较高者、因经常跪地工作（如地毯工、木匠等）而要避免膝前痛和跪地痛者，以及髌腱短、有损伤或有病变者。

2.骨-髌腱-骨重建前交叉韧带术

这是经典的韧带重建方法。特别是全身性韧带松弛的患者相对禁忌采用HT重建ACL，而BTB钢度较大，如果必须采用自体移植物重建ACL的话，BTB是最佳选择；对于合并有膝关节后内侧韧带结构损伤的患者，也不宜采用HT进行重建ACL，因为�N绳肌是膝关节后内侧的动力性稳定结构，采用HT重建ACL会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性，此时可以采用BTB进行重建。

3.同种异体肌腱重建前交叉韧带术

同种异体肌腱重建同自体重建相比，优点就是不需要取自体的肌腱。缺点是可能排异，价格较贵。在没有自体韧带可供取材的情况下，可考虑使用。

六并发症

1.感染

2.韧带松弛

七术后护理

1.股四头肌锻炼宜早期进行，有利于消肿和减轻肌肉萎缩。

2.肢具固定：是否采用肢具主要取决于手术方法，应听取主刀医生的意见。

如何做好前交叉韧带重建手术？详细步骤及要点请收藏！

近几年，前交叉韧带（ACL）重建更加注重如何接近解剖位置的重建方法，成为当今的热门话题。在进行ACL重建胫骨道定位时，大多医师参照与后交叉韧带、半月板和髁间嵴等相对解剖结构进行胫骨隧道定位；采用经胫骨隧道进行股骨隧道（Transtibial）定位，或经前内入路利用表盘定位法进行股骨隧道定位。这些方法在实际操作时定位简单，应用比较普遍。实际上ACL的解剖个体差异很大，如果对骨道的采取统一的定位，则很难完成真正的解剖重建。只有在接近ACL的实际解剖位置重建，才能最大限度的恢复膝关节的解剖结构和功能。

据文献统计，传统的单束ACL重建术后，只有61%～67%的患者IKDC评分正常。许多学者经长期随访发现传统的ACL重建术后，膝关节功能测试仍然存在不稳。传统的ACL重建，没注重个体差异，没有完全遵照ACL固有的解剖位置重建，有研究认为这种非解剖ACL重建是ACL的失效因素之一。长期的临床随访表明：传统的ACL非解剖重建术后，不能预防骨关节炎的发生。为了提高ACL重建术后功能，重建方法需要进一步改进。

ACL解剖重建符合生物力学特性，更有利于恢复膝关节的前向和旋转稳定性。传统的ACL重建为非解剖位置的重建。为避免撞击均普遍采用将胫骨止点位置后移的方法，这时ACL的胫骨止点实际上是偏PL在胫骨的位置，股骨止点一般在AM偏高的位置。多项生物力学测试表明，这种位置不匹配的重建方法往往会导致膝关节运动学的异常，导致膝关节活动受限，移植物张力过大，最终移植物失效。

解剖重建较传统重建的股骨隧道偏下，胫骨隧道偏前。因此，移植物在矢状位与胫骨平台的角度更小，而传统的重建方式移植物则更为垂直，这种更接近于水平方向的限制力应该能够更好的控制前后向的稳定性。此外，PL束具有抗旋转功能，需要准确选择PL骨道的位置。因此，准确选择骨道位置是进行ACL解剖重建的关键。Tashman等经过研究证明，传统的膝关节单束重建不能完全恢复膝关节的运动功能，重建后患膝仍然存在旋转不稳的现象。Yagi等通过对膝关节标本测试证明，解剖重建比传统方法的重建能更好的恢复膝关节功能。

膝关节前交叉韧带损伤及其手术方法总结

转自骨科袁锋

（一）前交叉韧带概述

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。ACL断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此，为了恢复膝关节结构及功能，对损伤的ACL需要进行重建已经成为共识。目前在ACL重建手术中，依据重建材料划分，可分为自体组织重建ACL、异体组织重建ACL，以及人工韧带重建ACL。

ACL起点位于股骨外髁髁间凹面的后内侧部分，止点位于胫骨髁间隆突之间以及其前侧的坡面，内、外侧半月板前角之间（图1）。因为ACL由起止点和走行都明显不同的纤维组成，一般学者主张将其分为不同的束。除了少数作者主张将ACL分为3束外，大部分作者主张将ACL分为2束，即根据其在胫骨附着的相对位置，分为前内侧束（anterior-medial, AM）和后外侧束（posterior-lateral, PL），并且，AM和PL在膝关节不同屈曲度时位置和紧张度不同。实际上，ACL在中段分束相对比较明显，其次为股骨附着部，在胫骨附着部分束最不明显。即使在ACL中段，其横截面也不规则，并非由一个圆形条索组成，也并非由两个圆形条索组成。女性ACL中段横截面面积约35mm2，男性约44mm2。

图1 ACL的解剖位置

（二）适应证和禁忌证以及手术时机

重建ACL的目的在于恢复膝关节的稳定性，为日常生活和运动提供基础，避免半月板和关节软骨的进一步损伤。因此，不管患者年龄如何，所有希望恢复运动功能且有指征进行韧带重建的患者都可以重建。

ACL损伤后是否要重建不仅取决于膝关节不稳定的程度，还取决于患者的生活方式和运动水平。虽然年龄也是一个衡量标准，但是总体运动水平才是更为重要的判断因素。通常认为较年轻的个体的运动水平也较高，更要依靠膝关节的正常功能。然而，目前越来越多的老年人正参与长时间、高运动量的娱乐活动，所以年龄不应成为ACL重建术的禁忌证。

如何做好前叉损伤重建手术？详细步骤及技巧都在这！

说到ACL重建，大家可能都比较关注关节镜下手术技术，尽管其技术已趋成熟，但有关重建or修补、移植物选择、双束or单束、直接纤维or足印中心重建、等长or解剖重建等关键问题，仍未获得统一答案。同时，术前评估、诊断、围手术期处理和术后的个体化康复等，都是影响患者疗效以及能否达到“重返运动”终极目标的重要因素。

案例分享

跟大家分享一个故事，首先来看看这个故事的开始，一名职业的足球运动员，在一次比赛过程中，作为白衣队一员去防守对方红色衣队球员，在没有任何对抗和接触的情况下倒地了，倒地以后非常痛苦，他周围的球员都上来问什么情况，很快发现是很严重的损伤，需要马上进行换人......那到底发生了什么呢？

损伤瞬间的膝关节运动学：

通过观察受伤的过程，可以发现，他的左脚在下地的一瞬间发生了一些情况——胫骨和股骨有一定的错位、半脱位以及复位的过程；在落地的那一刹那，他的胫骨和股骨发生了相对的错动和脱位以及复位的过程，这就是非常典型的前交叉韧带损伤的运动学表现。

在损伤时，实际上他的髋关节是处于相对外展的状态，此时膝关节的屈曲角度并不是特别大，是轻度屈曲的状态，胫骨相对于股骨是外翻的，同时胫骨相对于股骨还有内旋的变化，由此可见这是一个非常典型的前交叉韧带损伤膝关节运动的表现。

前交叉韧带损伤的机制

研究方法

方法一：MRI骨挫伤拟合法

通过确定损伤之后核磁上的对吻征，或者叫骨挫伤的表现，来对损伤时这两个地方的相对位置关系做一个拟合，研究发现在前交叉韧带损伤的病人中，膝关节胫骨相对于股骨的位置关系存在以下四种变化：

1、轻度的屈曲；

2、外翻；

3、胫骨相对的内旋；

4、胫骨过度的前移。方法二：回放分析法

通过分析损伤时膝关节的运动学变化，大部分的研究结果表明有以下几个特点：非接触性的损伤；损伤时膝关节的屈曲角度比较小；胫骨相对于股骨是外翻和内旋的状态。

很可能是ACL损伤：

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