癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(三))
癌痛治疗三阶梯原则
癌痛治疗三阶梯原则疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35％患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。
疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一，疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力、与家人及朋友的关系，严重干扰患者的生活质量。
癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在，为合理的止痛治疗，WHO制定了癌症三阶梯止痛治疗原则。
WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是：用药方法的“阶梯”概念，并同时遵循5项基本原则：一、口服用药首选口服及无创途径给药。
口服用药，无创、方便、安全、经济。
随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求,除口服途径给药外，选择其它无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。
若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。
必要时使用输液泵连续皮下输注。
二、按阶梯用药是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。
即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物(以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）;若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。
三、按时用药是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药.使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。
有些患者因突发剧痛，可按需给药。
四、个体化给药由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量，医学教育网｜收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。
五、注意具体细节对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度,并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良扫应，提高止痛治疗效果。
三阶梯五原则
三阶梯五原则世界卫生组织提出的癌痛药物治疗的三阶梯无原则:【三阶段】第一阶梯∶轻度疼痛给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减辅助止痛药。
注意∶非甾类止痛药存在最大有效剂量（天花板效应注）的问题。
常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得（布洛芬缓释胶囊）、消炎痛、吲哚美辛、意施丁（吲哚美辛控释片）等等。
第二阶梯∶中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
弱阿片类药物也存在天花板效应。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁（曲马多缓释片）、双克因（可待因控释片）等等。
第三阶梯∶重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的————使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康（吗啡缓释片）、美施康定（吗啡控释片，可直肠给药）等等。
但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
【五原则】一、口服给药。
简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。
二、按时给药。
注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
三、按三阶梯原则给药。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。
四、用药个体化。
用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。
五、严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。
WHO三阶梯止痛及用药原则
Titrate 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次
Increase 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数
Manage
突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定Ⓡ12小时 剂量的1/4-1/3
Elevate 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量
初始剂量的确定：
应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定
未用过二、三阶梯镇痛药的患者 从10mg Q12h ，开始
已用二、三阶梯镇痛药的患者
可参考剂量转换表确定初始剂量
* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药）
.
参照剂量转换
—根据2010NCCN成人癌痛指南中剂量转换表计算
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞
咽等情况下的患者才考虑其它给药途径
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
.
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
WHO三阶梯止痛原则
5 三阶梯治疗原则之五
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密 切观察其反应，目的是要患者能获 得最佳疗效而发生的副作用却最小 ，从而提高患者的生活质量
癌痛三阶梯止痛原则
癌痛三阶梯止痛准绳：之杨若古兰创作
1、首选口服给药，长处：经济、平安、易于调整剂量，便于持久用药，可以减少依附性和成瘾性.
2、有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药.
3、按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”.
4、用药应当个体化.
5、留意具体细节，留意监护，密切观察疼痛缓解程度及身体反应，使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛医治后果.
癌痛药物医治的“三阶梯疗法”：
1、第一阶梯——非阿片类镇痛药：用于轻度癌性疼痛患者，次要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）路盖克，塞来昔布等.
2、第二阶梯——弱阿片类镇痛药：当用于非阿片类镇痛药不克不及满意止疼时或中度癌性疼痛患者，次要药物有可待因、曲马多、双氢可待因，丁丙诺菲，美沙酮等.
3、第三阶梯——强阿片类镇痛药：用于医治中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，次要
药物为哌替啶、吗啡、芬太尼，吗啡控释片（美施康定）、羟可酮控释片（奥施康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）等.。
卫生部+癌症三级止痛阶梯疗法指导原则
癌症三级止痛阶梯疗法指导原则（１９９３年５月１４日卫生部发布）由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。
当前，我国每年癌症发病人数约１６０万，每年死于癌症的人数已由７０万上升到约１３０万。
世界卫生组织（ＷＨＯ）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。
有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。
据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有７００万，其中３０～５０％伴有不同程度的疼痛。
在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占５１．１％。
由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有３００～３５０万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。
我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。
因此，癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于１９８２年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。
经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。
并提出到２０００年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。
我国于１９９０年１２月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。
我部于１９９１年４月以卫药发（９１）第１２号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。
其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症病人的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。
１９９２年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。
为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考ＷＨＯ的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。
目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：（１）直接由癌症引起的疼痛；（２）与癌症相关的疼痛；（３）与癌症治疗有关的疼痛；（４）与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。
WHO癌痛三阶梯止痛原则
WHO癌痛三阶梯止痛原则根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。
口服为最常见的给药途径。
对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。
指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4）个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5）注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。
癌性疼痛的三阶梯止痛原则
癌痛的原因
由癌症本身引起
78.2%
肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛 觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤 分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛
躯体因素
癌 痛 的 原 因
与癌症治疗有关
8.2%
与癌症相关
6%
与癌症无关
7.2%
手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛
评估疼痛程度的分级法(3)
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最 剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度 的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
7岁以下儿童或认知障碍成年人的 疼痛评估
让癌痛患者生命与生活质量并存！
癌痛三级止痛阶梯治疗
是在对癌痛的性质和原因作出正确 的评估根据病人疼痛的程度和原因 适当的选择相应的镇痛药物
– 对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇 痛类的止痛药
– 若为中度疼痛应选用弱阿片类药物 – 若为重度疼痛则选用强阿片类药物
WHO三阶梯镇痛治疗
吗啡 (缓释) 水合吗啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮)
误区二：疼痛剧烈时才用止痛药
长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人， 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼 痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难 治性疼痛
及时、按时用止痛药更安全有效，而且 需要的止痛药强度和剂量也最低
误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解 即可
止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人 的生活质量
病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致 预防：
癌痛治疗的三阶梯疗法指导原则
癌痛治疗的三阶梯疗法指导原则由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。
当前，目前我国癌症发病率逐年升高，每年因癌症死亡的人数高达280万，确诊为癌症的更是有430万。
世界卫生组织（WHO）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。
有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症患者，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。
据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有1500万，其中30～50％伴有不同程度的疼痛。
在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症患者中，伴有不同程度疼痛者占51.1％。
由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有300～350万癌症患者蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。
我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症患者在确诊时已属晚期。
因此，癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于1982年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。
经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症患者的疼痛。
并提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症患者不痛”的目标。
我国于1990年12月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。
我部于1991年4月以卫药发（91）第12号文下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗”工作的通知。
其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症患者的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。
1992年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。
为了使癌症患者三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考WHO的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。
目前国际上通常将癌症患者的疼痛分为四类：（1）直接由癌症引起的疼痛；（2）与癌症相关的疼痛；（3）与癌症治疗有关的疼痛；（4）与癌症无关的疼痛如患者原来就有的痛风和关节炎等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
专家经验谈癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(一)发布时间：2008-6-25孙建纯王莉疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。
医学科学在研究和解决它的过程中, 走过了漫长的坎坷之路, 有时甚至陷入种种误区而不能自拔。
究其原因,就是因为疼痛这一疾病无论是在人们的生产和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太常见、太普通的症状了,难以引起人们对它的足够重视。
并且, 人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性质、程度以及判定治痛效果的客观指标,因此,在现实生活和临床实践中, 许多人对疼痛的治疗只能是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处于无奈之中。
尤其是对一些长期患病的慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总的止痛药物,却常常莫衷一是或束手无策。
在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的认识和治疗了。
1 什么是癌痛顾名思义, 由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛, 其根源一般都与肿瘤细胞侵袭机体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。
癌痛与其它原因引起的疼痛一样,可按其性质或发生部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。
它与一般的疼痛的不同之处在于: 癌痛基本都属于长期的慢性疼痛, 而且患者对癌痛的忍受程度和反应阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸多因素的影响。
这一点, 对于识别和治疗癌痛十分重要。
癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起的伤害性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛3 种。
所有癌痛都有比较明确的定位,而且疼痛加重与体位移动有着密切的关联。
癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感;或有扩散性,伴随恶心、流汗;或呈烧灼样刺痛、麻痛等等。
癌痛的诊治与其它疼痛一样, 也是至今尚无明确的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量指标, 一般只能靠病人的主诉来判定其疼痛程度、性质和治痛效果。
然而, 病人对癌痛的叙述又常常带有情绪色彩, 或伴有某种程度的精神心理障碍。
由于癌瘤组织的作怪,癌痛多为持续性存在, 并伴随着病程的延长和病情的发展, 疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加剧,经常会出现癌性暴发痛,夜间尤为严重,常令患者寝食难安。
总之,日常生活中见到的癌痛性质和部位常常是比较复杂的, 甚至呈全方位性疼痛, 临床上又把它们称作“癌痛综合征”。
2 癌痛治疗的误区据世界卫生组织报告,全球每年新发肿瘤病人不少于2 千万, 因此而死亡的人数仅仅次于心脑血管疾病, 成为严重危害人类健康和生命的疾病。
我国临床流行病学调查显示,每年新发肿瘤人数在150 万左右, 因患癌症而死亡的人数则在130 万上下, 而且还有继续上升的趋势。
更为严重的是, 绝大多数身患恶性肿瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,这就给数以百万计的癌症患者及家属带来了巨大痛苦。
据文献报道,在诸多新发肿瘤病人中, 即有20 % 的患者是以疼痛为起病或就诊的原因; 在患病过程中, 则有30 %～50 % 的肿瘤患者一直有疼痛相伴随; 尤其是在晚期癌症病人当中, 合并疼痛者更不少于70 % ～85 % 。
当然, 也确有10 %～15 % 的恶性肿瘤患者, 在全部病程中始终无痛。
尽管疼痛严重地威胁和伤害着绝大多数癌症病人,但由于传统理念和思想认识上的落后,加之人们对治痛技术发展的信息缺乏及时的了解和掌握,致使癌痛的治疗常常陷于重重误区之中。
诸如许多医务工作者只把延长病人生命作为癌症治疗的唯一目的,而不注重去给病人解除疼痛以提高他们的生活质量; 也有的医务人员甚至包括患者本人及家属都认为, 疼痛是癌症的必然,能忍就忍,只有到了难以忍受时才予以治疗;即便是给予镇痛治疗, 也只满足于疼痛有所缓解就行, 而不追求无痛或基本无痛的高质量疗效; 更为普遍的认识误区是, 不敢使用阿片类药物治疗癌痛,惟恐发生成瘾性;尤其严重的是,至今仍有许多人把早已过时了的注射杜冷丁治疗癌痛继续当作治痛常规而应用于临床治疗慢性癌痛上,甚至有人还把注射杜冷丁当作是最为理想的治疗癌痛首选药物..凡此种种,都是当前临床医疗工作中阻碍和影响科学规范地治疗癌痛所经常遇到的实际问题。
3 癌痛的治疗对策及指导原则在上个世纪80 年代以前, 人们对癌痛的治疗基本上局限于传统的综合性措施, 包括姑息性手术切除、化学性药物或放射性治疗、祖国医学疗法(中医药、藏蒙药、针灸) 、经皮刺激、硬膜外鞘内注射麻醉剂以及神经根阻滞等等。
这些办法至今对某些癌痛病例仍不失为有效的治疗手段。
而当时人们认为最能“立竿见影”起到治痛效果的“王牌”就是杜冷丁注射。
这种观念至今还牢牢地禁锢着人们的头脑,甚至包括为数不少的医务工作者。
自从1982 年世界卫生组织向全球医务界推荐以口服给药、按阶梯投药、按时服药和个体化用药为特点的三阶梯治痛指导原则以来, 三阶梯疗法正在被世界各国的治痛专家所认同。
三阶梯原则之所以能够打破杜冷丁注射治疗癌痛这一王牌,就是因为它具有能够有效地控制癌痛, 没有不可接受的毒副作用, 口服、无创、使用方便, 患者有很好的依从性, 而且能够极大地提高病人的生活、生存和生命质量等无可比拟的临床优势, 也因此被众多的患者和家属所接受,受到广大医护人员的欢迎。
从而逐步结束了通用杜冷丁注射治疗癌痛的“灰色”时代。
4 为什么不应该用杜冷丁注射治疗癌痛杜冷丁虽然也是阿片类药物制剂,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它迟早会退出慢性癌痛治疗的舞台。
4.1 成瘾性杜冷丁注射的极易成瘾性早已被人们所公认和熟知。
因此, 注射杜冷丁镇痛, 只适合于手术后疼痛或由于物理、化学等因素所导致的创伤性疼痛(外伤、骨折等) 及部分急腹症或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。
对于需要长期治疗的慢性疼痛的癌痛病人, 一旦使用上杜冷丁注射治痛, 短者三五次、长者也不过数天就会形成严重的精神-心理依赖, 出现明显的成瘾性。
患者一旦成瘾,其对杜冷丁的强烈要求则不再是出于治痛目的,而是为了追求毒品能够给他带来的欣快和飘忽感。
这种由于治疗药物选择不当所带来的弊病,将使我们面对的是“瘾君子”层出不穷的严峻局面。
这是不能不引起高度重视的大问题!4.2 治痛效果并非理想杜冷丁注射的治痛效果远不是人们所期望的那么强、那么快、那么理想; 而它的一些致命弱点, 又常常不被人们所重视。
在强阿片类药物中,同等剂量下口服吗啡或使用芬太尼贴剂, 其治痛强度可以是杜冷丁的10～100 倍。
杜冷丁注射后虽然可以在15 分钟左右起效,但药效仅能维持2～3 小时; 而口服足量的吗啡即释片治痛, 则可在30 分钟内起效(如果改为口含等黏膜吸收方式, 起效时间可以提前到20 分钟以内), 药效持续时间可延长到4～6 小时; 如果服用控释或缓释剂型的吗啡(美施康定、奥施康定、美菲康等),药效持续时间可增加至8～12 小时; 有条件的患者如果贴敷芬太尼, 治痛时限更可延长至72 小时。
这些都是杜冷丁注射所望尘莫及的。
4.3 毒副作用注射杜冷丁后, 其在代谢过程中衍生出来的肾毒和神经毒性产物长期积累,不可避免地对机体造成严重损伤,这对业已病入膏肓的癌症患者无疑是雪上加霜。
4.4 有创杜冷丁注射属于有创治痛, 与三阶梯治痛原则所要求的口服、无创治疗的方便性相比, 其弊病是不言而喻的。
况且,杜冷丁注射过量或由于操作不当导致杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的报告,在国内外已不是什么新鲜事了!鉴于以上几点,世界卫生组织向全球医务界极力推荐三阶梯治痛原则,其道理之所在是显而易见的。
5 三阶梯治痛所包含的内容药物治疗是控制慢性癌症性疼痛的主要方法,正确的治痛措施可以使95 % 以上的患者疼痛得以缓解。
世界卫生组织提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是: ①对于初起的轻度癌痛病人,可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药:对乙酰氨基酚、水杨酸盐等),并视病情同时使用或不用辅助类药物。
这就是第一阶梯的治痛阶段。
②对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人, 药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等),同时视病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物。
这就是第二阶梯的治痛阶段。
③对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人,最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等) , 同时也要视病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。
这就是第三阶梯的治痛阶段。
以上三阶梯治痛方案的基本内容,可以简化为图1 所示。
图1 三阶梯治痛用药方案6 “三阶梯治痛”的基本原则掌握了上述三阶梯治痛方案的基本内容之后,在临床实践中还要特别强调的是,必须遵循三阶梯用药的基本原则去进行治痛。
6.1 按阶梯给药一般情况下, 应视癌痛患者求治时的疼痛程度和病情需要,按阶梯逐步提升投药档次。
但对于癌痛进展较快的病人, 早期甚至在药物治疗的最初阶段, 也不妨使用阿片类止痛药迅速治痛。
6.2 无创给药绝大多数病人均可通过口服用药的途径, 使癌痛得到90 % 以上的有效缓解。
对于口服困难的病人,也可采取肛塞、阴道用药或经皮贴敷阿片类制剂等无创措施, 都能收到很好的治痛效果。
6.3 按时给药人们通常服用止痛药的习惯是, 什么时候有疼痛的感觉, 就什么时候用药, 医学上把这种服药方式称作为“必要时服用”(SOS) 。
而三阶梯治痛原则则要求患者必须按时服药。
其理论基础是依据不同药物的药代动力学特点和在体内代谢过程中出现的最佳药物作用峰谷比, 明确药物的起效、血药浓度水平高峰和有效的治痛药物水平持续时间的长短, 并据此来确保癌痛病人在用药期间始终保持在无痛或基本无痛的高水准疗效上。
这种科学的、规范的用药方式可以有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后至药物起效之前病人要忍受相当长一段时间的痛苦之疟。
6.4 个体化给药由于病情程度、疼痛部位及性质和个体差异等方面的诸多原因, 能够提供最大止痛效果的阿片类药物的使用剂量具有很大程度的个体差异性。
当癌痛不能被很好控制时, 不要忘记允许继续增加药量的可能性。
对于不同癌痛病人个体而言, 最大的治痛剂量可以完全是不同的, 则用其它类药物那种等齐化一的常规处方剂量去向病人投放药物。
否,治痛效果将会大打折扣。
6.5 注意具体治疗细节三阶梯治痛方案虽然具备比较简单、经济、便捷和有效等特点, 但执行起来它又是一个科学、合理、规范的综合性“系统工程”。
因此, 在整个实施过程中, 要求医护人员必须密切注意各个具体的治疗细节, 认真观察疗效和反应,监护服药的全过程,尤其是对有些治痛效果不理想或出现不良反应时, 要注意查找和分析各个服药环节上的相关问题, 包括病人本身的精神、心理或情绪因素等方面的原因, 然后再去有的放矢地加以解决。