“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点
深入人心的癌痛治疗三阶梯修改了，速看
深入人心的癌痛治疗三阶梯修改了，速看癌症相关疼痛是指肿瘤直接引起的疼痛或是特殊治疗带来的疼痛。
癌症相关疼痛会严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。
今年发布了WHO 癌痛指南最新版，及美国肿瘤临床治疗指南（NCCN）癌痛指南最新版，更新版提出了一些癌痛治疗缓解要点，不再严格要求按照「三阶梯给药」，一起来看下吧。
通常把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0-10 级疼痛评价量表。
表 1 癌痛分级表癌痛分级癌痛程度1-4 级轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活5-6 级重度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠7-10 级重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达 60%-80% ，其中 1/3 的患者为重度疼痛。
图片来源：pixabay1986 年，WHO 首次提出《癌痛三阶梯治疗原则》，在过去的 33 年中，这「三阶梯止痛」原则已在全球范围内广泛推广，深入人心，对癌痛控制发挥了不可替代的重要作用。
癌痛三阶梯治疗原则随着对癌痛调研的开展和认识的深入，很多学者发现，遵循「三阶梯止痛」原则并没有有效缓解患者的疼痛，仍有大量实体肿瘤及血液恶性肿瘤相关的疼痛未得到有效控制。
其原因主要为止痛方案缺乏个体化以及对阿片类药物的恐惧，很多学者对WHO 疼痛管理三阶梯方案提出质疑，他们认为对于中度癌痛应给与低剂量的第三阶梯强阿片类药物，并建议废除第二阶梯，自2004 年，这种观点已在多项临床研究中得到证实。
一项来自意大利多中心、随机、非盲对照试验结果显示相较于弱阿片类药物组，低剂量吗啡组≥ 20% 疼痛缓解患者比例、≥ 30% 疼痛缓解患者比例以及≥ 50% 疼痛缓解患者比例均存在显著优势。
低剂量吗啡组的上述优势从实验第一周即开始出现，并维持至试验结束。
试验结束时，两组均达到较为满意的疼痛控制水平，但低剂量吗啡组平均 NRS 疼痛评分显著低于弱阿片药物组。
癌痛三阶梯止痛
代表药物：非甾体抗炎药 适用人群：中度癌痛患者 作用机制：通过抑制前列腺素合成酶减少前列腺素合成从而起到镇痛作用 注意事项：根据患者疼痛程度和病因选择合适的药物并遵循医生的指导
患者需在医生的建议和指导下使用 药物
患者需注意药物的剂量和使用方法 避免过量使用或使用不当导致疼痛 加重或产生其他不良反应
非处方药：如非甾体抗炎药用于轻度疼痛治疗 辅助药物：如抗抑郁药、抗惊厥药可缓解疼痛带来的情绪问题 弱阿片类药物：如可待因、双氢可待因用于轻度至中度疼痛治疗 强阿片类药物：如吗啡、羟考酮用于中度至重度疼痛治疗
轻度疼痛患者应首先考虑非药物治疗如改变生活方式和饮食习惯避免过度劳累和精神压力。 在轻度疼痛药物治疗中应选择副作用较小的药物避免长期使用或滥用止痛药。 轻度疼痛患者应定期进行疼痛评估及时调整治疗方案确保疼痛得到有效控制。 对于轻度疼痛患者应加强健康教育提高疼痛认知和自我管理能力增强治疗信心和配合度。
缺点：第一阶梯非甾体抗炎药和第二阶梯弱阿片类药物对中度疼痛控制不佳需要较长时间才能达到理想的止痛效 果。
缺点：第三阶梯强阿片类药物具有较大的副作用如恶心、呕吐、便秘等需要配合其他药物进行治疗。
缺点：癌痛三阶梯止痛方法需要患者进行自我评估和调整药物剂量对于一些患者来说可能存在难度。
缺点：癌痛三阶梯止痛方法需要长时间的治疗和管理对于一些患者来说可能存在不便。
针灸疗法：通过针 灸刺激穴位来缓解 疼痛
药物选择：阿片类药物是癌痛治疗的首选药物 给药方式：口服、注射、贴剂等根据患者的具体情况选择合适的给药方式 剂量调整：根据患者的疼痛程度和耐受情况逐渐调整药物剂量以达到最佳止痛效果 不良反应：阿片类药物可能导致恶心、呕吐、便秘等不良反应需及时处理
密切监测患者情况 及时调整药物剂量 和给药方式
癌痛治疗三阶梯方法制定
番禺区中心医院癌痛治疗三阶梯方法及用药评价疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。
癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为了改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，2011年卫生部对癌症疼痛诊疗相关实施作了进一步的规范。
结合卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）和NCCN成人癌痛临床实践指南解读（2010年第一版），依据我院的实际情况，从合理用药的角度，制定相关治疗流程与用药细则，同时作为癌痛治疗药物的评价依据，通过规范用药行为，最大限度地控制癌痛，提高患者生活质量。
1.癌痛程度评估方法①：数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。
将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。
交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。
按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。
方法②：主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
2.根据疼痛程度给药（病因治疗、非药物治疗略）2.1轻度疼痛（1-3分，第一阶梯）：可首选非甾体类抗炎药物(NSAID)，可选用布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。
非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。
癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则)
癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则)发布时间：2008-6-25孙建纯王莉疼痛是一种极为罕见而又经常困扰人类的病症。
医学迷信在研讨和处置它的进程中, 走过了漫长的坎坷之路, 有时甚至堕入种种误区而不能自拔。
究其缘由,就是由于疼痛这一疾病无论是在人们的消费和生活当中,还是在临床医学的各个专业学科里,它都是太罕见、太普通的症状了,难以惹起人们对它的足够注重。
并且, 人类至今仍未掌握可以明白诊断疼痛性质、水平以及判定治痛效果的客观目的,因此,在理想生活和临床实际中, 许多人对疼痛的治疗只能是〝头痛医头、脚痛医脚〞地一味滥用止痛药,病人的治痛效果不好,医生也处于无法之中。
尤其是对一些临时患病的慢性、顽固性疼痛, 医护人员面对林林总总的止痛药物,却经常无所适从或一筹莫展。
在这方面最有代表性的疾病,莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的看法和治疗了。
1 什么是癌痛望文生义, 由于身患癌症所惹起的疼痛被统称为癌痛, 其根源普通都与肿瘤细胞侵袭机体组织所形成真实的或能够存在的组织损伤有关。
癌痛与其它缘由惹起的疼痛一样,可按其性质或发作部位分为锐痛、钝痛、隐痛、牵扯痛、绞痛、电击样痛或腹痛、腰痛、腿痛、头痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。
它与普通的疼痛的不同之处在于: 癌痛基本都属于临时的慢性疼痛, 而且患者对癌痛的忍受水平和反响阈限又常会遭到生理、心思、社会和肉体等诸多要素的影响。
这一点, 关于识别和治疗癌痛十分重要。
癌痛又分为原发部位癌痛和转移部位癌痛两大类,都是由于癌细胞对组织构成了浸润之后所惹起的损伤性疼痛,还可以进一步区分为躯体痛、内脏痛、神经2病理性疼痛3 种。
一切癌痛都有比拟明白的定位,而且疼痛减轻与体位移动有着亲密的关联。
癌痛性质常呈锐性、震动的压榨感;或有分散性,随同恶心、流汗;或呈炙烤样刺痛、麻痛等等。
癌痛的诊治与其它疼痛一样, 也是至今尚无明白的物理、化学、生物免疫或放射影像学等方面客观的定性或定量目的, 普通只能靠病人的主诉来判定其疼痛水平、性质和治痛效果。
“三阶梯”止痛方案与nccn癌痛治疗指南要点 (1)
“三阶梯”止痛方案口述分级评分法(VRS),主诉疼痛分级法（VRS）四点口述分级评分法(VRS-4)五点口述分级评分法(VRS-5)Wong-Baker面部表情量表法疼痛强度简易描述量表0~10数字疼痛强度量表0～10数字疼痛量表(NRS-10)101点数字评分法（NRS-101）四点口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)：Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。
由病人自己选择，每级1分。
此法最简单，但用于临床科研最不可靠。
视觉模拟评分法（visual analogue scale ,V AS）：将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。
V AS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。
视觉模拟评分法（V AS）行疼痛评分-以一条10cm长的直线代表疼痛程度，让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值。
按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain)IASP对慢性疼痛的定义：“超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。
指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。
癌症疼痛的治疗“三阶梯”止痛方案WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。
1.基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。
2.目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。
3.方案第一阶梯：非阿片类药第二阶梯：弱阿片类药第三阶梯：强阿片类药4．应用时必须遵守五个基本原则按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。
按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。
癌痛三阶梯止痛原则
癌痛三阶梯行痛准则：之阳早格格创做
1、尾选心服给药，便宜：经济、仄安、易于安排剂量，便于少久用药，不妨缩小依好性战成瘾性.
2、有顺序准时给药，而没有是出现痛痛时再给药.
3、按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性痛痛“三阶梯疗法”.
4、用药该当个体化.
5、注意简直细节，注意监护，稀切瞅察痛痛慢解程度及身体反应，使用抗焦急、抗抑郁战激素等辅帮药物，可普及镇痛治疗效验.
癌痛药物治疗的“三阶梯疗法”：
1、第一阶梯——非阿片类镇痛药：用于沉度癌性痛痛患者，主要药物有阿司匹林、对于乙酰氨基酚（扑热息痛）路盖克，塞去昔布等.
2、第两阶梯——强阿片类镇痛药：当用于非阿片类镇痛药没有克没有及谦意行痛时或者中度癌性痛痛患者，主要药物有可待果、直马多、单氢可待果，丁丙诺菲，好沙酮等.
3、第三阶梯——强阿片类镇痛药：用于治疗中度或者沉度癌性痛痛，当第一阶梯战第两阶梯药物疗效好时使用，主要药物为哌替啶、吗啡、芬太僧，吗啡控释片（好施康
定）、羟可酮控释片（奥施康定）、芬太僧透皮揭剂（多瑞凶）等.。
癌痛及三阶梯止痛原则
主要内容
癌痛概述 三阶梯止痛治疗原则 三阶梯止痛治疗的药物选择
主要内容
癌痛概述 三阶梯止痛治疗原则 三阶梯止痛治疗的药物选择
疼痛的定义
疼痛：是机体受到损伤时发生的一种 令人不愉快的感觉和情绪体验，伴随 着实质的或潜在的组织损伤。
疼痛不仅是一种简单的生理应答， 同时，还是一种主观的与现有的或潜 在的组织损伤相关的心理和情感体验。
疼痛的机理
癌痛的定义
癌症疼痛：
是指癌症直接导致或癌症相关性病变 及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性 疼痛，是癌症患者常见的症状。
癌痛的原因
癌痛的分类
癌症及癌痛流行病学
癌痛治疗现状不容乐观
癌痛对癌症患者的影响
让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为
国家药品管理政策和医疗水平的标志之 一
没有两个完全相同的癌痛患者，没有两个完全相同的癌痛 治疗。
没有统一的“最佳药物”，没有统一的“最大剂量”。
一定要在“第一时间”治疗，一定要给予“全程足量”治 疗！
麻醉药品、精神药品处方限量的比较
谢谢！
按阶梯给药
2005年提出的治疗建议
轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。 如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要， 加用低剂量的阿片药物并进行滴定。
中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛 治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物。
重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加 用或不加用非阿片类药物
阿片类药物可能发生的不良反应
常见副作用：恶心、呕吐、嗜睡、便秘 偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄 罕见副作用：呼吸抑制
不良反应的治疗原则
在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便 秘，其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受
“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点
“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点
1.第一阶梯：使用非麻醉类止痛药物，如非处方药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药。
这些药物通常适用于轻度到中度的癌痛，可缓解患者的疼痛症状。
2.第二阶梯：使用弱效麻醉类药物，如可待因和曲马多。
这些药物适用于中度到重度的癌痛，可以提供更强效的止痛作用。
3.第三阶梯：使用强效麻醉类药物，如吗啡和芬太尼。
这些药物适用于剧烈的癌痛和难以控制的疼痛。
强效麻醉类药物通常以口服、皮下注射或静脉注射的方式给药。
NCCN癌痛治疗指南是一个临床实践指南，用于指导医生对癌痛进行评估和处理。
以下是NCCN癌痛治疗指南的一些要点：
1.评估疼痛：医生应结合患者的自述和疼痛程度评分工具来评估患者的疼痛情况。
评估应包括疼痛的程度、类型、持续时间和影响患者日常活动的程度。
2.药物治疗：根据疼痛的程度和类型，医生可以选择不同类型的药物进行治疗。
常用的药物包括非处方药物对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、弱效麻醉类药物如可待因和曲马多，以及强效麻醉类药物如吗啡和芬太尼。
3.辅助治疗：在药物治疗的基础上，医生还可以考虑使用其他辅助治疗手段，如放射疗法、神经阻滞和介入治疗等，以减轻疼痛症状。
4.注意事项：医生在进行癌痛治疗时应注意以下事项：根据患者的疼痛反应和副作用调整药物剂量，评估和管理患者的心理和社会需求，遵守药物管理规范，监测患者的疼痛变化，并及时调整治疗计划。
总的来说，“三阶梯”止痛方案和NCCN癌痛治疗指南共同致力于提供全面有效的癌痛治疗方案。
医生应根据患者的个体情况，结合这些方案和指南进行治疗，以达到最好的止痛效果。
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“三阶梯”止痛方案
口述分级评分法(VRS),主诉疼痛分级法（VRS）
四点口述分级评分法(VRS-4)
五点口述分级评分法(VRS-5)
Wong-Baker面部表情量表法
疼痛强度简易描述量表
0~10数字疼痛强度量表
0～10数字疼痛量表(NRS-10)
101点数字评分法（NRS-101）
四点口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)：Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。
由病人自己选择，每级1分。
此法最简单，但用于临床科研最不可靠。
视觉模拟评分法（visual analogue scale ,V AS）：将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。
V AS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。
视觉模拟评分法（V AS）行疼痛评分-以一条10cm长的直线代表疼痛程度，让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值。
按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain)
IASP对慢性疼痛的定义：
“超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。
指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。
癌症疼痛的治疗
“三阶梯”止痛方案
WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。
1.基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。
2.目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。
3.方案
第一阶梯：非阿片类药
第二阶梯：弱阿片类药
第三阶梯：强阿片类药
4．应用时必须遵守五个基本原则
按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。
按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。
口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。
剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。
注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。
5．按阶梯给药的首要步骤——评估（assessment）
疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍
强调以病人的主诉来判定疼痛程度
——“把疼痛变成看得见的”
教会病人及家属使用疼痛评估工具
按时给药——持续镇痛的关键
用长期医嘱给药才符合“按时镇痛”原则；
对发生在常规给药之间的疼痛，可给予速效止痛药；
对突破性疼痛，可给予额外剂量；
奥施康定与美施康定
奥施康定(Oxycontin ) Oxycodone Hydrochloride Controlled-release Tablets
奥施康定具有独特的双相吸收模式(38%即释成分，62%控释成分)使其能在1小时内快速起效，又能持续强效镇痛达12小时，这种即释加长效的剂型成为治疗疼痛的新趋势。
美施康定是控释技术与硫酸吗啡活性成份相结合的产物，是公认的有效的长效吗啡制剂.
NCCN癌痛治疗指南要点
阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂如美施康定q8～12h维持用药，同时备短效阿片类药物以解救爆发性疼痛；如需持续应用短效阿片类药物，或按时给药峰浓度期或间隔末
期均未理想缓解疼痛，此时需增加缓释剂用量。
对于不良反应的处理是指南重点强调的方面之一，便秘是最常见的不良反应，指南强调预防性用药，增加液体摄入量和增加食物中纤维含量，如果病情允许，可进行适当运动。
控释剂与缓释剂的区别
控释制剂系指口服药物在规定溶剂中,按要求缓慢恒速或接近恒速释放，且每日用药次数与相应的普通制剂比较，至少要减少一次或用药的间隔时间有所延长的制剂。
缓释制剂系指口服药物在规定溶剂中，按要求缓慢地非恒速释放，且每日用药次数与相应的普通剂型比较，至少要减少一次或用药的间隔时间有所延长的制剂。
缓释药物虽然减少了服药次数，但是不能达到在服药间隔保持平稳的血药浓度，并且其药代动力学易受胃肠道环境（如胃肠道动力与排空速度，胃肠道PH，与食物共同服用，患者年龄）的影响，血药浓度的可预计性较差.。