高处作业吊篮使用验收表
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高处作业吊篮检查验收记录表【范本模板】
(）不符合要求
电气
系统
电动吊篮必须设置专用电主控制箱，必须达到一机、一闸、一漏
（）符合要求、
（）不符合要求
配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5兆欧。（）
（）符合要求、
（）不符合要求
电线、电缆有无破损，供电电压380±10％。（）
（)符合要求、
（）不符合要求
电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
（）符合要求、
（）不合格无效
安全
装置
上、下行程限位装置是否灵敏可靠
（）符合要求、
（）不符合要求
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定。（)
（）符合要求、
（）不符合要求
安全锁灵敏可靠，是否在标定有效期内，离心触发式制动距离100cm（)摆臂பைடு நூலகம்倾3—8度（）锁绳
(）符合要求、
（）不符合要求
独立设置保险绳，直径不小于16mm的锦纶绳,锁绳器符合要求
( )不符合要求
电器元件是否灵敏可靠
（）符合要求、
（）不符合要求
安
全
绳
安全绳长度(）是否符合安全施工要求
( )符合要求、
（）不符合要求
安全绳的直径（）大小是否符合安全施工要求
（）符合要求、
（）不符合要求
安全带与安全绳的连接安全锁扣是否符合灵敏度的安全要求
（）符合要求、
(）不符合要求
安全绳是否连接在其它的可靠连接件处
（）有、（）无
安装人员的操作证书
（）有、(）无
产品标牌内容是否齐全
（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
（）齐全、
（）不齐全
吊篮
平台
防护
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀,螺栓有无松动、缺损,
电气
系统
电动吊篮必须设置专用电主控制箱，必须达到一机、一闸、一漏
（）符合要求、
（）不符合要求
配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5兆欧。（）
（）符合要求、
（）不符合要求
电线、电缆有无破损，供电电压380±10％。（）
（)符合要求、
（）不符合要求
电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
（）符合要求、
（）不合格无效
安全
装置
上、下行程限位装置是否灵敏可靠
（）符合要求、
（）不符合要求
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定。（)
（）符合要求、
（）不符合要求
安全锁灵敏可靠，是否在标定有效期内，离心触发式制动距离100cm（)摆臂பைடு நூலகம்倾3—8度（）锁绳
(）符合要求、
（）不符合要求
独立设置保险绳，直径不小于16mm的锦纶绳,锁绳器符合要求
( )不符合要求
电器元件是否灵敏可靠
（）符合要求、
（）不符合要求
安
全
绳
安全绳长度(）是否符合安全施工要求
( )符合要求、
（）不符合要求
安全绳的直径（）大小是否符合安全施工要求
（）符合要求、
（）不符合要求
安全带与安全绳的连接安全锁扣是否符合灵敏度的安全要求
（）符合要求、
(）不符合要求
安全绳是否连接在其它的可靠连接件处
（）有、（）无
安装人员的操作证书
（）有、(）无
产品标牌内容是否齐全
（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
（）齐全、
（）不齐全
吊篮
平台
防护
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀,螺栓有无松动、缺损,
吊篮使用联合验收表
2
吊篮平台
吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
连接螺栓无遗漏并拧紧
3
操控系统
供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求
电器控制柜各种安全保护装置齐全，可靠，控制器件灵敏可靠
电缆无破损，裸露，收放自如
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°~8°锁绳
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目经理
租赁单位
项目经理
安拆单位
项目经理
高处作业吊篮安装质量联合验收表
验收部位
悬挂高度
出厂编号
自编编号
序号
检查部位
检查标准
检查结果
1
保证项目
悬挑机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求
钢丝绳的安装吊篮安装和施工组织方案
安装、操作人员的资格证书
防护架钢结构构件产品合格证
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
作业前有安全技术交底记录
有安全操作规程
7
防护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标示
8
荷载
施工荷载符合设计规定
吊篮使用前经荷载试验合格
9
检验
检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）
验收结论
总包单位
监理单位
租赁安拆单位
吊篮使用单位
(签字盖章）
吊篮平台
吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
连接螺栓无遗漏并拧紧
3
操控系统
供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求
电器控制柜各种安全保护装置齐全，可靠，控制器件灵敏可靠
电缆无破损，裸露，收放自如
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°~8°锁绳
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目经理
租赁单位
项目经理
安拆单位
项目经理
高处作业吊篮安装质量联合验收表
验收部位
悬挂高度
出厂编号
自编编号
序号
检查部位
检查标准
检查结果
1
保证项目
悬挑机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求
钢丝绳的安装吊篮安装和施工组织方案
安装、操作人员的资格证书
防护架钢结构构件产品合格证
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
作业前有安全技术交底记录
有安全操作规程
7
防护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标示
8
荷载
施工荷载符合设计规定
吊篮使用前经荷载试验合格
9
检验
检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）
验收结论
总包单位
监理单位
租赁安拆单位
吊篮使用单位
(签字盖章）
3.5.9 高处作业吊篮安全技术综合验收表
7
安全 防护
应符合规范要求。多层或立体交叉作业时
吊篮应设置顶部防护板。
吊篮 吊篮作业时应采取防止摆动的措施。吊篮
8
稳定 与作业面距离应在规定要求范围内。
验收结果
9
荷载
吊篮施工荷载应符合设计要求。吊篮施工 荷载应均匀分布
项目负责人：
该吊篮脚手架生产许可证，产品合格证，使用说明
项目技术负责人：
书齐全，制作符合 JG/T5032-93 规定要求，安全防
3.5.9 高处作业吊篮安全技术综合验收表
工程名称：
验收部位：
序号 1
验收 项目
施工 方案
技术要求
高处作业吊篮专项施工方案的编制、审核、审 批手续齐全。吊篮支架支撑处的结构承载力应 经过验算。方案实施前必须进行安全技术交 底。
验收结果
吊篮应安装防坠安全锁，并应灵敏有效。防坠
安全锁必须在有效标定期内使用，有效标定期
不应大于一年。安全锁应由检测机构检验，检
安全 验标Байду номын сангаас应粘贴在安全锁的明显位置处。吊篮应
2
装置 设置为作业人员挂设安全带专用的安全绳和
安全锁扣。安全绳应固定在建筑物可靠位置
上，不得与吊篮上的任何部位连接。吊篮应安
装上限位装置。并应保证限位装置灵敏可靠。
悬挂机构前支架不得支撑在脚手架、女儿墙及
建筑物外挑檐边缘等非承重结构上，必须安装
在建筑结构、钢结构平台等上方。悬挂机构宜
采用刚性连接方式进行拉接固定。悬挂机构前
3
悬挂 机构
梁外伸长度应符合产品说明书规定。前支架应
与支撑面垂直，且脚轮不应受力。上支架应固
定在前支架调节杆与悬挑粱连接的节点处。严
吊篮使用登记及验收表格模板
高处作业吊篮检测验收使用登记表
4．每台高处作业吊篮安全锁的检测标定报告（新出厂的安全锁自出厂之日起在12个月之内有效的出厂合格证）；
5．每台高处作业吊篮的验收表
6．高处作业吊篮的安装、拆卸（包括二次移位）和日常使用专项方案和审批意见（施工高度50米及以上的建筑幕墙安装工程使用高处作业吊篮的，应有专
家论证意见和修改审批方案）
备注：本表一式六份，施工总承包单位、使用单位、监理单位、吊篮提供单位、检测单位和监督机构各留存一份。
高处作业吊篮验收表。
吊篮登记表、验收表
钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
钢丝绳的安装稳妥可靠
6
技术资料
吊篮安拆和使用专项方案
安装、拆卸人员的资格证书，使用人员的教育培训记录
产品标牌、技术资料和管理记录档案内容完整
高处作业吊篮检测验收使用登记表
高处作业吊篮和安全锁的检测（标定）合格证明
7
安全防护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识
高处作业吊篮检测验收使用登记表
工程名称
施工总承包单位
分包使用单位
监理单位
吊篮提供单位
吊篮总使用台数
（台）
移位
是（）否（）
横向（）
竖向（）
首台安装日期
年 月 日
计划最后拆除日期
年 月 日
高处作业吊篮情况
序号
型号
整机出厂
合格证号
提供单位
吊篮编号
安全锁编号
(2只)
检验标定日期（年月）
1
/
/
2
/
/
3
/
/
4
/
电缆无破损裸露，收放自如
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于
200mm，摆臂防倾3°—8°锁绳
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，
安全绳与结构固定点连接可靠
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
超高限位器止挡安装在距端80cm处固定
5
钢丝绳
工作钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求
联合验收意见
总承包单位
使用单位
监理单位
吊篮提供单位
签字： （盖章）日期
钢丝绳的安装稳妥可靠
6
技术资料
吊篮安拆和使用专项方案
安装、拆卸人员的资格证书，使用人员的教育培训记录
产品标牌、技术资料和管理记录档案内容完整
高处作业吊篮检测验收使用登记表
高处作业吊篮和安全锁的检测（标定）合格证明
7
安全防护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识
高处作业吊篮检测验收使用登记表
工程名称
施工总承包单位
分包使用单位
监理单位
吊篮提供单位
吊篮总使用台数
（台）
移位
是（）否（）
横向（）
竖向（）
首台安装日期
年 月 日
计划最后拆除日期
年 月 日
高处作业吊篮情况
序号
型号
整机出厂
合格证号
提供单位
吊篮编号
安全锁编号
(2只)
检验标定日期（年月）
1
/
/
2
/
/
3
/
/
4
/
电缆无破损裸露，收放自如
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于
200mm，摆臂防倾3°—8°锁绳
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，
安全绳与结构固定点连接可靠
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
超高限位器止挡安装在距端80cm处固定
5
钢丝绳
工作钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求
联合验收意见
总承包单位
使用单位
监理单位
吊篮提供单位
签字： （盖章）日期
高处作业吊篮移位验收表
安装正确、工作正常
验收结论
验收日期： 2023年 月 日
参加
验收
人员
施工单位
安装单位
监理单位
注：对不符Байду номын сангаас要求的项目应在备注栏具体说明，对量化的参数应填实测值。
高处作业吊篮移位验收表
工程名称
工程地址
施工单位
安装单位
移位栋号
移位台数
移位时间
2023年 月 日
验收时间
2023年 月 日
名
称
序
号
验收内容
要 求
验收结论
悬
挂
机
构
1
支架支撑点处结构的承载能力
大于所选择吊篮各工况的荷载最大值
2
安全绳
无损毁、做防护
3
配重
数量齐全、固定
4
连接件
各连接件牢固可靠，滚轮销紧
5
距离及定位
13
架体连接
栏杆、安装架、底架连接牢困
安
全
锁
i4
摆臂
动作灵活，无卡滞现象
15
离心式安全锁
手动领绳有效，快速抽绳动作
电
器
及
控
侧
系
统
16
漏电，接零保护
安装正确，工作正常
17
电器箱内各处坚固件
无松动
18
限位开关、交流接触器、转换开关
安装正确、工作正常
19
外观
电线、电缆无破损、插头、插座完好
20
制动开关按钮
悬挂机构的距离准确，定位可靠
提
升
机
6
20min运行状况
无异常发热及声响，无漏油、渗油
验收结论
验收日期： 2023年 月 日
参加
验收
人员
施工单位
安装单位
监理单位
注：对不符Байду номын сангаас要求的项目应在备注栏具体说明，对量化的参数应填实测值。
高处作业吊篮移位验收表
工程名称
工程地址
施工单位
安装单位
移位栋号
移位台数
移位时间
2023年 月 日
验收时间
2023年 月 日
名
称
序
号
验收内容
要 求
验收结论
悬
挂
机
构
1
支架支撑点处结构的承载能力
大于所选择吊篮各工况的荷载最大值
2
安全绳
无损毁、做防护
3
配重
数量齐全、固定
4
连接件
各连接件牢固可靠，滚轮销紧
5
距离及定位
13
架体连接
栏杆、安装架、底架连接牢困
安
全
锁
i4
摆臂
动作灵活，无卡滞现象
15
离心式安全锁
手动领绳有效，快速抽绳动作
电
器
及
控
侧
系
统
16
漏电，接零保护
安装正确，工作正常
17
电器箱内各处坚固件
无松动
18
限位开关、交流接触器、转换开关
安装正确、工作正常
19
外观
电线、电缆无破损、插头、插座完好
20
制动开关按钮
悬挂机构的距离准确，定位可靠
提
升
机
6
20min运行状况
无异常发热及声响，无漏油、渗油
JGJ202高处作业吊篮使用验收表
钢丝绳的安装稳妥可靠
6
一
般
项
目
技术资料
吊篮安装和施工组织方案安装、操作人员的资格证书源自防护架钢结构构件产品合格证
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
7
防 护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识
验收结论
验收人签字
总包单位
分包单位
租赁单位
安拆单位
监理单位验收：
符合验收程序，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
总监理工程师（签字）：年月日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。
高处作业吊篮使用验收表
JGJ202-2010
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目经理
租赁单位
项目经理
安拆单位
项目经理
序号
检查部位
检 查 标 准
检查结果
1
保
证
项
目
悬挑机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求
2
吊篮平台
吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
连接螺栓无遗漏并拧紧
3
操控系统
供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
电缆无破损裸露，收放自如
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾覆3°～8°锁绳
6
一
般
项
目
技术资料
吊篮安装和施工组织方案安装、操作人员的资格证书源自防护架钢结构构件产品合格证
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
7
防 护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识
验收结论
验收人签字
总包单位
分包单位
租赁单位
安拆单位
监理单位验收：
符合验收程序，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
总监理工程师（签字）：年月日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。
高处作业吊篮使用验收表
JGJ202-2010
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目经理
租赁单位
项目经理
安拆单位
项目经理
序号
检查部位
检 查 标 准
检查结果
1
保
证
项
目
悬挑机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求
2
吊篮平台
吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
连接螺栓无遗漏并拧紧
3
操控系统
供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
电缆无破损裸露，收放自如
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾覆3°～8°锁绳
高处作业施工吊篮验收记录表
空载试验
载荷试验
出租单位意见：
责任人签章：
年 月 日
安装单位验收意见：
负责人签章：
年 月 日
施工单位验收意见：
负责人签章：
年 月 日
监理单位监督验收意见：
负责人签章：
年 月 日
注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项
悬挂机构前支架应与支撑面保持垂直，支架横梁应保持水平，严禁前低后高，严禁支撑在女儿墙或建筑物挑檐边缘
平台结构完好，拼接总长度符合说明书要求，
提
升
机
提升机安装牢固可靠，固定螺栓、销轴齐全，防松防退装置有效。
提升机升降平稳，无异响，电机温度正常；
制动离合灵敏，安全可靠。
钢
丝
绳
钢丝绳规格建安—施-76
高处作业吊篮安装验收表
备案编号：验收日期：年月日
工程名称
工程地址
施工单位
安装单位
吊篮型号
安装位置编号
租赁单位
项目
验收内容及要求
验收情况
验收结果
悬
挂
机
构
及
平
台
结构无开焊、裂纹、变形，连接牢固，配件齐全，安装符合规定
悬挑比例符合要求，抗倾覆系数不小于2，
配重数量符合要求，牢固稳定；其他固定方式，应符合规定，
钢丝绳无缠绕，无严重锈蚀、弯折、压扁、扭结、散开、断股等。重锤牢固。
安
全
装
置
安全锁在标定有效标定期内，吊篮倾斜锁绳角度应不大于8度。
安全锁安装牢固，性能可靠，摆臂导绳轮齐全转动灵活，开闭夹钳灵活。
上限位应灵敏可靠，符合规定。
保险绳安装符合要求，锁绳器安全可靠
载荷试验
出租单位意见：
责任人签章：
年 月 日
安装单位验收意见：
负责人签章：
年 月 日
施工单位验收意见：
负责人签章：
年 月 日
监理单位监督验收意见：
负责人签章：
年 月 日
注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项
悬挂机构前支架应与支撑面保持垂直，支架横梁应保持水平，严禁前低后高，严禁支撑在女儿墙或建筑物挑檐边缘
平台结构完好，拼接总长度符合说明书要求，
提
升
机
提升机安装牢固可靠，固定螺栓、销轴齐全，防松防退装置有效。
提升机升降平稳，无异响，电机温度正常；
制动离合灵敏，安全可靠。
钢
丝
绳
钢丝绳规格建安—施-76
高处作业吊篮安装验收表
备案编号：验收日期：年月日
工程名称
工程地址
施工单位
安装单位
吊篮型号
安装位置编号
租赁单位
项目
验收内容及要求
验收情况
验收结果
悬
挂
机
构
及
平
台
结构无开焊、裂纹、变形，连接牢固，配件齐全，安装符合规定
悬挑比例符合要求，抗倾覆系数不小于2，
配重数量符合要求，牢固稳定；其他固定方式，应符合规定，
钢丝绳无缠绕，无严重锈蚀、弯折、压扁、扭结、散开、断股等。重锤牢固。
安
全
装
置
安全锁在标定有效标定期内，吊篮倾斜锁绳角度应不大于8度。
安全锁安装牢固，性能可靠，摆臂导绳轮齐全转动灵活，开闭夹钳灵活。
上限位应灵敏可靠，符合规定。
保险绳安装符合要求，锁绳器安全可靠
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符合要求
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标疋有效期内，离心触发式制动距离小 于等于200mm，摆臂防倾3°—8°锁绳
符合要求
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符
合要求，安全绳与结构固定点连接可靠
符合要求
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
符合要求
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
符合要求
高处作业吊篮使用验收表
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目经理
租赁单位
项目经理
安拆单位
项目经理
序号
检查部位
检查标准
检查结果
1
保 证 项 目
悬挑机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁
疋
符合要求
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
符合要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于2,配重铁足量稳妥安放，锚
符合要求
7
防护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标 识
符合要求
验收结论
验收人签字
总包单位
分包单位
租赁单位安拆单位监理单位验收：符合要求，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
总监理工程师（签字）：年月日
5
钢丝绳
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书 要求
符合要求
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
符合要求
钢丝绳的安装稳妥可靠
符合要求
6
般 项 目
技术资料
吊篮安装和施工组织方案
符合要求
安装、操作人员的资格证书
符合要求
防护架钢结构构件产品合格书
符合要求
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、 出厂编号、制造厂名称）
固点结构强度满足要求
符合要求
2
吊篮平台
吊篮平台组装符合产品说明书要求
符合要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
符合要求
连接螺栓无遗漏并拧紧
符合要求
3
操控系统
供电系统付合施工现场临时用电安全技术规氾要求
符合要求
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可 靠
符合要求
电缆无破损裸露，收放自如
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标疋有效期内，离心触发式制动距离小 于等于200mm，摆臂防倾3°—8°锁绳
符合要求
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符
合要求，安全绳与结构固定点连接可靠
符合要求
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
符合要求
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
符合要求
高处作业吊篮使用验收表
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目经理
租赁单位
项目经理
安拆单位
项目经理
序号
检查部位
检查标准
检查结果
1
保 证 项 目
悬挑机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁
疋
符合要求
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
符合要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于2,配重铁足量稳妥安放，锚
符合要求
7
防护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标 识
符合要求
验收结论
验收人签字
总包单位
分包单位
租赁单位安拆单位监理单位验收：符合要求，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
总监理工程师（签字）：年月日
5
钢丝绳
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书 要求
符合要求
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
符合要求
钢丝绳的安装稳妥可靠
符合要求
6
般 项 目
技术资料
吊篮安装和施工组织方案
符合要求
安装、操作人员的资格证书
符合要求
防护架钢结构构件产品合格书
符合要求
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、 出厂编号、制造厂名称）
固点结构强度满足要求
符合要求
2
吊篮平台
吊篮平台组装符合产品说明书要求
符合要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
符合要求
连接螺栓无遗漏并拧紧
符合要求
3
操控系统
供电系统付合施工现场临时用电安全技术规氾要求
符合要求
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可 靠
符合要求
电缆无破损裸露，收放自如