[医药卫生]药物性肾损害

血流量变化
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药物致肾损害的常见原因
物理性肾损害：
1.机械性损害：如磺胺类药物，主 要经肾排泄，排泄过程中浓度较高；如 果尿液偏酸，其溶解度下降，就可能在 肾小管、肾盂、输尿管或膀胱内析出结 晶，产生机械性刺激和阻塞，从而引起 结晶尿、血尿、管型尿、尿痛、尿少甚 至尿闭等肾损害症状。
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物理性肾损害
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化学性肾损害
2. 药物所致的抗原—抗体复合物 研究表明利福平的毒性作用机制与利福
平作为半抗原与血中的大分子物质结合 后产生的利福平抗体所致的抗原—抗体 复合物有关，这种抗体多为IgM和IgG型, 当其与肾脏结合时，在补体的介导下， 导致肾小球肾炎或间质性肾炎。
hHale Waihona Puke 12化学性肾损害3.重金属及疏基 有作者报道顺铂(DDP)的肾损伤程度与肾
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病例2
陈女士，28岁，工程师。因产后无乳， 求助于中医治疗，服用含有木通20克的 中药10天后，出现颜面浮肿，尿少，经 检查发现血肌酐升高明显，诊断为“急 性肾功能衰竭。虽然及时给予血液透析 及对症处理，但肾功能未完全恢复正常。
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病例3
李先生，61岁，既往健康。因周身不适，咽痛、低热 按上感予以青霉素960万u，1次/d静脉滴注，3 d后体 温恢复正常，但仍有咽部不适，继续用药。第9 d再次 出现低热，腰背不适，关节酸痛，尿少、色深如茶， 关节部位出现淡红色斑丘疹。两d后验尿:蛋白 ㈩、红 细胞3~5个/高倍视野、白细胞5~15个/高倍视野、颗 粒管型0~2个/高倍视野；血尿素氮15 mmol/L、血肌 酐201μmol/L，提示有明显肾实质损害。遂停青霉素， 限制入液量，予呋噻米100 mg静脉滴注后，尿量稍有 增加。第14 d反映肾功能指标进一步恶化：尿量80 mL/d，血尿素氮28 mmol/L、肌酐380μmol/L;同时出 现胸闷、气短、恶心，时有呕吐。经腹膜透析等综合 治疗抢救无效，1周后死于肾功衰竭。
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生理性肾损害
2.肾小球滤过度的下降 肾功能不全是ACEI的典型副作用，其中卡托普
利引起肾脏损害除与药物分子中含有疏基有 关外，与其扩张肾小球动脉而引起肾小球滤过 率下降有密切关系。因此，使用ACEI后血浆尿 素氮及肌酐值常增加，但一般1~1.5mg/dL，l 研究证实，肾功能的一过性损害同肾脏低血压 状态有关。
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病例4
杨女士，65岁，因患慢性阻塞性肺疾病、肺心病急性 加重期合并心力衰竭与Ⅱ型呼吸衰竭，接受吸氧、头 孢唑啉静脉滴注(5·0 g/d，分2次用)及氨茶碱、利尿剂 等治疗。病情缓解后继续巩固治疗。于第16 d再度出 现尿少，尿蛋白(+)、尿红细胞2~5个/高倍视野、尿白 细胞4~8个/高倍视野，血尿素氮15 mmol/L、肌酐 180μmol/L。停用头孢唑啉，但尿少进行性加重。3 d 后尿素氮升至26 mmol/ L、肌酐268μmol/ L，血钾5·7 mmol/L。给予地塞米松、微粒化活性碳(爱西特)、包 醛氧化淀粉和利尿剂等，鉴于周身状态与病情未行透 析治疗。病人于5 d后死于肾功衰竭。
内铂的含量有关，而卡托普利的肾损害 与其分子中含有疏基有关。
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生理性损害
1.PGS合成的抑制
长期或大量使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)可使 肾脏合成PGS尤其是PGE1受到抑制，PGE1是 肾脏的肾素血管紧张素调节介质，对肾血流动 力学与机体水盐平衡至关重要。现在上市的多 数NSAIDs都有减少肾脏PGS合成的作用，尤其 以吲哚美辛，保泰松等环氧化酶(COX)非选择 性抑制为著，易引发产生蛋白尿、管型尿、血 尿、急性间质性肾炎，甚至发生肾乳头坏死， 肾功能不全。
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常见的致肾损害的药物
β-内酰胺类 头孢一代，二代，如头孢噻吩，头 孢氨苄，头孢噻啶，头孢唑啉等
氨基糖甙类 新霉素、卡那霉类、庆大霉素、妥 布霉素、链霉素等
氨基核苷类 多柔比星
多肽类
多粘菌素B、E，杆菌肽、万古霉素
多烯类
抗真菌药 两性霉素
磺胺类
磺胺及乙酰化磺胺
抗结核药
对氨基水杨酸(PAS)、利福平
中药及提取物
鱼胆、蝮蛇抗栓酶、铅丹、
雷公藤、薪蛇酶、海藻、甘草、含马兜铃的中药：如：
关木通等。
中西药复方制剂
感冒通等
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药物致肾损害的常见原因
1.物理性肾损害：①机械性损害②渗透性肾损 害
2. 化学性肾损害 ①自由基和脂质过氧化物致肾损害 ②药物所
致的抗原—抗体复合物③重金属及疏基 3.生理性肾损害 ①PGS合成的抑制②肾小球滤过度的下降③肾
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生理性肾损害
3. 肾血流量变化 大剂量使用袢利尿 剂而致肾血流量过低，或者是其他药源 性高血压致肾小球毛细血管内压力升高 等肾脏生理改变均可能引发肾损害。
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药源性肾损害的 病理类型及相关药物
2.渗透性肾损害。如：甘露醇。为渗透 性利尿剂，用药早期一般无明显毒性， 随着累积剂量增加和使用时间的延长， 长期处于高渗环境中的肾小球、肾小管 上皮细胞可能引起坏死，造成严重的肾 损害。
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化学性肾损害
1.自由基和脂质过氧化物致肾损害
多柔比星属于氨基核苷类物质，它能在 体内代谢产生自由基和脂质过氧化物， 使蛋白质结构改变，细胞膜和质膜发生 脂质过氧化，从而造成肾小球上皮细胞 病理改变及基底膜和上皮细胞构成的阴 离子屏障减退，甚至消失、产生大量蛋 白尿。
药物性肾损害
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山东中医药大学附属医院肾内科 米杰
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病例1
李先生，50岁，铁路警察，平时很少看 病，稍有头痛乏力就自行服用“索密痛” 或APC 1一2片，症状缓解后不再就诊。 这种情况间断进行了10年。一月前因加 班劳累，同时情绪激动，出现头昏，视 物不清，恶心呕吐。入院检查，诊断为 慢性肾功能衰竭。经及时治疗，病情平 稳。长期维持透析治疗。
抗肿瘤药 啶
顺铂(DDP)、甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧
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常见的致肾损害的药物
利尿药
噻嗪类如氢氯噻嗪等，甘露醇
免疫抑制药
环孢素A
血管紧张素酶抑制剂
卡托普利
α-肾上腺素受体激动剂 去甲肾上腺素
非甾体类抗炎药
对乙酰氨基酚、非那西汀(已
逐步淘汰)、吲哚美辛、保泰松、 苯氧布洛芬、布洛芬、
萘普生等