中国脑卒中康复治疗指南新

脑卒中康复指南为康复治疗的实施和评价 提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒 中的康复治疗，更有效地发挥康复疗效。 改变目前我国脑卒中康复的无序状态，对 指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高 康复治疗水平，发展我国脑卒中康复事业 有着重要的意义。
说明
推荐强度 治疗措施的证据水平 诊断措施的证据水平
（二）骨质疏松
①脑卒中患者定期进行骨密度测定对骨质 疏松的预防及治疗有很大帮助（I级推荐， A级证据）。 ②预防及治疗建议用α- 羟基维生素与钙制 剂、四烯甲萘醌、异丙黄酮、羟乙基膦酸 钠（II级推荐，B级证据）。 ③为预防因跌倒而造成的骨折，建议采取 调整环境等防止跌倒的策略（II级推荐，B 级证据）。
2 评定和检查 ①建议临床人员应用标准有效的量表来评价 患者卒中相关的障碍和功能情况。（II级推荐，B 级证据） ②建议应由来自康复小组的专业临床人员进 行正式的评价，评价可能的疗效，决定适当的护 理水平，并制订治疗方案。（Ⅲ级推荐，C 级证 据） ③建议评价结果和预期结果都应告知患者及 其家庭成员/照顾者，获取家庭支持。（Ⅲ级推荐， C 级证据）
（七）排泄障碍
①急性卒中病人评价膀胱功能（II级推荐， B级证据）。 ②在48小时内拔除弗雷氏尿管以避免增加 尿道感染的危险性；如果仍在使用，推荐 使用银合金涂层导尿管(Ⅱ级推荐，A级证 据)，应尽早拔除（II级推荐，B级证据）。 ③推荐为尿便失禁的病人制定和执行的膀 胱、肠道训练计划（III级推荐, C级证据）
①感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感 觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知 觉等感觉能力。（Ⅲ级证据，D级推荐） ②采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高 感觉障碍患者的感觉能力。（Ⅲ级证据，D 级推荐）
（三）认知障碍的康复
①推荐应用简易精神状态检查MMSE、长 谷川痴呆量表和韦氏成人智力量表进行认 知功能评定。（Ⅱ级推荐，B级证据） ②康复小组进行早期认知功能筛查十分必 要。更加详细的评价将确定损害的类型， 并且指导康复小组为患者提供最合适的康 复方法。（I级推荐，D级证据）
⑤所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变 和代偿性方法的建议（III级推荐, C级证据）。 ⑥不能经口维持足够的营养和水分者，应考虑肠 内营养。需长期胃肠营养者（>4周）给予PEG喂 养（Ⅳ级推荐, D级证据）。 ⑦对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体 位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证 安全的吞咽运动（Ⅳ级推荐, D级证据）。 ⑧经有经验临床医师的慎重考虑，可以应用 “Shaker”疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激 等，并且要使用公认的参数（II级推荐, B级证 据）。
推荐强度： Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识 （如不能做随机对照试验的情况）； Ⅱ级基于B级证据和专家共识； Ⅲ级基于C级证据和专家共识； Ⅳ级基于D级证据和专家共识。
治疗措施的证据水平： A级多个随机对照试验的Meta-分析或 系统评价； B级至少1个较高质量随机对照试验或 设计良好的队列研究或病例对照研究； C级未随机分组但设计良好的对照试 验； D级无同期对照的系列病例分析和专 家意见。
三、脑卒中后继发障碍的康复
（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞 （二）骨质疏松 （三）中枢性疼痛 （四）肩痛 （五）肩关节半脱位 （六）肩手综合征 （七）关节挛缩 （八）压疮
（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞
①使用抗血小板药物预防缺血性卒中患者 DVT/PE的发生（I级推荐，A级证据）。 ②对有高度DVT/PE危险的特定患者以下干 预方法可权衡利弊后谨慎应用：使用预防 剂量的肝素或低分子肝素（Ⅱ级推荐，B级 证据）和使用长及大腿的弹力袜（I级推荐， A级证据）。 ③建议所有患者一旦可能即可开始活动 （Ⅳ级推荐，C级证据）。
二、功能障碍和康复
（一）运动功能障碍的康复 （二）感觉障碍的康复 （三）认知障碍的康复 （四）卒中后情绪障碍的康复 （五）言语和语言障碍 （六）吞咽障碍 （七）排泄障碍 （八）心肺功能障碍
（一）运动功能障碍的康复
1、康复治疗开始时间 2、康复治疗强度（①②） 3、肌力训练（①②③） 4、痉挛的防治（①②③④⑤⑥） 5、康复训练方法（ ①②③④） 6、强制性运动疗法（ ①②） 7、减重步行训练（ ①②） 8、运动再学习方案
（五）言语和语言障碍
1、失语 ①对卒中失语患者的干预措施可包括： 对语音和语义障碍进行治疗。 （II级推荐， C级证据） 强制性疗法（II级推荐，B级 证据）。 ② 由SLP对所有存在长期交流障碍的卒中 患者进行评价, 治疗其遗留的交流困难。 （Ⅰ级推荐，A级证据）
③卒中后失语的患者可考虑参加小组治疗， 并推荐由SLP教授康复小组和家属/陪护一 些技巧，以增强失语患者的交流能力（II级 推荐，C级证据）。 ④对失语症患者不推荐使用吡拉西坦（Ⅰ 级推荐，A级证据），美金刚胺可促进失语 的恢复，同时采用强制疗法效果更佳（II级 推荐，B级证据）。
③推荐进行有针对性的认知康复训练，来 全面提高认知功能。（I级推荐，D级证据） ④推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制 剂来可改善认知功能和整个脑功能。（I级 推荐，A级证据）
（四）卒中后情绪障碍的康复
①所有患者均应注意其卒中后情绪障碍。 （I级推荐，D级证据） ②目前不推荐常规使用药物防止卒中后抑 郁。（Ⅱ级推荐，B级证据） ③出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者的病 人可以使用选择性5－羟色胺再摄取抑制剂 等抗抑郁治疗或心理治疗。（I级推1、脑卒中急性期的康复流程 ①建议在发病/入院24小时内应用(NIHSS)评 价卒中的缺损情况。（Ⅰ级推荐，A级证据） ②建议入院后立即启动脑卒中2级预防，并预 防并发症。（Ⅰ级推荐，A级证据） 为保障获得最好的效果，患者都应当接受有 经验的、多学科的康复小组的治疗，其治疗方案 应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。
7、减重步行训练 ①推荐减重步行训练用于脑卒中3个月 后轻到中度步行障碍的病人，作为传统治 疗的一个辅助方法。（I级推荐，A级证据） ②脑卒中早期病情稳定，步行能力轻 到中度障碍的病人，在严密观察的情况下， 可以试用减重步行训练作为传统治疗的一 个辅助方法。（III级推荐，C级证据）
（二）感觉障碍的康复
（八）心肺功能障碍
①一旦患者下肢肌群具备足够的力量，康 复训练应包括增强心血管适应性方面的训 练。(Ⅱ级推荐，A级证据) ②对卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用 CPAP作为一线治疗方法(Ⅱ级推荐，A级证 据)， 对不愿意使用CPAP的患者可考虑使 用口部装置或者调整体位（III级推荐, C级 证据）。
4、痉挛的防治 ①典型的阶梯式治疗方法。（Ⅰ级推荐，B级 证据） ②推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节 活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法 治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据） ③痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下 降时，特别是全身性肌肉痉挛的病人，建议使用 口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等药物治疗。替 扎尼定可应用于慢性期的卒中病人。（Ⅱ级推荐， B级证据）
1、康复治疗开始时间 建议尽可能早， 病情稳定48h后。 （I级推荐，A级证据） 2、康复治疗强度 ①条件允许情况下，适当增加训练强度 是有益的，如上肢功能训练。（Ⅱ级推荐， B级证据） ②康复训练强度要考虑到病人的体力、 耐力和心肺功能情况。（IV级推荐，D级证 据）
3、肌力训练 建议遵循如下方法： ①适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化。 （Ⅱ级推荐，B级证据） ②肌电生物反馈疗法联合常规治疗。（Ⅱ级 推荐，B级证据） ③功能电刺激治疗。（I级推荐，A级证据）
④在卒中的恢复期，不推荐使用安定或 其它苯二氮卓类药物。（Ⅱ级推荐，B级证 据） ⑤对局部肌肉痉挛者，建议使用肉毒毒 素治疗。（Ⅰ级推荐，A级证据） ⑥可以试用鞘内注射巴氯芬（ Ⅱ级推 荐B级证据）或手术方法，例如选择性脊神 经后根切断术。（ Ⅲ级推荐, C级证据）
5、康复训练方法 ①各种方法无明显优劣之分，PT治疗师可以 根据各自掌握的理论体系实施康复治疗。（I级推 荐，A级证据） ②综合应用多种理论和技术来提高康复治疗 效果。（II级推荐，B级证据） ③推荐以具体任务为方向的训练手段提高实 际的功能和能力。（II级推荐，B级证据） ④功能电刺激和常规训练相结合可以改善上 肢运动功能和步行能力。（II级推荐，B级证据）
2、构音障碍 ①可能有效的治疗方法包括：生物反馈和 扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代 偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用 力发音、手势语等方法（Ⅳ级推荐，D级证 据）。 ②采用增强和代偿性交流系统对严重构音 障碍患者的功能活动可能有益（Ⅳ级推荐， D级证据）。
（六）吞咽障碍
①标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗 技能的专业人员进行（ II级推荐，B级证据）， 应在一周内完成（III级推荐, D级证据）。 ②所有病人在入院后应尽早接受营养和水分的评 估（II级推荐，B级证据）。 ③饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法 中的一部分（B级证据，II级推荐）。 ④有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检 查（VFSS）（II级推荐，B级证据）。
（四）肩痛
①预防卒中后肩痛采取以下措施：电刺激，以改 善肩侧方旋转（II级推荐，B级证据）；肩良好姿 势保持，软瘫期患者可使用肩吊带（III级推荐, C 级证据）。 ②推荐避免高过头的滑轮样动作，这会导致不可 控制的外展；治疗模式包括冰热刺激、软组织按 摩和运动(Ⅳ级推荐,D级证据）。 ③训练通过牵拉和运动技术改善ROM，对于存在 上肢痉挛的肩痛患者，A-型肉毒毒素应用可减轻 肩痛（II级推荐，B级证据）。
（一）脑卒中的康复体系 （二）脑卒中康复的流程：
1.脑卒中急性期的康复流程
2.评定和检查
（一）脑卒中的康复体系
1、三级康复网（Ⅰ级推荐，A级证据） 2、急性期康复（Ⅰ级推荐，D级证据） 卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据） 3、专门康复机构的康复 ①医院康复科康复（Ⅰ级推荐，A级证据） ②专门的康复医院或中心（Ⅰ级推荐，D级证 据） 4、社区康复 社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用 低等优点，发展社区康复是十分必要的。（Ⅰ级 证据，A级推荐）