妇女乳腺癌检查项目知情同意书格式
乳腺疾病通用手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ______________________________【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。
【建议拟行手术名称】 ______________________________【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】[日期]【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有手术知情同意书姓名：*** 住院号：***特殊的问题可与我的医生讨论。
乳腺癌改良根治术手术知情同意书
***HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ___乳腺癌（左侧）___________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。
【建议拟行手术名称】 _____左乳癌改良根治术_________________________【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020年02月03日***HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
临床试验知情同意案例题
临床试验知情同意案例题案例题：某医院正在招募乳腺癌患者参加一项新的药物临床试验，以评估一种新药物对乳腺癌的疗效和安全性。
这项试验将持续2年，参与者需要每月去医院接受治疗和观察，同时需要做定期的化验和影像学检查。
试验结果将用于新药物的注册和上市申请。
以下是参与临床试验的知情同意书的部分内容，请回答对应的问题：《临床试验知情同意书》尊敬的受试者：欢迎您参加我们医院的临床试验项目。
在开始参与之前，请您详细阅读以下内容，以便全面了解试验的目的、流程和可能的风险和益处，并决定是否参与。
一、试验目的：本试验的目的是评估一种新药物对乳腺癌的疗效和安全性。
二、试验流程：1. 您将需要每月来医院接受治疗和观察。
2. 您还需要每月做定期的化验和影像学检查。
3. 您需要遵循医生的管理，按时服用试验药物。
三、风险和益处：1. 可能的风险包括但不限于：不适应症反应、药物不良反应、治疗失败等。
2. 可能的益处包括但不限于：疾病控制、症状改善、疗效提高等。
四、退出和终止：您有权在任何时间停止参与试验，并无须提供任何理由。
试验也可能在任何时间被终止，如果终止，我们会及时通知您。
五、保密和隐私：我们将严格保密您的个人信息，并将遵循适用法规和伦理规范。
请您回答以下问题：1. 这项临床试验的目的是什么？- 本试验的目的是评估一种新药物对乳腺癌的疗效和安全性。
2. 参与者需要做哪些事情？- 参与者需要每月来医院接受治疗和观察，每月做定期的化验和影像学检查，遵循医生的管理，按时服用试验药物。
3. 参与临床试验可能面临哪些风险和益处？- 可能的风险包括但不限于不适应症反应、药物不良反应、治疗失败等。
可能的益处包括但不限于疾病控制、症状改善、疗效提高等。
4. 参与者有权什么时候停止参与试验？试验可能在什么情况下被终止？- 参与者有权在任何时间停止参与试验，并无须提供任何理由。
试验也可能在任何时间被终止，如果终止，参与者会及时被通知。
5. 参与者的个人信息将如何被处理？- 参与者的个人信息将被严格保密，并将遵循适用法规和伦理规范。
乳腺手术知情同意书 (3)
重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险知情同意书住院号/门诊号:患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和治疗方案本人因等不适症状入该医院治疗。
入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。
对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。
2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。
3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。
4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。
5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。
6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。
7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。
8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。
9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。
10、脑血管意外。
11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。
12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞,以致肺栓塞、脑栓塞等。
13、多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血)。
14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术。
15、根治手术创伤大,术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿,术后患侧上肢肿胀,感觉运动功能障碍等。
女职工自愿“两癌”筛查知情同意书
女职工自愿“两癌”筛查知情同意书
为保障女职工的身体健康，早期发现危及健康的常见疾病，全省工会为女职工进行宫颈癌、乳腺癌免费筛查。
本次筛查为全部服务对象提供妇科检查、宫颈脱落细胞TCT 检查、乳腺临床检查和乳腺彩色B超检查。
对上述初筛结果异常者，提出进一步检查的建议。
进一步检查不在本次免费检查范围内。
如果本次检查未发现异常，需按常规继续定期体检。
我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
如果您愿意参加检查，请在此处签名：。
日期: 年月日告知人员签名: 发放企业名称（章）
请您持此同意书于：年月日～月日期间，到
医院进行宫颈癌、乳腺癌筛查。
………………………………………………………………………
注：任何筛查方法的灵敏度、特异度不可能同时达到100%，均存在不同程度的漏诊即假阴性(异常者报告却为正常)和误诊即假阳性(正常者报告却为异常)。
乳腺手术知情同意书 (2)
乳腺手术知情同意书科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:临床诊断:麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:1) 麻醉意外，导致休克或死亡;2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡;3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
乳腺癌知情同意书
乳腺癌知情同意书背景乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，对患者健康和生活带来严重影响。
为了确保患者了解相关治疗及其潜在风险，特制定本乳腺癌知情同意书。
在接受任何乳腺癌治疗之前，请您仔细阅读、理解和签署此文件。
客观性信息以下是有关乳腺癌治疗的客观信息：1. 乳腺癌治疗的目的是去除或控制肿瘤，以尽可能延长患者的生存时间和提高生活质量。
2. 常见的乳腺癌治疗方式包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等，具体治疗方案将根据个体情况而定。
3. 治疗过程可能伴随不同程度的副作用，如术后疼痛、放疗引起的疲劳和皮肤反应、化疗引起的恶心和呕吐等。
这些副作用可因个体差异而有所不同。
4. 乳腺癌治疗可能需要一段较长的时间，期间您需要与医生密切合作并且按时接受治疗。
风险和潜在问题请认真考虑以下风险和潜在问题：1. 手术风险：乳腺癌手术可能会伴随出血、感染、麻醉反应、淋巴水肿或手臂活动障碍等风险。
2. 放疗风险：放疗可能引起皮肤红斑、疲劳、乳房不适等副作用。
罕见的放射性肺炎和心脏问题可能发生在放疗过程中或之后的几年里。
3. 化疗风险：化疗可以引起恶心、呕吐、脱发、免疫功能下降等副作用。
少数患者可能会出现骨髓抑制、感染或心脏毒性等更严重的问题。
4. 内分泌治疗风险：内分泌治疗副作用包括潮红、骨质疏松和关节痛等。
少数患者可能会有更严重的问题，如血凝或子宫内膜癌。
参与同意请您阅读以上信息，并确保对乳腺癌治疗的风险和潜在问题有清晰的了解。
如果您决定接受治疗，请在下方签署。
---我已完全理解并充分了解乳腺癌治疗的客观信息、风险和潜在问题。
我同意在接受任何治疗之前，与医生完整讨论并得到相关解答。
我同意按照医生指导接受治疗，并将配合医生的治疗计划。
姓名：____________________日期：____________________---注意事项：- 在签署前，请确保您已经理解了乳腺癌治疗的相关信息。
- 如有疑问或需要进一步解释，请主动向医生或医疗团队询问。
乳腺手术知情同意书
乳腺手术知情同意书姓名：性别：—年龄：—科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年—月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1）心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；2）术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3）术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4）伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5）如活检冰冻结果为恶性，则可能需要在全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；6）如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；7）前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。
8）术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。
9）根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；10）术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；11）乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；12）多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；13）因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
知情同意书
姓名______________
住址编号□□□□□□□□□□
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，近年，其发病率几乎在世界范围内呈明显上升趋势。
我国在世界上虽属乳腺癌较低发国家，但近年发病率也在明显上升。
乳腺癌的治疗效果与发现时的病期早晚有关。
Ⅰ期乳腺癌90%以上能治愈，Ⅱ期及Ⅲ期效果就稍差，治愈率降至70%和50%左右，而原位癌几乎100%可以治愈。
早期发现乳腺癌，不但治愈率高，而且可以做“保乳”手术，术后各种辅助治疗也可减少，因此不但可节省医疗费用，也可有较高的生活质量。
早期发现是控制乳腺癌发展的主要有效措施之一，并且早期发现及早期治疗的技术成熟。
因此，我们应用国内外公认和较成熟的乳腺癌检查方法开展了本次乳腺癌筛查活动。
检查过程
首先为您进行普查登记，并配合调查员进行问卷调查，以便我们能了解您的一般情况、家族史和各种危险因素暴露史。
然后由专业医师为您进行临床检查、乳腺X线摄片或B超检查。
参加检查的注意事项
尽管放射检查对于人体可能有一定影响，但一次检查剂量不会对被检查者今后产生不良伤害。
另外，做乳腺X线摄片检查时因要夹紧乳腺，所以可能感觉有些不适，但对被检查者无任何不良影响。
由于任何检查都有一定的漏诊率，请您定期体检。
检查费用
本次检查是政府为保护广大妇女健康所采取的措施，根据个人不同需要进行手诊、B超检查和钼靶X线检查，完全免费。
但如果发现异常需要进一步做病理诊断和临床治疗，则不属于这次检查范围内。
保密性
本检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。
由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。
自愿原则
您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。
如果您对本筛查有任何疑问，可以与****单位****医生联系。
电话：**********。
自我声明
我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
参加者签字：日期：
证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。
她已经理解并同意参加本项目。
证人签字：日期：。