逆向型房室折返性心动过速诊断详述
逆向型房室折返性心动过速诊断详述*导读：逆向型房室折返性心动过速症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？
1.前传型房室折返性心动过速的临床表现特点 AVRT发病较早，发作时可有心悸，心前区不适或心绞痛，眩晕，严重时可有血压降低，休克及心功能不全，AVRT发作时心率可稍快于AVNRT，但以同一范围者居多，心律绝对规则，心音强弱均等，心动过速时由于心房扩张及抗利尿钠排泄因子分泌增多，在心动过速终止后可出现多尿，临床症状与心动过速的快慢及是否产生血流动力学障碍有关，此外，还与反复发作的耐受性有关，一般心率超过160次/min，即感心悸，胸闷，超过200次/min时可有血压下降，头晕甚至晕厥。
2.逆传型房室折返性心动过速的临床表现特点临床症状及临床
经过均比前传型房室折返性心动过速要重，也较危险，发作时心率为140～250次/min，常在200次/min左右，AAVRT的血流动力学异常与室性心动过速相似，心率在150次/min以上时，即可产生明显的症状及血流动力学障碍，常并发有心绞痛，心源性休克或晕厥发作，严重者可导致室性心律失常，甚至猝死。
1.前向型房室折返性心动过速的诊断
(1)心电图特征：①适时房性期前收缩(或室性期前收缩)自发或电刺激可诱发及终止发作;②频率为150～240次/min，大多在
200次 /min左右，38%的患者可出现QRS电交替;③P-波总在QRS 波之后出现，R-P-/R
束支折返性室性心动过速
?BBRVT是一种特殊类型的持续性单形性室性心动过速，由希-浦系统大折返引起 ?多伴发于有器质性心脏病的患者，其中主要为扩张型心肌病以及冠心病 ?BBRVT 周长往往小于 300 ms，加之患者多数有心功能障碍，因此发作时可致晕厥 ?唯一具有清晰明确折返环的室速 ?希氏束(至少其远端)、希-浦系统和心室肌是折返环的组成部分 在窦性心律时,BBRVT患者常可见HPS的传导延迟, 表现为PR间期的延长或室内传导阻滞。当适时的室上性激动下传, 正遭遇一侧束支的不应期, 则循另一侧束支缓慢下传, 激动心室后再沿着阻滞侧束支逆传回希氏束, 若可继续循另一侧束支下传并持续存在, 则形成折返性心动过速。此时, 希氏束( 至少其远端) 、双束支、浦肯野纤维及部分心室肌构成折返环路。 当室性早搏刺激的短联律间期达到一定阈值时, 左束支的逆行传导进一步延缓以及右束支的前传兴奋恢复, 以至于来自左束支的逆传兴奋可经右束支下传, 完成一次折返过程。持续性的折返即形成束支折返性室速。 室内传导正常的患者在常规心室期前刺激时，约50％可诱发BBR搏动。取决于哪侧束支前向地传导冲动，束支折返激动时的QRS可呈现两种不同的心电图图形 BBRVT的分型: BBRVT的形态取决于折返激动前传的束支 ?最常见的类型：LBBB 型，激动经右束支前传而经左束支逆传导折返 ?少见类型：RBBB型，如激动经左束支前传而经右束支逆传导折返 ?局限于左束支分支间折返性室速的 QRS 波形态亦可表现为 RBBB 型，如左前分支和左后分支参与的室速，其中伴电轴右偏者为折返激动由左前分支前传，左后分支逆传，而伴电轴左偏者传导方向相反 V3现象 Akhtar等描述了束支折返性室性早搏的发生机制 当心室程序刺激技术用作快速心律失常的诱发方法后，发现单个心室期前刺激(s2)引起心室搏动(V2)后，往往出现一个自发的心室反应V3，称为V3现象。v2与V3的QRS形状相似。V3的发生机制是大折返激动，由左束支逆传至希氏束、右束支，而由右束支-浦肯野系统下传至心室，引起心室激动 BBRVT 的体表心电图诊断标准 ?无特异性表现 ?近期或既往基础心律时，有HPS传导异常的表现，如PR间期延长，室内传导阻滞等 ?心动过速发作时呈明显的室房分离 ?心动过速发作时QRS波增宽,时限>140ms ?心动过速发作时的QRS波呈束支或分支阻滞图形 BBRVT 的心内电生理检查诊断标准 ?基础心律时，His电图上可见 H-V间期的延长(>60ms) ?心动过速时可见 V 波前有固定的 His 或束支电位，且 HV间期可长于或等于窦性心律时HV 间期，亦可缩短，但缩短幅度≤10 ms ?心动过速时可见自发的 H-H 或束支电位间期的变化先于心动过速周长的变化
慢快型房室结折返性心动过速(S-F AVNRT)
小喇叭节目开始广播啦..... 慢快型房室结折返性心动过速 （S-F AVNRT） 概念和机制： 房室结折返性心动过速（以下简称：AVNRT）是激动在房室结内或其周围存在传导速度和不应期不同的两条径路内重复折返所致的心动过速。两条径路分别为：一条快径路，其传导速度快，但不应期较长；一条慢径路，其传导速度慢，但不应期较短。 AVNRT可以分为三型： 1、慢-快型：激动经慢径路下传，快径路逆传。又称典型房室结折返性心动过速。 2、快-慢型：激动从快径路下传，慢径路逆传。又称为非典型房室结折返性心动过速。多发生于儿童。 3、慢-慢型：顺传和逆传经过不同的慢径路，提示房室结多径路。 在AVNRT中，慢快型占90%，快慢型和慢慢型占10%。由于篇幅有限，所以我们仅讨论慢快型。
如上图所示：当一个心房激动下传时，适逢快径路处于上一次激动的不应期，激动便沿着慢径路缓慢下传，当激动到达折返环路的下端后，沿着快径路逆传，此时快径路如果尚未度过不应期便会引起逆传激动的中断（长PR间期）。如果激动在快径路传导到达上端时适逢慢径路时也脱离了不应期，因此，激动可以再次沿着慢径路下传，如此周而复始，形成慢快型AVNRT。由此也可以看出，折返环路仅局限于房室结，心房和心室都不是折返环路的一部分，激动可以分别向心房和心室传导，也可表现出前传及逆传阻滞或房室分离，但心动过速不中止。 心电图表现： 图2 1、诱发和终止：突发突止。诱发多为房性早搏，室性早搏也可以诱发AVNRT，但不如房早的刺激有效。终止心搏必须适时，过早或过晚，则会表现为不能终止心动过速或引起心动过速的节律重整。 2、P与QRS波的关系：①P波出现较早，在下壁导联出现假性Q波。这种表现虽然很少出现，却具有特征性，它的出现可排除隐
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束支折返性室性心动过速(BBRVT) ?BBRVT是一种特殊类型的持续性单形性室性心动过速，由希-浦系统大折返引起 ?多伴发于有器质性心脏病的患者，其中主要为扩张型心肌病以及冠心病 ?BBRVT 周长往往小于300 ms，加之患者多数有心功能障碍，因此发作时可致晕厥 ?唯一具有清晰明确折返环的室速 ?希氏束(至少其远端)、希-浦系统和心室肌是折返环的组成部分 在窦性心律时,BBRVT患者常可见HPS的传导延迟, 表现为PR间期的延长或室内传导阻滞。当适时的室上性激动下传, 正遭遇一侧束支的不应期, 则循另一侧束支缓慢下传, 激动心室后再沿着阻滞侧束支逆传回希氏束, 若可继续循另一侧束支下传并持续存在, 则形成折返性心动过速。此时, 希氏束( 至少其远端) 、双束支、浦肯野纤维及部分心室肌构成折返环路。 当室性早搏刺激的短联律间期达到一定阈值时, 左束支的逆行传导进一步延缓以及右束支的前传兴奋恢复, 以至于来自左束支的逆传兴奋可经右束支下传, 完成一次折返过程。持续性的折返即形成束支折返性室速。 室内传导正常的患者在常规心室期前刺激时，约50％可诱发BBR搏动。取决于哪侧束支前向地传导冲动，束支折返激动时的QRS可呈现两种不同的心电图图形 BBRVT的分型: BBRVT的形态取决于折返激动前传的束支 ?最常见的类型：LBBB 型，激动经右束支前传而经左束支逆传导折返 ?少见类型：RBBB型，如激动经左束支前传而经右束支逆传导折返 ?局限于左束支分支间折返性室速的QRS 波形态亦可表现为RBBB 型，如左前分支和左后
分支参与的室速，其中伴电轴右偏者为折返激动由左前分支前传，左后分支逆传，而伴电轴左偏者传导方向相反
(二十)折返性心动过速
山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十讲 折返性心动过速 折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。 首先讲顺传型房室折返性心动 图2-251顺传型房室折返示意图
这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。 所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。 顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A间期通常>100ms，绝大多数R-P` 本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R 波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。 图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联 在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。 图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室结折返性心动过速（AVNRT）是临床最常见的室上性心动过速，约占50%~58%。AVNRT 的解剖学基础是房室结内存在着解剖或功能性的纵行分离的2条不同性能的传导径路，即慢径路和快径路。房室结内双径路见于约20%的正常人。按照折返的途径与走行方向的不同，AVNRT可以分为慢快型房室结折返性心动过速（SF-AVNRT）和快慢型房室结折返性心动过速（FS-AVNRT）。 1.慢快型房室结折返性心动过速：此型约占房室结折返性心动过速的90%，折返激动经慢径路下传，经快径路逆传。 折返形成和维持条件：①具前向性房室结双径路的电生理特点，即快径路传导速度快，有效不应期长，慢径路传导速度慢，有效不应期短。②适时的房性期前收缩刺激落入快径路的前传有效不应期内，激动只能经慢径路下传。③快径路必须有逆行传导能力，逆传有效不应期不能过长，否则经慢径路下传的激动逆传至快径路时后者尚未恢复逆传功能。④慢径路的前向传导速度必须较慢，使得激动达到快径路的逆传通路时，后者已脱离不应期。只有满足以上条件，1次房性期前收缩的电指令才能在折返环路上不断循环，导致心动过速。 心电图特点： (1)心率为150～200次/分，由于折返回心房的冲动逆向激动心房，故P波为逆行P‘波。 (2)冲动通过正常房室传导系下传至心室，故QRS波群正常，如有差异性传导或束支阻滞则QRS波群畸形。 图例分析1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1导联均可见逆行P波，落在QRS波终末部，R-P间期<70ms，心室率143次/min，符合阵发性房室结折返性心动过速。 图例分析2 心率176次/min，R-R间期绝对相等，QRS波呈室上性，符合阵发性室上速特点。V1导联QRS波呈rSr'型，Ⅰ、aVF导联均可见明显s波（伪s波），而非发作期无上述改变，符合AVNRT。 2.快慢型房室结折返性心动过速：此型约占房室结折返性心动过速的10%，折返激动经快径路下传，经慢径路逆传。患者慢径路有效不应期多长于快径路，或两者相近。 图例分析3 图例分析4 （七）室上性心动过速 室上性快速心律失常，就是泛指的室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括几种各种折返性心动过速、快速型房颤、心房扑动、房性心动过速、交界性心动过速、窦房折返性心动过速等。 以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐，频率大于160次/分。目前的说法与以前有较大差别。以前常把频率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性心动过速。看清P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。 现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！ 随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。 如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。其中房室结内折返性心动过速（A VNRT）与房室折返性心动过速（A VRT）占了80%。 阵发性室上性心动过速的定义： 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia;PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常。 临床及体表心电图表现为： ①呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对新功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）。 ②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。 ③心率快而规则，一般为150～220次/分。少数＜150次/分或＞220次/分。 尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160次/分为两者的分界线阵发性室上性心动过速发生机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。也有学者认为可能有触发机制参与。 阵发性室上性心动过速分类：从折返途径不同分：房室折返性心动过速（A VRT）、房室结内折返性心动过速（A VNRT）、窦房结折返型心动过速（SART）、房性心动过速（AT）。 房性心动过速还分：房内折返性心动过速与自律性房速。P波分辨不清的还是统称“阵发性室上性心动过速”。 我还是主张诊断按照这样进行诊断比较明白：P波分辨不明的心率160次/分以上的还是统称“阵发性室上性心动过速”，小于160次/分的称非阵发性室上性心动过速。因为看不清P波的室上速，很大部分也是房室折返性心动过速与房室结内折返性心动过速，所以统称阵发性室上速也不错。 而P清晰阵发性室上性心动过速。最常见的也是“房室折返性心动过速（顺传型A VRT与逆传型A VRT）与房室结内折返性心动过速（慢-快型A VNRT---与快-慢型A VNRT）。其它的折返性心动过速有：窦房折返性心动过速（SART）、房性心动过速（AT）、心房扑动(AF)等，当然P波清晰的阵发性室上性心动过速还包括自律阵发性或非阵发性交界性心动过速与自律性阵发性与非阵发性房性心动过速等。 上述各类阵发性室上性心动过速的发病率相差很大，但比较一致认为房室折返性心动过速（A VRT）、房室结内折返性心动过速（A VNRT）占了绝大部分（80-90%）。至于A VNRT多还是A VRT，各家说法不一。对我们如不是写文章，没有必要去理会它。 下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征 图2-245 阵发性室上性心动过速心电图房室结折返性心动过速
另类心电图讲义-7---室上速、折返性心律失常发生机理