房室折返性心动过速PPT课件

房室结折返和房室折返鉴别

房室结折返和房室折返

阵发性室上性心动过速中，两个经常提到的名字分别是房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。仔细去看，两者很是类似，10个字的名字有9个字相同，可虽只一字之差，实际两者从流行病学到机制，再到心电图表现以及治疗，却有着天壤之别！

1、流行病学

如果样本足够大，在阵发性室上速中，肯定以房室结折返性心动过速最为多见，其比例在60%-70%左右，紧随其后的为旁道参与的顺向型房室折返性心动过速，其中以左侧旁道更为常见，房室折返性心动过速占到阵发性室上速的30%左右。

2、电生理机制

大的方面来说，两者的机制都属于折返。所谓折返，有三个必备的条件：（1）解剖或功能上的环路；（2）传导延缓；（3）单向阻滞。对于房室结折返和房室折返性心动过速，三个折返的基本条件都需要满足，而最大的不同在于具体的折返环路的差异。

房室结折返性心动过速的折返环局限在房室结（也有人提出包括部分心房组织，在此不做过多延伸讨论），房室折返性心动过速的折返环同时包括了心房和心室——房室结折返性心动过速是一个小的折返环，而房室折返性心动过速是一个大的折返环（图1、图2）。

图1 房室结折返性心动过速折返环示意图，局限在房室结区域，同时向心房和心室传导

图2 房室折返性心动过速折返环示意图，可见心房和心室均为折返环的组成部分

房室结折返性心动过速的折返环处于房室交界区，在房室之间，折返的激动可同时上传心房和下传心室，由于心房和心室都属于被动传导，之间并无直接的传导关系，所以心房和心室的电位，在时间上可出现多种变化，既可以心房领先，也可以心室领先，逆传的P波既可以在QRS波后面，也可以在中间，甚至在QRS波前面（图3）。

图3 房室结折返性心动过速心电图，其逆传的P波可表现为I导联的q波，也可表现为V1导联的r波

图4 房室折返性心动过速，逆传P波可QRS波具有一定距离，RP>90ms

3、心电图表现

对于阵发性室上性心动过速，射频消融手术的成功率高、并发症发生率低，因而得到了广泛的应用。尤其在2019年室上速管理指南，更加肯定了射频消融手术的地位；对于药物，只在特殊情况下，用于短暂的转复，长期应用药物预防室上速的发作，推荐级别明显降低。

逆向型房室折返性心动过速诊断详述

第 1 页逆向型房室折返性心动过速诊断详述

*导读：逆向型房室折返性心动过速症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？

1.前传型房室折返性心动过速的临床表现特点 AVRT发病较早，发作时可有心悸，心前区不适或心绞痛，眩晕，严重时可有血压降低，休克及心功能不全，AVRT发作时心率可稍快于AVNRT，但以同一范围者居多，心律绝对规则，心音强弱均等，心动过速时由于心房扩张及抗利尿钠排泄因子分泌增多，在心动过速终止后可出现多尿，临床症状与心动过速的快慢及是否产生血流动力学障碍有关，此外，还与反复发作的耐受性有关，一般心率超过160次/min，即感心悸，胸闷，超过200次/min时可有血压下降，头晕甚至晕厥。

2.逆传型房室折返性心动过速的临床表现特点临床症状及临床经过均比前传型房室折返性心动过速要重，也较危险，发作时心率为140～250次/min，常在200次/min左右，AAVRT的血流动力学异常与室性心动过速相似，心率在150次/min以上时，即可产生明显的症状及血流动力学障碍，常并发有心绞痛，心源性休克或晕厥发作，严重者可导致室性心律失常，甚至猝死。

1.前向型房室折返性心动过速的诊断

(1)心电图特征：①适时房性期前收缩(或室性期前收缩)自发或第 2 页电刺激可诱发及终止发作;②频率为150～240次/min，大多在200次 /min左右，38%的患者可出现QRS电交替;③P-波总在QRS波之后出现，R-P-/R

房室折返性心动过速是怎么回事？

第 1 页房室折返性心动过速是怎么回事？

*导读：本文向您详细介绍房室折返性心动过速的病理病因，房室折返性心动过速主要是由什么原因引起的。

*一、房室折返性心动过速病因

*一、发病原因

隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。

*二、发病机制

1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。引起前传型AVRT的房室旁路束有以下两种：

(1)隐匿性房室旁路束：其之所以隐匿可能是由于前传单向第 2 页阻滞及解剖结构上的异常，表现为仅有室房逆传能力，此称“隐匿性预激综合征”。心电图表现无预激波，QRS波正常。当一个适时的房性期前收缩，联律间期短至临界值时。可能落入旁路的有效不应期，则激动沿房室结前向传导激动心室，然后经已脱离不应期的旁路逆传返回心房并激动心房，再由房室结前传至心室，从房室旁路逆传至心房，如此反复折返则形成前传型AVRT。

(2)显性旁路束：旁路均具有传导的双向性，在窦性心律时，窦性激动沿房室旁路下传至心室，可出现典型的预激综合征的心电图图形。如果当适时的房性期前收缩下传时，遇到房室旁路处于有效不应期，激动只能沿房室结下传心室，再经房室旁路逆传入心房，再循房室结下传，如此反复折返则形成前传型AVRT。

窦性心律时，当旁路与房室结有效不应期相差较大时，由于“回搏带”(echo zone)宽，适时的期前收缩或回搏易引起旁路的逆向室房传导，从而产生前传型AVRT。适时的期前收缩可由心室、心房或交接区期前收缩所引起，但以室性期前收缩最常见。

房室结折返性心动过速

2003年ACC/AHA/ESC室上性快速性心律失常治疗指南解读

——房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速（AVYRT）是室上性心动过速中最常见的一种形式，约占 50%,多见于成年人，女性较男性多见，婴幼儿较少见。以反复发作的快速性心悸为特征，心电图上可见到P波缺如或QRS波终末部变形的P波。绝大多数不伴有器质性心脏病，心率变化范围为100〜280次/min。

1房室结折返的电生理

在正常心脏，房室结区为心房和心室之间惟一的电学连接。房室结区是一个复杂的解剖结构，位于Koch三角内。Koch三角边界的前上方山Todaro腱构成，后方是冠状窦，下方是三尖瓣环。真房室结位于房间隔前上部位，询上组纤维分布心房肌周围, 即快径路纤维。后下组纤维即慢径路纤维向下行至冠状窦口。当房性期询刺激的配对间期轻度减少（10ms） , AH间期突然增加至少50ms,诊断为房室结双径路。房性期前收缩下传时，激动阻滞在快径路而循慢径路下传，然后自恢复传导的快径路逆传, 形成典型的AVNRTo少见的情况下，快径路的不应期短于慢径路，与前述相反，激动从快径路顺传，而从慢径路逆传，可产生不典型的AVNRTo虽然最初认为，折返环局限于真房室结，但现代观点更多地认为结周心房组织参与了折返环的形成。电生理检查证实AVNRT不需要心房组织参与而能维持心动过速。

2房室结折返性心动过速的临床表现和心电图特征

AVNRT通常无明显病因，Hayes等报道部分病例有家族倾向，提示为常染色体显性遗传。大多数不伴有器质性心脏病，在年龄较大患者中，可伴有高血压、冠心病等器质性心脏病。其发作与终止为阵发性，突发突止性，在少数患者有一逐步终止过程, 首次发病后往往反复发作，并持续多年，但其频繁程度和持续时间并非恒定不变。某些患者可山饮酒、吸烟、运动或吃刺激性食物等诱发。常见的症状是心悸，无特异性, 同时伴有快速而规则的颈部搏动感以及胸闷、呼吸困难、头晕等。伴有器质性心脏病有气促、胸痛。部分出现多尿，可能与发作时平均右房压和血浆心房肽升高有关。体表心电图在窦性心律时可出现房室结双径路存在的征象,表现为：（1）突然和持续的PR间期延长；（2） PR间期交替；（3）经快、慢径路同时传导所致的双重心室反应。心动过速发作时心电图上表现为节律规则的窄QRS波心动过速，不同次发作频率可能是不同的，即使在一次较长的发作中，其频率前后也可有不同。这一变化反映了自主神经系统对房室结折返环前向和逆向传导影响的变异性，心动过速频率过快时可以出现电交替。慢2快型AVNRT心电图上逆行P波与QRS波非常接近，P波通常隐没在QRS波中，但也可在QRS波略前或略偏后。VI导联出现假性R'波，或【1、III、 aVF导联出现假性S波，高度提示慢2快型AY\RT。快2慢型AVNRT时,心电图上RP 间期长于PR间期,P波在II、III、aVF导联呈倒置状,VI、V2和&VL直立，而在I 导联呈双向或位于等电线上。

心房内折返性心动过速是怎么回事？

第 1 页心房内折返性心动过速是怎么回事？

*导读：本文向您详细介绍心房内折返性心动过速的病理病因，心房内折返性心动过速主要是由什么原因引起的。

*一、心房内折返性心动过速病因

*一、发病原因

病因大多为病理性。约50%的房内折返性心动过速患者有器质性心脏病。其病因可能为缺血、炎症、纤维化、淀粉样变，或由心房扩张(如左右心房压力不均衡，或一侧淤血)等，使心房传导纤维不能相应拉长所致。急性心肌梗死并发房内折返性心动过速者甚少，北京阜外医院报道，其发生率为6.9%，文献报告为2%～7%。IART似非心肌梗死所致，但应考虑到心肌梗死可使原有的异常电活动增加。若心率160次/min，持续时间长者，可使血流动力学明显变化，增加急性期的病死率。IART可合并2∶1、3∶1房室传导阻滞等，多见于洋地黄中毒。约30%的患者未发现有器质性心脏病。

*二、发病机制

心房内传导速度和不应期的不均一性为房内折返性心动过速的产生提供了必要的条件。折返环路局限于心房，冲动自房内折返环路传出，心房除极的途径逐搏改变，P波形态有别于窦性第 2 页且多变。心室除极顺序未变，经房室结-希-浦系统除极，因此QRS波形态与时限均正常。房内折返性心动过速是由于激动在房内折返而引起的一种期前收缩型心动过速，常表现为突发、突止，故又称阵发性房性心动过速。它可由自发性房性期前收缩诱发，尤其是房性期前收缩落在心房肌易损期更易诱发，也可由心房起搏反复诱发和终止。

通过对IART的心内电生理检查和射频消融的结果，发现IART心房内激动起源部位较复杂，例如起源于右心房侧者，部位可在希氏束上方，上腔静脉、右心耳，下腔静脉、冠状窦口、终末嵴;起源于左心房侧者，部位可在肺静脉、左心耳。消融靶点可在右心房前侧壁、中侧壁、后侧壁、希氏束旁、中间隔部等。

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(完整)室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法

室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法

房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。

1 希氏束旁起搏

希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。

电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。

Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。

首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，① 无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；② 发生希氏束夺获前后,希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。

PJRT

一般认为，房室慢旁路参与的顺向型房室折返性心动过速的特征为反复、持续性发作，故称为持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。

慢旁道参与的心动过速的发生率较低，文献报道占室上速的1％～2％。多数慢旁道的位置在后间隔，但也可发生在房室环的其他部位。有报道后间隔76％，中间隔12％，右后壁、右侧壁、左后壁、左侧壁分别为3％。

慢旁路有以下主要电生理特点：

①传导速度慢，在心动过速或心室起搏时,V-A 传导时间长，不能找到融合的部位，但部分患者可找到旁路电位，此处往往为有效消融靶点。

②快旁路无递减传导特点，而慢旁路不论位于何处, 加速心室刺激时必然出现室房递减传导（表现为逆传文氏周期），这是慢旁路突出的特点。

慢旁路有如下心内电生理特性：

①慢旁道仅有逆传功能，无前传功能。

②传导速度慢，最短室房间期在110 ms以上。

③旁道呈递减性传导：心室程序及递减刺激均能显示旁道呈递减性传导。递减性传导的机制可能为旁道跨越房室环时纤维行走弯曲延长，或含有房室结样组织结构。

④同时有旁路的共性。心动过速时在希氏束不应期给予Rs2刺激，可以提前夺获心房并且顺序不变，也可以见到心房激动反而延后，这是因为慢旁道具有频率依赖性，提前激动旁道使

之传导更为缓慢。心动过速时心室拖带刺激终止时呈室一房一

慢旁路的诊断标准：

①心电图表现为 R-P′ 间期长， R-P′ 间期≥P′ -R 间期， R∶P′ =1∶1；

②心内电生理标测，最短 V-A 间期≥110ms；

③在希氏束不应期刺激心室, 可提早夺获心房, 其心房逆传激动顺序与心动过速时相同（若为房性心动过速则心房逆传激动顺序与心动过速时不同）；

④加速刺激心室时, 室房逆传出现递减传导，其心房逆传激动顺序仍与心动过速时相同（若为房性心动过速则心房逆传激动顺序与心动过速时不同）；

⑤标测只求逆传心房激动最早部位, 不求 V-A 融合。

室上性心动过速

阵发性室上性心动过速

英文名: paroxysmal superventricular

tachycardia 科室: 心脏外科,心血管内科

常用药物: 症状: 休克,头晕,心力衰竭,心动过速,心悸,心绞痛,晕厥,焦虑,绞痛,胸闷

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）简称室上速。大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期规则的快速心律。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过速（心房折返性心动过速已在本章第三节叙述）。此外，利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速习惯上亦归属室上速的范畴，但折返回路并不局限于房室交界区。在全部室上速病例中，房室结内折返性心动过速与利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速约占90%以上。

房室结内折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速类型。

1病因及发病机制

2临床表现

3并发症

4检查

5鉴别诊断

6治疗

7预后

1病因及发病机制

阵发性室上性心动过速常见于冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病或伴有心房扩大者、洋地黄或其他药物毒性反应、甲状腺功能亢进等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。 2临床表现

心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。若发作时心室率过快，使心输出量与脑血流量锐减或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，均可发生晕厥。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

房性心动过速

一、概述

房性心动过速(atrial tachycardia,AT)，系局限于心房的，节律规整的，包含多种起源于心房而无需房室结参与维持的心动过速，节律较房扑慢(110~250次/分)。持续性房性心动过速比较少见，约占房性心动过速的5%~10%，接受电生理检查的成人患者中房性心动过速可发生于心脏结构正常者，也可见于器质性心脏病患者，老年人器质性心脏病的几率较大。在服用洋地黄的患者中，低钾血症可促发房性心动过速。房性心动过速的症状、体征和预后常常是与基础心脏疾病及心室率相关的。运动或应激可能会诱发心动过速。颈动脉窦按摩或腺苷可增加AV阻滞，减慢心室率。

二、分类和发病机制

1.基于对AT电生理机制的认识，规则的AT可分为局灶性或大折返性两种类型。

（1）局灶性AT（归因于自律性、触发活动和微折返机制）：激动规律性起自心房很小区域（focus），然后离心扩布。2001年欧洲心脏病学会和北美起搏及电生理学会根据局灶性房性心动过速的电生理学机制和解剖生理结构特点做了如下的定义：“局灶性发房性心动过速激动起源于心房内小面积的异位灶，向整个心房呈离心性扩展，在心动周期的大部分时间心房内膜无电活动”。这个定义的主要作用是与大折返性房性心动过速（房扑）进行区别，后者折返激动围绕直径约为数厘米大小的中心障碍而绕行，在整个心动周期都能记录到电活动。

（2）折返性AT（包括典型房扑和其他位于右心房的具有明显大折返环的扑动）。

2.按照临床表现，房性心动过速可有以下不同形式

（1）非持续性：3个或3个以上快速心房异位搏动连续发生，持续时间<30秒，称为非持续性房性心动过速，常无自觉症状。

（2）阵发性房性心动过速：房性心动过速可骤发骤停，发作时间>30秒，可持续数分钟、数小时甚至数日，多可产生明显的症状。

（3）无休止性房性心动过速：无休止性房性心动过速或称永久性房性心动过速，可能呈反复发作性或持续发作性。前者长时间描记心电图50%或50%以上为房性心动过速心律，房性心动过速与窦性心律交替出现，一连串的房性心动过速发作被窦性心律所分隔；后者房性心动过速持续不断发作，每次描记心电图或持续长时间描记心电图均为房性心动过速发作，从不出现窦性心律。异位P'波一般为150~180次/分，可因体位改变、深呼吸、吞咽动作、情绪改变、迷走神经张力变化等而发生改变，常伴有一度及二度房室阻滞，二度房室阻滞可为文氏型或2:1。三、诊断与鉴别诊断

房室结折返性心动过速 2

房室结折返性心动过速

朱志忠

【期刊名称】《江苏实用心电学杂志》

【年(卷),期】1994(000)001

【摘要】室上性心动过速(SVT)是临床常见的严重心律失常之一。房室结折返性心动过速(AVNRT)为其常见类型(占60％),多见于青、中年及无器质性心脏病者。一、房室交接区的结构特点和功能房室交接区是指房室传导系统中心房和心室的连接部分,包括靠近房室结的房内传导组织、房室结(AVN)和希氏束。AVN位于房间隔下部心内膜下层,在三尖瓣隔侧瓣上方。组织学证实AVN由4种不同细

【总页数】3页(P14-16)

【作者】朱志忠

【作者单位】山东济宁医学院附属医院 272129

【正文语种】中文

【中图分类】R541.7

【相关文献】

1.三维标测引导房室结折返性心动过速射频消融的效果及其优势的分析 [J], 李文屏

2.离子通道及自主神经系统与房室结折返性心动过速关系的研究进展 [J], 朱云才;陈旸;李小平

3.两种不同刺激方式诱发慢-快型房室结折返性心动过速的比较 [J], 赵凤;陈丽娜

4.Columbus指导下消融房室结折返性心动过速的疗效观察 [J], 徐烨;庞旸;陈庆兴;程宽;凌云龙;杜建青;朱文青

5.老龄患者房室结双径路合并房室结折返性心动过速的电生理及消融特征研究 [J],

张禹

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