健康档案调查问卷

①接受过②没有，与档案记录相符（跳转到3.7）
③没有，与档案记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）
3.5
询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①了解体重②测量血压③了解身体情况④听胎心等产科/妇科检查
4.3
健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖
④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误
⑥有，危险因素控制不正确
⑦没有体检（最近一次体检的时间：）
4.4
记录中面对面随访次数
①4次及以上②3次及以下③没有至少每3个月1次随访（视为不合格）
①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号
3.2
您/核查对象的怀孕情况：（——）月⑾已分娩
3.3
是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》/《妇儿保健手册》？
①有②没有（视为不真实）③记不清/不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？
（与档案记录不符，为不真实）
4.1
健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.2
怀孕情况：（）月⑾已分娩
4.3
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理
①是②否（视为不合格）
4.4
最近1次“产前随访服务记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名性别①男②女联系方式
—
4
居民健康档案合格性核查
4.1
居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整
①是②否（视为不合格）
4.2
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
4
糖尿病患者健康管理档案合格性核查
4.3
健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）
①有②有，未测量空腹血糖③有，现存主要健康问题未填写
④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥有，足背动脉搏动未测
③没有，与记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访）
3.5
询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①了解或测量体重②了解或测量身长③体格检查④评估发育情况
⑤询问两次随访间患病情况⑥健康指导⑦血常规检测（化验）
①是②否（视为不合格）
3.8
没进行随访管理的原因是
①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他（）
3.9
重性精神疾病患者健康管理是否合格①合格②不合格
一、居民健康档案核查表
说明：
1.随机抽取2010－2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）
①随访日期②孕周③主诉④体重⑤听胎心等产科检查
⑥血压⑦血红蛋白值⑧分类⑨健康指导
⑩转诊⑾下次随访日期⑿随访医生签名
4.5
孕产妇健康管理是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
四、老年人健康体检记录核查表
说明：
1.随机抽取2010－2011年65岁及以上老年人健康体检记录核查。每个机构至少核查10份健康体检记录是否规范。
2.根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
老年人健康体检记录合格性核查
3.1
健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整
⑾随访医生签名
4.4
是否使用了年龄别身长/体重图卡
①是②否
4.5
儿童系统健康管理是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
三、孕产妇产前健康管理档案核查表
说明：
1.随机抽取2010－2011年孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别②女
2.4
联系方式
—
3
孕产妇产前健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查对象的关系：
①家长②其他（）③查无此人或电话错号（视为不真实）
3.2
小孩的年龄为（月）：
3.3
是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》？
①有②没有（视为不真实）③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4
核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.7）
4.6
随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？
①是②否（视为不合格）
4.7
糖尿病患者健康管理档案是否合格①合格②不合格
4.8
最近一次随访空腹血糖是否达标①是②否
调查员（签字）：调查时间：
七、重性精神疾病患者规范管理核查表
说明：随机抽取2010－2011年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每个机构至少随机抽查5份健康管理档案。
⑤化验血红蛋白（化验）⑥健康指导⑦B超⑧测量血糖
⑨不了解（结束问卷，作为失访）
3.6
这些健康管理服务是免费的吗
①是②不是（收费的机构、金额及原因：）
3.7
没获得产前健康管理的原因是
①不知道②没时间③没必要④其他
3.8
孕产妇产前健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访
4
孕产妇产前健康管理档案合格性核查
⑦没有（最近一次体检的时间：）
4.4
记录中面对面随访次数
①4次及以上②3次及以下③没有至少每3个月1次随访（视为不合格）
④没有随访（视为不合格）
4.5
最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。
①随访日期②随访方式③症状④血压⑤空腹血糖⑥足背动脉搏动⑦生活方式指导⑧服药依从性⑨此次随访分类⑩用药情况⑾下次随访日期⑿随访医生签名
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料
2.1
档案编号
—
2.2
儿童姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
儿童系统健康管理档案真实性核查
3.1
回答问题者与核查儿童的关系：
3.6
随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）
①随访日期②症状③自知力④睡眠情况⑤饮食情况
⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧实验室检查⑨服药依从性
⑩药物不良反应⑾治疗效果⑿随访分类⒁是否转诊⒂用药情况
⒃康复措施⒄下次随访日期⒅随访医生签名
3.7
是否根据患者病情变化，按国家规范要求，相应地调整用药或进行转诊？
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）
①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名
④血型⑤医疗费用支付方式⑥药物过敏史⑦既往史
⑧家族史⑨遗传病史⑩残疾情况
4.3
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）
①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式
⑥脏器功能⑦查体⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况
⑩健康评价⑾健康指导
4.4
居民健康档案记录是否合格①合格②不合格
调查员（签字）：调查时间：
二、儿童系统健康管理档案核查表
说明：
1.随机抽取2010－2011年儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。