2016年第一季度围手术期检查总结
围手术期管理监督检查情况总结
围手术期管理监督检查情况总结
在6月份病案终末质控缺陷分析中，病程记录出现问题占所有问题的27%，在病程记录出现的问题中，手术相关记录出现的问题占11%；在7月份病案终末质控缺陷分析中，病程记录出现问题占所有问题的26%，在病程记录出现的问题中，手术相关记出现的问题占11%。
在手术相关记录方面，集中体现的问题是手术治疗计划过于简单或者存在缺陷；另外存在一些手术术前讨论涉及到“打擦边球”的问题（作为急诊手术而不写术前讨论）；另外需要科室进一步加强的是术后首次病程书写过简、术后三天主刀医师查房不及时或过简。
自通过“肺栓塞”专题讨论及医疗质量与安全工作会议反复强调，相关科室逐渐意识“深静脉栓塞”及“肺栓塞”的认识，防范意识增强，预防措施紧跟，尤其是骨科及手术科室重视程度提高，使其风险大幅度降低，取得一定的成效。
针对以上问题，职能部门对相关科室提出整改意见：科室各级医师应当端正态度，注重小节，各个环节的记录应当详尽、完善；年轻医师在上级医师的指导下应该尽量完善病程记录的书写。
查房过程中，应该注意患者病情变化的细节。
病案终末质控缺陷分析（总体）2012.6
病案终末质控缺陷分析（病程记录部分）2012.6
小结
病案终末质控缺陷分析（总体）2012.7
病案终末质控缺陷分析（病程记录部分）2012.7。
围手术期总结
围手术期总结第一篇：围手术期总结围手术管理考核2013年第三季度总结围手术管理是对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉到的医疗行为。
手术前应做好辅助检查（各项项目和必须检查），手术主刀医师术前必须查看病人，同时做好术前小结和术前讨论（重大手术），术中标本的处理，遇特殊情况的报告，术后的手术记录和病程记录，上级医师查房等相关内容进行检查，发现这次检查结果较好，相关问题较少，现在将本年第三季度的检查结果总结如下。
医务科在2013年第三季度中每月对临床科室的围手术管理进行相关检查，检查中发现问题有：1、遇急诊手术未及时上报。
2、术后24小时内病程记录不规范。
3、医患沟通未及时在相关病历中体现。
4、术前小结内容简单。
5、术中遇到困难或特殊情况为及时记录处理方法。
6、极个别医师未在术前一天查房记录。
7、术后无连续病程记录。
但也有很多方面做得比较好，例如：1、手术记录及时，术后病程记录及时，上级医师在规定时间爱你内查看病人。
2、无越级手术。
3、择期手术等待<3天。
4、术前医嘱执行很好。
5、手术安全核查记录准确无误6、择期手术报告医疗小组。
7、术中医嘱、术中切除标本的处理规范，记录详细8、特殊手术均审批。
持续改进：1、需要会诊时，会诊医师在没事的情况下要及时到达会诊地点2、术前讨论和术前小结要及时完成和完整。
3、术后上级医师要及时查看病人并记录相关病情，同时主管医师要有术后连续3天的病程记录。
4、主管医生或主刀医师应在术前一天查看病人。
5、医患沟通要及时，并且要有相应的文字记录，并在病例中及时体现。
6、术中遇特殊情况要及时上报并处理，并将处理过程记录于病历中。
从这次检查可以发现，我们医务人员在很多项目做得很好，很多方面较去年检查有了很大提高，但有的地方需要改进，在整个围手术期要尽量与患者及家属沟通，减少不必要的医患误会，从而减少医疗纠纷。
医务科2013年9月29号第二篇：围手术期护理围手术期护理手术是临床外科系统治疗疾病的一种重要手段,手术室围手术期护理工作包括从病人决定手术入院、接受手术以及麻醉苏醒后直至病人出院的全过程。
2016年第1季度病历质量总结
2016年第一季度病历质量分析总结一、检查情况2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。
其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。
表1 2016年第一季度病历质量检查统计图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率204060801001月份2月份3月份日期百分比抽查率(%)甲级病案率(%)二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。
其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。
其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。
表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计图3 2016年第1季度前五位缺陷统计10203040506070801月份2月份3月份月份次数三、整改措施1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。
2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。
3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。
4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。
第一季度手术质量监测分析
第一季度手术质量监测分析
第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手术总例数例（其中月份例，月份例，月份例），其中重点四级手术例，三级手术例，II类手术例，III类手术例。
死亡例数例，手术后并发症例数例，手术后感染例数例，临床路径例，术后非计划再手术例。
围手术期预防性抗菌药物的使用率%，平均住院日天。
一.手术并发症及计划外手术情况
手术并发症科室分布
二.手术分级管理专项检查情况
共检查外科病区个临床科室，抽查份手术病历，总体情况执行较好，总体符合率达到100%。
三.手术安全核查、手术风险评估执行情况
此次专项检查主要表单记录完整性及核对人员签名情况，共检查外科系统个科室，抽查份手术安全核查、手术风险评估单，总体执行符合率%，执行情况尚可，记录完整性执行符合率为%，医生、护士、麻醉医师签名执行率%，执行情况较好。
整改措施
1.职能部门进一步加强督查，不断规范围手术期管理及手卫生管理。
2.职能部门加强对外科系统手术质量监测数据分析及监管力度。
3.充分发挥科内质控小组作用，加强日常监控，对存在问题及时告知相关人员进行整改，对有疑义及时通知科主任进行协调落实。
4.首席医生要加强手术安全核查表及手术风险评估表记录质量监控，发现问题及时告知相关人员进行整改，对拒绝整改人员依据医院安全管理办法进行处理。
第一季度围手术期检查总结
2０16年第一季度围手术期检查总结2０16年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现得问题及完成率如表1所示,完成率最高得就是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识得完成率都较高。
完成率较低得就是手术风险评估表得完成情况，手术记录未及时打印签字,完成率最低得就是术后前3天未按要求记录生命体征. 一、1月份数据情况从2０１６年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期得各项问题进行整改，３月份再次进行检查。
表1二、１月、3月份数据对比2０16年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程得监管，检查结果如表2所示，完成情况较好得仍旧就是：备血患者都完成了相关检查，完成不好得项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所示：手术标识得完成率,术前小结得签字率,手术风险评估得完成率都有所提高.输血/手术知情同意书得签署方面仍有缺陷，具体问题为:1、手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；2、麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字;3、输血知情同意书填写不完整,化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；4、仍有医师未将知情同意书签署得时间具体到“时分”;5、知情同意书得结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录得知情同意书得时间早于患者签署时间，不符合逻辑.上述问题，均已汇总，通过《质量检查记录单》得形式反馈给科主任，要求立即整改,并将科室涉及得问题作为4月份得质控重点。
表２图1图2从图２瞧出，3月份术前准备制度得落实率、手术风险评估得执行率，手术离体组织得送检率,较1月份有所提高,但手术安全核查得执行率有所下降。
手术安全核查得执行情况一直未达到管理要求,主要有以下原因:1、医师责任心不足，尤其就是手术医师,不按照申请得手术时间同患者一起进入手术室,不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚,手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责,自己参与与否不重要;3、手术安全核查表目前仍就是麻醉医师打印,打印机并未在麻醉间内,从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字.整改措施:1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查;2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查,则不开始麻醉;３、医务处定期抽查手术病历,若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任,科主任自行制定惩罚措施。
第一季度手术治疗管理总结
第一季度手术治疗管理总结一、综述手术治疗是医院重要的治疗方式之一，对于一些疾病的治疗起到了重要的作用。
在第一季度内，医院手术治疗工作取得了一定的成绩，但也存在一些不足之处。
在总结和分析第一季度手术治疗管理工作时，需要着重强调对手术治疗工作的重视和优化改进。
二、工作亮点1. 手术资源统筹在第一季度内，医院成功统筹手术资源，合理安排手术计划，确保手术室的高效利用。
通过优化手术排期，避免了手术室的闲置和满负荷的情况出现，提高了手术效率和工作量。
2. 人力资源整合在第一季度内，医院成功整合了人力资源，合理安排了手术团队和护理团队，确保了手术治疗工作的正常开展。
通过优化人员配备，避免了手术过程中人员不足和人员过剩的情况出现，提高了手术团队的配合度和效率。
3. 术前准备工作在第一季度内，医院成功提升了术前准备工作的水平，包括病情评估、手术风险评估、手术准备等方面。
通过加强术前沟通，提高了医护人员对患者病情和手术需求的了解程度，减少了手术中的意外情况发生。
4. 术后康复指导在第一季度内，医院成功推行了术后康复指导工作，包括术后护理、康复训练、用药指导等方面。
通过加强术后跟踪，提高了患者对术后康复的重视程度，减少了术后并发症的发生率，提高了手术治疗的成功率。
三、存在问题1. 手术排期不合理在第一季度内，医院存在部分手术排期不合理的情况，包括手术间隔时间过长、手术间隔时间过短等。
这种情况可能造成手术室的资源浪费、患者的等待时间过长等问题，需要加强手术排期的合理安排。
2. 术中沟通不畅在第一季度内，医院存在部分术中沟通不畅的情况，包括手术团队内部沟通不畅、手术团队与患者之间沟通不畅等。
这种情况可能影响手术的进行和患者的治疗效果，需要加强术中沟通的效果和程度。
3. 术后康复指导不足在第一季度内，医院存在部分术后康复指导不足的情况，包括术后康复指导内容不全、术后康复指导沟通不顺畅等。
这种情况可能影响患者对术后康复的重视程度和康复效果，需要加强术后康复指导的质量和水平。
2016年第一季度手术治疗管理专项检查总结
2016年第一季度手术治疗管理专项检查总结第一篇：2016年第一季度手术治疗管理专项检查总结2016年第一季度手术治疗管理专项检查总结为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，为争创二乙评审做好充分准备，全院开展了医疗安全专项检查工作，认真查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对手术治疗管理相关问题进行专项检查、督导，深入分析原因，进行自查，并对自查工作进行总结。
一、专项检查项目：为了评价手术安全核查制度落实情况，我们从手术患者交接，麻醉实施前，手术开始前，手术结束后4个方面12项标准进行评估检查。
A、杜绝患者身份识别错误；B、术前三方共同核对患者身份；C、用药和输血安全无误；D、有效沟通、正确执行医嘱；E、手术患者、手术部位、术式正确；F、物品清点准确无误；G、手术标本保管和送检安全；H、手术清点记录及时无误；I、减少患者跌倒和坠床危险；J、避免压管、脱管、折管危险；K、杜绝患者压疮和烫伤事件。
L、手术风险评估表完整。
二、发现的问题：1、手术和麻醉前均能进行患者身份识别，但不能及时进行三方共同核对身份，签字不及时。
2、能按流程执行手术安全核查制度。
3、特殊药品做到分类存放，并有明显标识，给药时未严格执行两人共同查对。
4、手术台上用药时，巡回护士和器械护士共同查对，但未读出药物名称、剂量、有效期、和使用剂量。
5、术中输血前各项核查完善，输血申请签字不及时。
6、能执行标本保管送检制度，标本送检流程知晓，出现无送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写不完整等情况，病理检查申请单内容过于简单。
7、未严格执行手术用物“四清点三清楚”制度，即“术前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕”四次清点手术器械、敷料。
8、急救时的口头医嘱、重要检验报告缺少复读环节。
9、有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查不能落实到位。
三、原因分析：1、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好。
围手术期管理监督检查情况分析一季度
围手术期管理监督检查情况分析与通报
围手术期管理是手术质量安全的保证。
2017年第一季度对我院手术科室(外一科、外二科)进行了专项检查，现将检查情况总结分析如下：
一、资料来源与方法
随机抽取病案室归档的手术病案共计8 份，按照《东乡第三医院围手术期管理相关专项督查表》进行考核评价。
二、考核存在问题
1、三级手术及二级手术年令大于70岁的患者没有进行术前讨论。
2、手术风险评估表均有，但其中的内容填写不规范、不完全。
一是个别医师对手术切口分级的概念不熟悉，填写不准确。
二是手术风险评估NNIS 评分结果漏填。
3、手术治疗方案有的过于简单。
三、整改措施
1、手术科室要强化对手术医师相关业务知识的培训，要树立“以患者为中心、以质量为核心”的服务理念，增强
质量意识、责任意识。
2、加强医务人员对围手术期风险的认识，要相关法律法规的框架内规范医患双方的契约行为。
3、在完善围手术期质量管理标准的基础上，持续改进工作质量，重点抓好医师查房、术前讨论、会诊制度、知情同意、病历书写等核心制度的落实。
医政科
2 0 1 7 年 4 月 1 2 日。
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2016年第一季度围手术期检查总结
2016年1月份我处共抽查围手术期病历83份，出现的问题及完成率如表1所示，完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书，术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。
完成率较低的是手术风险评估表的完成情况，手术记录未及时打印签字，完成率最低的是术后前3天未按要求记录生命体征。
一、1月份数据情况
从2016年1月份检查完以后，我处对各个问题科室进行了问题反馈，并进行定期追踪，要求科室对围手术期的各项问题进行整改，3月份再次进行检查。
表1
二、1月、3月份数据对比
2016年3月，我处共抽查围手术期病历53份，并且增加了对手术记录及术后病程的监管，检查结果如表2所示，完成情况较好的仍旧是：备血患者都完成了相关检查，完成不好的项目同1月份，但整体呈上升趋势，如图1所示：手术标识的完成率，术前小结的签字率，手术风险评估的完成率都有所提高。
输血/手术
知情同意书的签署方面仍有缺陷，具体问题为：
1、手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字；
2、麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字；
3、输血知情同意书填写不完整，化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写；
4、仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”；
5、知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间，不符合逻辑。
上述问题，均已汇总，通过《质量检查记录单》的形式反馈给科主任，要求立即整改，并将科室涉及的问题作为4月份的质控重点。
表2
图1
图2
从图2看出，3月份术前准备制度的落实率、手术风险评估的执行率，手术
离体组织的送检率，较1月份有所提高，但手术安全核查的执行率有所下降。
手术安全核查的执行情况一直未达到管理要求，主要有以下原因：1、医师责任心不足，尤其是手术医师，不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室，不按时开台；2、对手术安全核查制度了解不清楚，手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责，自己参与与否不重要；3、手术安全核查表目前仍是麻醉医师打印，打印机并未在麻醉间内，从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间，不利于手术医师及时签字。
整改措施：1、再次与手术室沟通，让手术室通过监控系统，督促大夫进行安全核查；2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；3、医务处定期抽查手术病历，若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施。
3月份，医务处对术后病历的完成情况进行了督导检查，检查结果如图3所示，1月份手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：50.91％，49.09％，经过1个月的反馈整改，互动推进，3月份术后病历的完成情况有明显的提高，手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为：96.08％，84.31％。
三、3月份检查过程中术前讨论和手术记录内涵问题
1、术前讨论问题
在检查围手术期的病历中，术前讨论出现的问题主要有：1）、没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病
和合并证进行评估。
2）、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。
3)、没有对可能出现的意外提出防范措施。
4)、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。
5)、没有明确交代是否需要分次完成手术。
6)、术前讨论的时限超过72小时。
介入病历的术前讨论格式及内容均由很大不足，有些介入手术的术前讨论没有依次记录发言人讨论意见，仅有主持人作的综合意见。
2、手术记录问题
因各科室专业不同，手术记录的书写内容也不尽相同，但整体应按照《河北省病历书写规范要求2013版》来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括：患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发现。
若更改术式，应有更改术式的依据。
同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。
切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况和麻醉效果。
术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。
以上问题反映了科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位，首先是科主任监管不力，其次是主管医师对十五项核心制度的了解不足，工作中只重数量，不重质量。
病历内涵的问题为共性问题，我处通过院周会、科主任例会反馈给科室，要求科主任充分履行三级医师查房制度和术前讨论制度，下一个季度我处将继续关注该类问题。
2016年4月5日。