基层医疗卫生机构基本情况表(表样)
基层医疗卫生机构人员基本情况调查表
附件2
4、请各市州根据县区填报材料汇总后，将各县区填报表原件、电子版，汇总表纸质盖章、主管领导签字后并电子版报省卫生厅。
统计时间截至2010年12月31日。
格内数字为零的填“0”，不得空格。
1、“填报单位”为各市州卫生局。
3521117填表人：裴兰芳（ ） 市、州社区卫生服务中心、乡镇卫生院人员结构基本情况汇总表
填表说明：
联系电话： 填表时间：3、“含军转/复员人员数”为本机构内所有在编人员中部队转业或复原军人总数。
2、 “机构名称” 为“***县乡镇卫生院”和“***县社区卫生服务中心”，需分别注明本县区乡镇卫生院、社区卫生服务中心个数
5、填报截止时间：2011年8月3日，联系电话：0431-********，卫生厅信箱：jlswstrsc@。
村卫生室基本情况调查表
表3-2 村卫生室基本情况调查表名称：县（市、区）乡（镇）村一、所在行政村的基本情况1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名：（可填多个村名），覆盖自然村个；1.1覆盖地域面积为平方公里1.2服务覆盖总人口人，1.3其中，常住人口人，1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。
2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。
二、基本设施与资产情况3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。
4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。
（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员（4）其他（请说明）6、村卫生室的业务用房来源为：（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明）6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。
（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。
（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：9、村卫生室房屋情况11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）说明：全家从事农业生产获得的人均纯收入=全家从事农业生产获得的总收入/全家人口数六、村卫生室的组织管理1、本卫生室的业务管理主要由__ ___承担。
（1）乡镇卫生院（2）县（市）卫生局（3）乡村医生2、乡镇卫生院是否定期组织本卫生室人员进行培训：（1）是（2）否2.1 每年乡镇卫生院组织培训次。
医疗卫生机构基本情况表
化学性医疗废物是否委托有资质的危险废物处置单位处置。
□是□否
是否与有资质的危险废物处置单位签订委托处置合同。
□是□否
若不具备集中处置医疗废物条件，则
（1）是否属于农村乡镇地区。
□是□否
（2）是否属于海岛地区。
□是□否
（3）是否属于城市地区。
□是□否
不具备集中处置医疗废物条件的地区，自行就合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的要求。
□是□否
盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识。
□是□否
在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。
□是□否
中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
□是□否
□是□否
（3）负责组织有关医疗废物管理的培训工作。
□是□否
（4）负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。
□是□否
（5）负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
□是□否
管理制度
是否制定并认真落实下列医疗废物安全处置规章制度、工作流程、要求、工作职责：
查看相关规章制度文件；
（1）是否制定医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法、工作流程和要求。
（1）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
□是□否
（2）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。
□是□否
（3）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。
□是□否
（4）掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。
2012年医疗机构基本情况
2012年（乡）镇卫生院辖区机构基本情况登记表表一：已取得《医疗机构执业许可证》一体化村卫生室
卫生院负责人（签章）：填表人：联系电话：填报日期：
表二：已取得《医疗机构执业许可证》个体诊所
卫生院负责人（签章）：填表人：联系电话：填报日期：
表三：未取得《医疗机构执业许可证》一体化村卫生室
卫生院负责人（签章）：填表人：联系电话：填报日期：
表四：未取得《医疗机构执业许可证》个体诊所
卫生院负责人（签章）：填表人：联系电话：填报日期：
表五：无证行医
卫生院负责人（签章）：填表人：联系电话：填报日期：
表六：未设医疗机构的空村。
卫生机构基本情况调查表
卫生机构基本情况调查表年表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、基本情况：1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.2 机构所在地是否民族自治（Y－是，N－否）□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱（E—mail）1.3.5 单位网站域名1.4 单位开业/成立时间年1.5 法定代表人（单位负责人）1.6 注册资金（万元）□□□□□1.7 设置/主办单位□1政府（卫生）2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7其他政府机关1.8 政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属1.9 下设直属分站（院、所）个数1.9.1 其中：社区卫生服务站个数□□2.0 重点学科二、床位数（张）2.1 编制床位□□□□2.2 实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）3.1 职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1.2.1 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1.4.1 其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□3.2 离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）4.1 购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□4.2 租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）5.1 万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）7.1 总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□7.2 总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《卫生机构基本情况调查表》说明一、调查目的：全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
基层医疗机构基本情况调查表(乡村)
基层医疗机构基本情况调查表亲爱的基层医务工作者：夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。
单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。
让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。
做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（）1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。
2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于：A.乡镇卫生院（）B.社区卫生服务中心（）C.企事单位医疗中心（）D.村卫生室（）E.其他（）3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为：A.政府主办（）B.民间主办（包括私人）（）4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。
其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。
5、（单选题）您的学历是：A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是：男性（）女性（）7、（单选题）您的年龄为：A. 18岁-25岁（）B. 25岁-35岁（）C. 35岁-45岁（）D. 45岁-55岁（）E. 55岁-65岁（）F. 65岁以上（）8、您所在医疗机构收入主要来自：A．政府拨款（） B. 药品销售（）C. 开辟新的服务项目（）D. 其他（）9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。
10、（单选题）您的社会保障：失业保险：有（）没有（）基本养老保险：有（）没有（）基本医疗保险：有（）没有（）工伤保险：有（）没有（）生育保险：有（）没有（）住房公积金：有（）没有（）11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。
12、（单选题）您对自己工作的满意度为：A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（）D. 不满意（）E.不好说（）13、（单选题）治好患者后，您的心情是：A.很有成就感（）B.激动、高兴（）C.一般（）D.没感觉（）14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是：A.理想信念（）B.发展空间（）C.生活条件（）D.文化娱乐（）E.收入水平（）F.社会保障（）G.家人态度（）H.交通便利性（）15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是：A.缺乏奉献精神B.发展空间（）C.收入水平（）16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？A. 提高工资（）B. 补偿学费（）C. 给予一定安家补助（）D. 加强理想信念教育（）E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一定年限，有向上一级医院调动机会（）17、你所在的单位性别比例：（）A、男性多B、女性多18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）最后，再次谢谢您的配合！祝您以及您家人幸福快乐！。
基层医疗卫生机构基本情况表
（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）
基层医疗卫生机构
是否设置标准化中医科、中药房，配备中医诊疗设备
是否设置中医药综合服务区
中医类别医师占本机构医师总数比例
是否开展基层老中医药专家师带徒工作
能够运用中医药技术方法（种）
上年度门诊中医处方（包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）数占处方总数比例
开展中医药适宜技术（项）
中医药健康管理目标Байду номын сангаас群覆盖率
【县（市、区）】基层医疗卫生机构基本情况表（表样二）
（村卫生室、社区卫生服务站）
基层医疗卫生机构
是否配备基本的中医诊疗设备
是否配备不少于100种的中药饮片
社区卫生服务站至少配备1名中医类别医师或能够提供中医药服务的临床类别医师
村卫生室至少配备1名以中医药服务为主的乡村医生或能中会西的乡村医生
上年度中医处方（包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）数占处方总数比例
开展中医药适宜技术（项）
中医药健康管理目标人群覆盖率
医疗卫生机构基本情况表
（3）负责组织有关医疗废物管理的培训工作。
□是□否
（4）负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。
□是□否
（5）负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。
□是□否
管理制度
是否制定并认真落实下列医疗废物安全处置规章制度、工作流程、要求、工作职责：
查看相关规章制度文件；
（1）是否制定医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法、工作流程和要求。
是否将医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
□是□否
医疗卫生机构内医疗废物产生地点是否有医疗废物收集方法的示意图或者文字说明。
□是□否
转移运送
是否有医疗废物专用运送工具。
□是□否
现场查看医疗废物运送工具、运送工具清洁消毒场所和清洗消毒情况；
□是□否
医疗废物承装包装物或容器是否符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的要求。
□是□否
盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面是否有警示标识。
□是□否
在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。
□是□否
中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
□是□否
□是□否
医疗废物暂时贮存设施、设备是否避免阳光直射。
□是□否
医疗废物在暂时贮存库房和专用暂时贮存柜（箱）中是否日产日清。
□是□否
确实不能做到日产日清，且当地最高气温高于25℃时，是否将医疗废物低温暂时贮存，并满足以下要求：
（1）医疗废物低温暂时贮存温度是否低于20℃。
□是□否
（2）医疗废物低温暂时贮存时间是否不超过48小时。
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附件2
基层医疗卫生机构基本情况表（表样）
（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）县（市）卫生局（公章）
全县（市）中医药综合服务区设置率：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）%；
全县（市）中医类别医师占本机构医师总数比例达20%以上的机构占比：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）%；全县（市）平均运用中医药技术方法数：乡镇卫生院（）种；社区卫生服务中心（）种；综合（）种；
全县（市）平均运用开展中医药适宜技术项目数：乡镇卫生院（）项；社区卫生服务中心（）项；综合（）项；
全县（市）中医药健康管理目标人群覆盖率：乡镇卫生院（）%；社区卫生服务中心（）%；综合（）% 。