异地就医备案申请表(居民)

编号：

单位经办人签字：经办人电话：

3、异地就医即时结算暂只开通住院即时结算，特殊门诊及普通门诊在原参保地办理。医保经办机构人签字：备注：1、本表一式二份，参保地经办机构和个人各一份。

2、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或参保地医保经办机构联系。

四川省巴中市医疗保险参保居民

异地就医登记备案（长期驻外）申请表