脓毒症概念

我们需要一个更清晰的脓毒症概念和标准——介绍和评析2001年华盛顿国际脓毒症定义会议

自1992年以来,由美国胸科医师学院(ACCP)和美国危重病医学会(SCCM)达成共识所推荐的,与脓毒症(sepsis)有关的一系列术语、定义和诊断标准[1]已经被国际学术界广泛采纳。但在实践过程中也发现了许多新的问题,例如,全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准已经被学者们所诟病[2];严重脓毒症与MODS在临床上几乎难以鉴别,其术语和诊断标准近年来实际上已经在混用等。欧洲加强治疗学会在不久前就脓毒症诊断问题的调查中发现,83%的受访者认为脓毒症迄今并没有共同的诊断标准[3]。鉴于这种状态,结合近十年来人们在脓毒症领域中认识的进步,重新审议这些术语、定义和诊断标准,并加以改良和完善是十分必要的。2001年12月,由美国危重病医学会(SCCM)、欧洲加强治疗医学会(ESICM)、美国胸科医师学院(ACCP)、美国胸科学会(ATS)和外科感染学会(SIS)等五个学术团体共同组织,有北美和欧洲29位专家参加,名为“国际脓毒症定义会议(International Sepsis Definitions Conference)”的共识性的会议在华盛顿召开[4]。由于这是继1991年的ACCP和SCCM共识会议10年后,国际脓毒症研究和治疗领域内的专家再一次共同专门讨论脓毒症及其相关术语的概念、定义和诊断问题,因此备受国际危重病学界的关注,也是国内同业人员所迫切需要了解的。

该次会议有3个目标:(1)回顾脓毒症及相关术语的现行定义和标准的长处及短处,重新审议其地位;(2)寻找改良现行定义和标准的途径;(3)探讨增加脓毒症诊断的准确性、可靠性和临床可行性的方法学。

一、对若干术语的定义

1.SIRS:会议认为,SIRS可以由感染或非感染因素诱发。为强调这一事实,继续保持SIRS 这个术语仍然是必要的,以示与脓毒症相区别。但也同时承认,1991年制订的SIRS诊断标准由于过度敏感和缺乏特异性而难以被临床使用。虽然SIRS的表现可以变化很大,但有共同的炎性介质和生化物质为基础。因此专家们希冀未来对SIRS的诊断能够不再像当前这样依靠临床症状,而是使用生化或免疫学方面的指标。

2.Sepsis:脓毒症仍维持1991年的定义,即由感染所诱发的全身炎症反应,但同时添加“某些”器官损伤的证据(表1)而形成了新的脓毒症诊断标准。

与SIRS不同,为了不贻误抗感染治疗,对脓毒症诊断的要求是把敏感性放在首位。此外,标准要简单易行,不应造成临床医师的不便和反感。实验室指标应该是普及性的,或有望不久后能够实施的,并且成人和婴幼儿均可以采用。

3.感染:感染原被定义为病原性的或潜在病原性的微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。但这个定义有缺陷,病原微生物造成感染所侵入的环境未必一定是无菌的,也可以是有菌的;感染也未必一定有微生物引起,可以由细菌毒素所致。最典型的例证是由难辨梭状芽孢杆菌毒素所导致的伪膜性结肠炎。必须强调,临床上许多感染即使没有细菌学证据也不能排除,允许在缺乏细菌学证据的情况下给予高度怀疑。

4.机体对感染反应中的全身炎症:专家们认为,原SIRS诊断标准并不足以用来进行脓毒症诊断,因此推荐了一系列机体对感染反应的全身炎症征象,促进医生能够较SIRS标准更准

确地判断感染患者进入“脓毒”状态(表1)。但要强调,这些征象仍然是非特异性的,因此排除性的诊断十分重要;另外,表中提出的阈值也值得讨论。目前还不知道,相似的阈值是否意味着预测脓毒症的价值也相似。

表1 脓毒症诊断标准

感染a

已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象b:

发热(中心体温>38.3℃)

低温(中心体温<36.0℃)

心率>90次/min或大于不同年龄的正常心率的2个标准差

气促>30次/min

意识状态改变

明显水肿或液体正平衡>20 ml/kg超过24 h

高糖血症(血糖>110 mg/dl或7.7 mmol/L)而无糖尿病史

炎症参数

白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)

白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L)

白细胞计数正常,但不成熟白细胞>10%

C反应蛋白>正常2个标准差

前降钙素>正常2个标准差

血流动力学参数

低血压b[收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);

平均动脉压<70 mm Hg,或成人收缩压下降>40 mm Hg,

或按年龄下降>2标准差]

混合静脉血氧饱和度>70%b

心排出指数>3.5 L·min-1·m-2 c, d

器官功能障碍参数

低氧血症(PaO

2/FiO

2

<300)

急性少尿(尿量<0.5 ml.kg-1.h-1至少2 h)

肌酐增加≥0.5 mg/dl

凝血异常(INR>1.5或APTT>60 s)

腹胀(无肠鸣音)

血小板减少症(血小板计数<100×109/L)

高胆红质血症(总胆红质>4 mg/L,或70 mmol/L) 组织灌注参数

高乳酸血症(>3 mmol/L)

毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑

注:a:一个由微生物所引发的病理学过程。b:在儿童,>70%是正常的(正常值

为75%~80%)。因此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。c:在儿

童,3.5~5.5是正常的。因此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。d:在婴

幼儿,脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染,并且伴有发热或

低温(直肠温度>38.5℃或<35℃)、心动过速(在低温时可以缺乏)以及至少下列一

项器官功能改变的提示:意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏。

5.严重脓毒症(severe sepsis):定义为合并器官功能障碍的脓毒症。器官功能障碍可以通过

Marshall评分系统[5]或序贯器官衰竭评分[6]进行诊断和评估其严重性。婴幼儿也有相应的评

分系统。

6.脓毒性休克(septic shock):定义为其他原因不可解释的,以低血压为特征的急性循

环衰竭状态。其诊断标准为:收缩压< 90 mm Hg(在儿童< 2 SD)或收缩压减少> 40mm Hg;平

均动脉压< 60 mm Hg;毛细血管再充盈> 2 s;四肢厥冷或皮肤花斑;尿量减少。

二、建立一个脓毒症的分阶段系统(staging system)

会议认为,当前的脓毒症诊断标准只是基于当前条件下的阶段性产物,与会者希望最终

能够建立一个类似诊断肿瘤患者的TNM系统用于脓毒症诊断。为达到上述目标,会议推荐了

一个包括素因、病损性质和部位、机体反应和器官功能损害等情况在内的所谓的“分阶段系

统”(PIRO),希望能够通过这些资料使脓毒症的诊断变得更为准确,表2详细阐述了各项目

的内容。其中素因(predisposition,P)指脓毒症患者病前的基本状态、对疾病和治疗的反应

性及对脓毒症的易感性,后者将涉及病人的基因多态性。病损( insult,I)对于脓毒症来说更

确切地就是感染(infection)。对感染的确认应包括感染部位、类型和程度。机体反应

(response,R)要求有能够反映机体反应特征的物质作为标记物。对于新发现的介质等物质,

需要进行流行病学的研究,以确定它们是否有助于对患者进行分层。器官功能障碍(organ

dysfunction,O)。学者们希望最终能够做到象用TNM诊断恶性肿瘤诊断一样清晰和准确地诊

断器官功能损害。

表2阶段性的脓毒症诊断发展系统

项目当前阶段将来阶段

素因具有降低短期存活可能性的基础性疾炎症反应的成分中的基因多态性(如

病、文化和宗教信仰、年龄、性别。Toll样受体、TNF、IL-1、CD14);提高对

病原与疾病间特异反应的了解。

病损(感染)感染病原菌的培养和敏感性;寻找能够检测微生物产物(脂多糖、甘露聚糖、细给予控制的起源病症。菌DNA);基因转录形式。