5、基本诊疗路径质量控制与管理

长期医嘱：
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□消化内科护理常规
□一级护理
□二级护理
□试饮水
□流食
□药物治疗：1.行乳头切开或 □药物治疗：1.行乳头切
乳头开口球囊扩张者需继续抑 开或乳头开口球囊扩张者
酸治疗（洛赛克、奥西康等） 需继续抑酸治疗（洛赛克
。
、奥西康等）。
2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮 2.抗感染：头孢曲松、喹
合理用药”原则
讨论论证
医生制订
本院 CP版本
科主任审阅 草拟合稿
护士制订
再次讨论
科室执行 上报医院 文本制作
本院临床路径开发工作路线示意图
临床路径设计组成员选择
临床路径设计小组基本成员应包括医学专 家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医 院管理人员等。多专业人员的参与才能保证CP的 科学性和可操作性。
质量控制的关键环节
1.信息化 2.相关文件和 制度 3.组织体系 3.病种选择 4.文本制定 5.培训计划 6.评估方案
计划 准备
实施 控制
实时监 控
终末质 控：
变异分析
评估与反馈
1.监控指标评估
2.经济学分析
评估
7
3.反馈与改进
基础环节的质控内容
1. 信息系统建设：临床路径管理软件，支持临床路 径管理
甲治疗方案
病
乙治疗方案
人
丙治疗方案
医 疗 质 控
临床路径实施
诊疗服务全程的控制
医生甲
病
医生乙
医生丙
人
医
临床
院
路径 方案
质 控
符合进入路径标准
临床路径管理的流程
1
计划准 备阶段
2
临床路径 制定阶段
3
临床路径 实施阶段
4
评价改 进阶段
控制好关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效 5
临床路径质量控制的主要内容
医师版临床路径表
用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项
目和诊疗时间顺序的表单
是一个指导性的文本
是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依
据。
临床路径的表的内容包括
1.预期目标：包括预期住院天数、费用和转归
2.日程或时段；
3.诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处
置与手术、 卫生材料、营养、活动、护理处置、教
工 况及合并症
证与禁忌症
□术后密切观察生
作 □完善常规检查 □对患者及家属进行 命体征及腹部体征
相关宣教
，复查化验指标，
□进行术前准备，向 警惕操作并发症
患者及家属交代病情 □补液治疗，并应
，并签署知情同意书 用广谱抗菌药物
重 长期医嘱：
长期医嘱：
点 □消化内科护理常规
□消化内科护理常规
医 □二级护理
注意成员的广泛性和多专业性
28
路径与时间的设计
CP是强调时间性的医疗管理模式，时间质 量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。 CP的时间性包括
患者平均住院天数 诊疗项目的时限性要求 路径日程的时间安排等。
临床路径的文本开发
• 临床路径文本的种类 a.医师版临床路径文本 b.患者版临床路径文本
29
医师版临床路径文本
□带药：镇静药、解
□腹部超声、心电图、胸片 痉药、泛影葡胺或有
、肺功能、血气分析
机碘造影剂、麻醉用
□超声心动、腹部CT、MRCP 药
（必要时）
□预约ERCP
长期医嘱： □消化内科护理常规 □特级护理 □术前禁食水 □术后药物治疗：1.禁食 2.行乳头切开或乳头开口球 囊扩张者需抑酸治疗（洛赛 克、奥西康等）。 3.抗感染：头孢曲松、喹诺 酮类、甲硝唑等，感染重、 血像高者可选用舒普深、头 孢哌酮。 4.术中有出血：加用止血敏 5.术中进入胰管、术后淀粉 酶高或并发胰腺炎者：加用 生长抑素及常规通便治疗（ 大黄+芒硝）。 6. 静脉补液 临时医嘱：（术后） □复查肝功能、电解质（必 要时） □术后3小时血淀粉酶 □次日6时血淀粉酶、血常 规
CP的设计时必须做好充分论证； 当某病种路径完成后，一定要在临床路径设计小
组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用； CP出台前，必须经专门的组织进行审核认可。
33
3. 宣传动员和培训教育
各种方式的宣传动员 分别与科室负责人交流、沟通 培训教育：
培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的 工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人 员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-10天
时
住院第1天
间
住院第2天
住院第3-4天
主 □病史采集和体格 □上级医师查房，明 □上级医师查房
要 检查
确下一步诊疗计划 □完成三级查房记
诊 □完成病历书写 □根据化验检查结果 录
疗 □评估患者全身状 评价内镜治疗的适应 □行ERCP取石术
1．
2．
2．
2．
医师 签名
时间
主 要 诊 疗 工 作
住院第4-5天 （术后第1天）
住院第5-6天 （术后第2-3天）
□观察患者腹部症 □观察进食/水后患
状和体征
者腹部症状和体征
□上级医师查房， 变化
根据ERCP造影结果 □上级医师查房，
，明确下一步诊疗 根据ERCP造影结果
计划
，明确下一步诊疗
□复查异常化验指 计划
最能代表专科技术水平的病种。所选病种既有 诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。
结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已 经制定临床路径推荐参考文本的病种。 注意病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病 种不适宜实施CP。
14
对某些疾病，可根据疾病的情况制 定分段式不同路径。如：胆总管结石病 种，有急诊行胆总管内镜下取石术、入 院第三天择期行胆总管结石取石术等。 （胆总管结石临床路径表单一、胆总管 结石临床路径表单二等）
标
□复查异常化验指
□对患者坚持治疗 标
和预防复发进行宣 □对患者坚持治疗
教
和预防复发进行宣
教
住院第7-10天 （出院日）
□上级医师查房、 确定能否出院 □通知患者及家属 出院 □向患者及家属交 代出院后注意事项 □准备出院带药 □通知出院处 □将出院记录副本 交给患者 □如果患者不能出 院，在病程记录中 说明原因和继续治 疗的方案如果患者 可以出院
孢哌酮
等，感染重、血像高
3.改善凝血功能：维生素K1 者可选用舒普深、头
。
孢哌酮。
4．补液治疗
3.改善凝血功能：维
临时医嘱：
生素K1。
□血、尿、大便常规+潜血 4．补液治疗
□肝肾功能、电解质、血糖 临时医嘱：
、心肌酶谱、血淀粉酶、脂 □次晨禁食
肪酶、凝血功能、血型、RH □碘过敏试验
因子、感染性疾病筛查
培训主要包括： （1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度
4.实施流程、检查、分析与评估
临床路径标准化诊疗流程
退出CP
准入标准
患者入院
不入CP
变异分析
进入CP
按CP流 程实施诊 疗计划
出院 继续CP
临床路径质控的要点
1. 病种筛选 2. 文本的制订 3. 宣传动员和培训教育 4. 实施流程、检查、分析与评估 5. 结果反馈
1.临床路径病种的选择
病种选择原则
常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差 异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。
治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用 相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
主要护 理
工作
病情 变异 记录 护士 签名
□协助患者及家属办 □基本生活和心理护 □基本生活和心理
理入院手续
理
护理
□进行入院宣教
□进行关于内镜检查 □观察ERCP后患者
□静脉抽血
宣教并行内镜检查前 病情变化，如有异
准备
常及时向医生汇报
□无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因：
1．
1．
基本诊疗路径质量控制与管理
南昌大学第一附属医院 伍姗姗
2
临床路径概念
临床路径(clinical pathway,CP)
是从入院到出院的过程。 是根据循证医学原则，由一组人员共同针对某一病 种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当 的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的 或表格式的医护计划。 本质上是环节质量管理。强调在限定的时间内达 到预期的目标。
芒硝）。
□血常规、肝功能、电解
5. 静脉补液
质（必要时）
临时医嘱：
□复查血淀粉酶（必要时
□血常规、肝功能、电解质（ ）脂肪酶
必要时）
□腹部超声
□复查血淀粉酶（必要时）、
脂肪酶
长期医嘱： □出院带药：口 服质子泵抑制剂 □门诊随诊
主要护 理
工作
□基本生活和心理 护理 □监督患者用药
□基本生活和心理护 理 □监督患者用药
3.建立组织体系及其职责： 临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组 科室临床路径实施小组
4.病种选择 –筛选临床路径管理实施科室和实施病种目录， –确定开展临床路径的科室和病种
5.有临床路径文本 自行设计 修改卫生部的版本
6.实施临床路径教育、培训与考核
过程环节的质控内容
1.建立部门协调机制
2.实时监控： 收集、记录实施中存在的问题与缺陷 变异分析：患者因素、系统因素、医护人员因素 依从性分析：医护人员对临床路径认识不足、