颅脑外伤护理查房【最新版】
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颅脑外伤护理查房PPT课件
01
定期检查患者皮肤，注意观察有无红肿、破损、压疮等迹象。
记录皮肤状况
02
详细记录患者皮肤状况，包括颜色、温度、弹性、湿度等方面
。
评估风险因素
03
评估患者发生皮肤损伤的风险因素，如年龄、病情、卧床时间
等。
预防措施：定时翻身、保持皮肤干燥等
定时翻身
根据患者病情和皮肤状况，制定定时翻身计划，一般每2小时翻 身一次，以减轻局部压力。
家属沟通技巧培训
家属心理支持
关注家属情绪，提供情感支持和心理疏导。
有效沟通技巧
培训家属掌握倾听、反馈、同理心等沟通技巧。
共同参与决策
鼓励家属参与治疗方案和康复计划的制定过程。
共同参与康复计划制定
康复目标设定
与患者及家属共同讨论，设定明确、可衡量的康复目标。
个性化康复计划
根据患者病情和家属意愿，制定个性化的康复计划。
患者病情稳定后，尽早进行康复训练，如 认知功能训练、肢体功能训练等，提高患 者生活质量。
心理支持
营养支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们面对 和克服困难，树立信心。
根据患者营养状况，给予合理的营养支持 ，如肠内营养或肠外营养，保持水电解质 平衡。
04 营养支持与饮食调整策略
营养风险评估及目标设定
吸氧措施
根据病情调节氧流量，确保患者有效吸氧，改善 缺氧状况。
呼吸机辅助呼吸
对于呼吸衰竭患者，及时使用呼吸机辅助呼吸。
循环系统监测与护理
心电监护
持续监测患者心率、心律、血压变化，发现异常及时处理。
补液管理
遵医嘱合理安排补液速度和量，维持水电解质平衡。
下肢血液循环观察
定期检查患者下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，预防下肢 深静脉血栓形成。
颅脑外伤护理查房
4、保持室内空气清晰，保持周围环境安静舒适。注 意保暖，防寒。
5、出院后如伤口有发炎，发红，渗液，或原有症状 加重，头痛，呕吐，抽搐，脑脊液漏，不明原因 发热时要及时就诊。3-6月门诊影像学复查CT
中枢性高热：与 颅脑损伤引起的 中枢性体温调节 失调有关。
1、监测病人体温，每4小时次，遵医嘱了温水 擦浴，并观察全身情况。
2、随时更换汗湿的衣服，保持床单燥，防止病 人着凉。
3、鼓励病人多饮水、进食清淡、易消化、高热 量饮食，以补充机体消耗水分和热量。加强口 腔护理，及时翻身。
3月14日患者体 温正常
电解质:钾3.53mmol/L,钠141. 08mmol/L,氯106. 25mmol/L,钙2. 11mmol/L.
• 望：患者嗜睡状态，全
身多处疼痛，头面部肿 胀，出血。舌暗红，苔 白。
• 闻：无异味
• 问：对答切题
• 切：脉弦
四 诊
烫 疗） 、配 穴合 位耳 贴穴 通、 络功 止能 痛锻 ，炼 活， 血中 化药 瘀涂 。擦
1、患者需要排便时拉好窗帘，注意隐私。 2、多食蔬菜和水果，多饮水。 3、遵医嘱予患者番泻叶泡水冲服。
3月17日患者便 秘症状缓解
电解质紊乱： 呕吐，发烧体 液流失、腹泻 有关。
1、遵医嘱予患者胃复安肌注及奥美拉唑静脉滴 注。
2、嘱患者多饮水，遵医嘱予患者口服氯化钾注 射液及补液治疗。
3月18日 患者 电解质紊乱症 状得到纠正
潜在并发症： 继发性出血、 伤口感染
1、注意检测患者神志瞳孔变化。 2、保持患者伤口清洁干燥，遵医使用头孢替氨 静脉滴注Q12h。
3月23日患者未 出现以上并发
症
出院健康宣教
1、出院后避免抓伤伤口，伤口愈合后方可洗头。
5、出院后如伤口有发炎，发红，渗液，或原有症状 加重，头痛，呕吐，抽搐，脑脊液漏，不明原因 发热时要及时就诊。3-6月门诊影像学复查CT
中枢性高热：与 颅脑损伤引起的 中枢性体温调节 失调有关。
1、监测病人体温，每4小时次，遵医嘱了温水 擦浴，并观察全身情况。
2、随时更换汗湿的衣服，保持床单燥，防止病 人着凉。
3、鼓励病人多饮水、进食清淡、易消化、高热 量饮食，以补充机体消耗水分和热量。加强口 腔护理，及时翻身。
3月14日患者体 温正常
电解质:钾3.53mmol/L,钠141. 08mmol/L,氯106. 25mmol/L,钙2. 11mmol/L.
• 望：患者嗜睡状态，全
身多处疼痛，头面部肿 胀，出血。舌暗红，苔 白。
• 闻：无异味
• 问：对答切题
• 切：脉弦
四 诊
烫 疗） 、配 穴合 位耳 贴穴 通、 络功 止能 痛锻 ，炼 活， 血中 化药 瘀涂 。擦
1、患者需要排便时拉好窗帘，注意隐私。 2、多食蔬菜和水果，多饮水。 3、遵医嘱予患者番泻叶泡水冲服。
3月17日患者便 秘症状缓解
电解质紊乱： 呕吐，发烧体 液流失、腹泻 有关。
1、遵医嘱予患者胃复安肌注及奥美拉唑静脉滴 注。
2、嘱患者多饮水，遵医嘱予患者口服氯化钾注 射液及补液治疗。
3月18日 患者 电解质紊乱症 状得到纠正
潜在并发症： 继发性出血、 伤口感染
1、注意检测患者神志瞳孔变化。 2、保持患者伤口清洁干燥，遵医使用头孢替氨 静脉滴注Q12h。
3月23日患者未 出现以上并发
症
出院健康宣教
1、出院后避免抓伤伤口，伤口愈合后方可洗头。
颅脑损伤护理查房
7
定 供 调 理期 更 整 计组 多 护 划织 的 理 和专 帮 计 措家 助 划 施讲 和 ： ，座支根确、持据保康患护复者理经的工验病作分情的享和针等康对活复性动情和为况有患，效者及性和时。家调同属 整 时提 护 加 强 提 增 和与 供 加 护医 全 情 理生 面 感 人、 、 支 员护 优 持 可士 质 ： 以长的患通等护者过医理在增护服昏加人务迷情员状感的态支沟下持通无来和促法协进感作患知，者情共的感同康，为复但患 。家者 建属
和具体操作方法。同时建立随访制度，及时了解患者的康
复 提情 高况 护并 理给 人予 员相 的应专的业指知导识和和帮技助能水平：颅脑损伤患者的护
1 理需要具备丰富的专业知识和技能水平。建议医院加强对
0 护理人员的培训和教育，提Fra bibliotek他们的专业素养和技能水平，
为患者提供更加专业、优质的护理服务
护理总结与改进建议
安全防范：采取安全措施， 如床栏防护、约束带等，防
止患者发生意外伤害
8 7
功能锻炼：在医生指导下进 行早期康复训练，促进肢体
功能的恢复
6 5
并发症预防：加强皮肤护理， 预防压疮；保持口腔清洁， 预防口腔感染；定期检查电 解质，预防电解质紊乱
生命体征监测：密切监测患者的生 命体征，特别是意识、瞳孔的变化， 及时报告医生
提高安全意识：患者处于昏迷状态 ，容易发生意外伤害。建议护理人 员加强安全意识教育和管理措施的 落实，如床栏防护、约束带等措施 的实施和检查力度，确保患者的安 全和舒适度
护理总结与改进建议
加强健康教育：颅脑损伤患者的康复是一个长期的过程，
需要患者和家属的积极配合和支持。建议护理人员加强对
6
患者和家属的健康教育宣传和教育指导工作，让他们了解 颅脑损伤的康复知识和日常生活的照顾方法等知识。同时
颅脑外伤护理查房【最新版】
入院诊断：急性重型颅脑损伤 脑疝 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折
➢ 06-15~06-22 患者有发热，38.5以内，予物理降温； ➢ 06-15、06-18 患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆； ➢ 06-16 患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术
性状和量； 体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； 患者15号-22号，即术后一周有发热（38.5以内），予物理降温的，并查PCT稍高，内毒
素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22号后体温呈 下降趋势，现患者体温正常。
护理目标：患者营养状态维持良 好（体重或皮下脂肪在正常范围）
需手术治疗。
PART.03
护理诊断及措施
护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关 护理诊断2：潜在并发症：脑疝 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关
A
① 定期评估患者营养状况：如
体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、
血电解质等，以便及时调整营养
素的供给量和配方；患者15号、
18号血红蛋白低，均予输血；15
号钠钙钾偏低，予补液，补相关
电解质；
B
② 肠内外营养：早期肠外营养，待
肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养 点击此处添加标题
支持（患者18号予鼻饲流质），遵医
PART.02
颅脑外伤知识
➢ 06-15~06-22 患者有发热，38.5以内，予物理降温； ➢ 06-15、06-18 患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆； ➢ 06-16 患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术
性状和量； 体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； 患者15号-22号，即术后一周有发热（38.5以内），予物理降温的，并查PCT稍高，内毒
素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22号后体温呈 下降趋势，现患者体温正常。
护理目标：患者营养状态维持良 好（体重或皮下脂肪在正常范围）
需手术治疗。
PART.03
护理诊断及措施
护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关 护理诊断2：潜在并发症：脑疝 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关
A
① 定期评估患者营养状况：如
体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、
血电解质等，以便及时调整营养
素的供给量和配方；患者15号、
18号血红蛋白低，均予输血；15
号钠钙钾偏低，予补液，补相关
电解质；
B
② 肠内外营养：早期肠外营养，待
肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养 点击此处添加标题
支持（患者18号予鼻饲流质），遵医
PART.02
颅脑外伤知识
颅脑外伤护理查房
特重型颅脑损伤护理查 房
主讲人： 外一科
一、病情介绍
31床王梅，女，46岁，于2013年10 月19日12:20因“车祸致头部外伤神 志不清一小时余”入院，入院时 T36.8℃，P70次\分，R20次\分，BP： 128\76mmHg,神志浅昏迷，双侧瞳孔 均散大致5mm，光反应消失。于 12:35急诊在全麻+气管插管下行开颅 探查血肿清除术+去骨瓣减压+气管切 开术，于17:30术毕回室，术后神志深 昏迷，瞳孔左侧3mm右侧5mm，光反 应消失。
护理目标
患者最近三天体温未达到39摄氏 度以上
三、护理诊断
意识障碍
相关因素： 1.脑水肿致脑组织发生功能和结
构上的损失。 2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3.颅内压升高致脑血循环障碍。
护理措施
1.监测神志，瞳孔，呼吸变化1小时1次。 2.保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一
次。 3.保持呼吸道通畅。 4，预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药
3、辅助检查
头颅CT示：左额颞叶脑挫裂伤， 右额颞部硬膜下血肿，左颞部硬 膜外血肿，左颞骨骨折，气颅， 蛛网膜下腔积血，蝶窦积血，右 侧侧脑室受压，中线明显左移。
胸部CT示：双侧胸腔积液
4.临床诊断
一、特重型闭合性颅脑伤 1.广泛性脑挫裂伤 2.右额颞部急性硬膜下血肿 3.继发脑干伤 4.外伤性蛛网膜下腔出血 5左颞骨骨折 6.左颞部急性硬膜外血肿 7颅底骨折，气颅 8.右颞顶部头皮挫裂伤，头皮血肿 二、双侧胸腔积液 三、原发性高血压病
或雾化吸入每4-8小时一次。 7.气管切开者，注意无菌操作，做好气切护
理。 8.给鼻饲流质病人喂饮食时抬高床头，进食1
主讲人： 外一科
一、病情介绍
31床王梅，女，46岁，于2013年10 月19日12:20因“车祸致头部外伤神 志不清一小时余”入院，入院时 T36.8℃，P70次\分，R20次\分，BP： 128\76mmHg,神志浅昏迷，双侧瞳孔 均散大致5mm，光反应消失。于 12:35急诊在全麻+气管插管下行开颅 探查血肿清除术+去骨瓣减压+气管切 开术，于17:30术毕回室，术后神志深 昏迷，瞳孔左侧3mm右侧5mm，光反 应消失。
护理目标
患者最近三天体温未达到39摄氏 度以上
三、护理诊断
意识障碍
相关因素： 1.脑水肿致脑组织发生功能和结
构上的损失。 2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3.颅内压升高致脑血循环障碍。
护理措施
1.监测神志，瞳孔，呼吸变化1小时1次。 2.保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一
次。 3.保持呼吸道通畅。 4，预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药
3、辅助检查
头颅CT示：左额颞叶脑挫裂伤， 右额颞部硬膜下血肿，左颞部硬 膜外血肿，左颞骨骨折，气颅， 蛛网膜下腔积血，蝶窦积血，右 侧侧脑室受压，中线明显左移。
胸部CT示：双侧胸腔积液
4.临床诊断
一、特重型闭合性颅脑伤 1.广泛性脑挫裂伤 2.右额颞部急性硬膜下血肿 3.继发脑干伤 4.外伤性蛛网膜下腔出血 5左颞骨骨折 6.左颞部急性硬膜外血肿 7颅底骨折，气颅 8.右颞顶部头皮挫裂伤，头皮血肿 二、双侧胸腔积液 三、原发性高血压病
或雾化吸入每4-8小时一次。 7.气管切开者，注意无菌操作，做好气切护
理。 8.给鼻饲流质病人喂饮食时抬高床头，进食1
脑外伤护理查房(2024版)
临床诊断
• 急性闭合性颅脑损伤 • 左额颞叶脑挫裂伤 • 左侧额叶血肿 • 左侧额颞部硬膜下出血 • 蛛网膜下腔出血 • 右侧颞骨骨折 • 右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 • 全身多处软组织损伤 • 脑疝
护理体检
• 生命体征 T:37.2℃ P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg
• 姓名： • 性别：女性 • 年龄：22岁 • 住院时间：2016-06-07 • 住院号： • 床号：405-16
病情简介
病史
• 主诉：头部及全身多处外伤后意识不清8小时 • 家族史：无 • 现病史：患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由
120送入我院急诊科。诊断：急性闭合性颅脑损伤 左额颞 叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身 多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管，右侧锁骨 下静脉置管术。为进一步治疗，收入我科。 • 既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史，否认 外伤、手术史，无过敏史。 • 同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保 护胃治疗。
• 6.营养支持：颅脑外伤后采用静脉输液补 充热量，根据病情合理安排输液顺序及速 度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物， 并认真观察用药后的不良反应及副作用， 每日维持体液电解质平衡，记录24h出入量 ，并检测电解质情况，密切观察患者用药 前后反应，防止管道堵塞、脱落及扭曲， 保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执 行无菌操作以减少患者感染的可能性
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床局部受压过久有 关
5. 营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于 高代谢状态，需要量增加有关
6. 活动无耐力：与长期卧床有关
7. 潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、 应激性消化道溃疡
重型颅脑外伤术后患者护理查房
积85.5fl，红细胞压积21.9%，血小板98×10^9/L；血凝五项：纤维蛋白原6.23g/L，D-二聚体 11:556ug/ml;超敏C反应蛋白测定十心肌酶六项+肝功能检查(十三项)+肾功能检查＋电解质六项 （血》：超敏C反应蛋白>160mg/L，肌酸会激的每1468.00U/L，肌酸激酶同工酶60.60U/L，乳酸脱 氨酶438.00U/L，a-羟丁酸脱氢酶349.00U/L，谷草转氨酶71.1U/L，前白蛋白15.1mg/dl，碳酸氨盐 20.20mmo/L；钾2.78mmol /L，钙1.35mmol /L.
效果评价
患者在ICU期间无导管脱落
护理措施
护理问题 护理目标
废用综合征 患者在ICU期间未出现因活动受限引起的井发症
护理措施 效果评价
（1）保持关节功能位； （2）给患者进行肢体康复锻炼； （3）定时变换体位，进行被动运动，刺激肌肉收缩； （4）给予患者电刺激、热敷等物理治疗及中医外治等缓解肌肉痉挛症 状； （5）翻身、移向床头、转运过床的过程中使用翻身巾, 能避免加重患者 病情, 提供安全护理。
效果评价
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题 护理目标
护理措施
营养失调：低于机体需要量
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时子鼻饲或静脉高营养
效果评价
当然，需要注意的是：
Ommaya 囊行持续引流操作中，穿刺针的体外固定是非常棘手的环节，固定不牢 容易脱落且损伤局部头皮，增加感染风险，加压固定又容易引流不畅临床上多采用 细针穿刺引流，往往不能很好固定，容易脱落，脱落后再次穿刺是损伤头皮的重要 因素，且在固定引流中容易移位，一旦移位，会使穿刺针与头皮间产生夹角，对局 部头皮产生直接压迫，可使头皮局部坏死。
效果评价
患者在ICU期间无导管脱落
护理措施
护理问题 护理目标
废用综合征 患者在ICU期间未出现因活动受限引起的井发症
护理措施 效果评价
（1）保持关节功能位； （2）给患者进行肢体康复锻炼； （3）定时变换体位，进行被动运动，刺激肌肉收缩； （4）给予患者电刺激、热敷等物理治疗及中医外治等缓解肌肉痉挛症 状； （5）翻身、移向床头、转运过床的过程中使用翻身巾, 能避免加重患者 病情, 提供安全护理。
效果评价
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题 护理目标
护理措施
营养失调：低于机体需要量
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时子鼻饲或静脉高营养
效果评价
当然，需要注意的是：
Ommaya 囊行持续引流操作中，穿刺针的体外固定是非常棘手的环节，固定不牢 容易脱落且损伤局部头皮，增加感染风险，加压固定又容易引流不畅临床上多采用 细针穿刺引流，往往不能很好固定，容易脱落，脱落后再次穿刺是损伤头皮的重要 因素，且在固定引流中容易移位，一旦移位，会使穿刺针与头皮间产生夹角，对局 部头皮产生直接压迫，可使头皮局部坏死。
脑外伤患者护理查房PPT课件(2024版)
于机体需要量：与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关。 ❖ 7.活动无耐力：与长期卧床，身体虚弱有关。 ❖ 8.恐惧焦虑：与担心疾病预后、长久卧床活动受限有关。 ❖ 9.知识缺乏：与缺乏信息来源有关。 ❖ 10.潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、静脉炎、电解质紊乱、应激性消化道溃疡。
• 一般护理
• 3.基础护理：鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液, 速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。颅脑外伤伴颈椎脱位时,要保持头-颈轴的一致,翻身时一人抱 稳头部,另一人帮助翻身,以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。保持尿液引流通畅及会阴部清洁。重 度颅脑外伤患者用刺激性小的硅胶导尿管留置导尿。
护理措施
• 1.病情观察：（1）观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大，常提示 颅内压升高；呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。
•
（2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期15～30min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔
并发症
❖ 1.脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性 的损害（弥散性），不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位，局灶 性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状，而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
❖ 眼：无突眼，眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等 大，对光反射正常。
❖ 耳：外耳道无分泌物。
❖ 鼻：无鼻翼扇动，无分泌物，无副鼻窦压痛。
❖ 口腔：唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，扁桃体正常，咽正常。
• 一般护理
• 3.基础护理：鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液, 速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。颅脑外伤伴颈椎脱位时,要保持头-颈轴的一致,翻身时一人抱 稳头部,另一人帮助翻身,以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。保持尿液引流通畅及会阴部清洁。重 度颅脑外伤患者用刺激性小的硅胶导尿管留置导尿。
护理措施
• 1.病情观察：（1）观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大，常提示 颅内压升高；呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。
•
（2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期15～30min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔
并发症
❖ 1.脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性 的损害（弥散性），不同区域的脑损害可引起不同的症状，这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位，局灶 性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状，而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。
❖ 眼：无突眼，眼睑正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等 大，对光反射正常。
❖ 耳：外耳道无分泌物。
❖ 鼻：无鼻翼扇动，无分泌物，无副鼻窦压痛。
❖ 口腔：唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，扁桃体正常，咽正常。
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01 02
护理 措施
03 04
护理措施
①密切观察及记录病人的意识状 态、瞳孔、生命体征。若出现血 压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深 慢，应警惕脑疝发生；
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压的方法， 如脱水，过度换气，冬眠低温治 疗
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅，加强肺部护理， 包括呼吸机管道的护理
T 37.20C,P 84 次 / 分 ， R 19 次 / 分 ， BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮 肤有破损，有敷料覆盖
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文本 文本 文本 文本 文本 文本
文本
神经系统专科检查
头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨 窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、 跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。
五方面
（包括饮食、休息与睡眠、排泄 、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评 估
六心里社会
包括精神状态、心理状态、对 疾病的认识、性格及交往能力 、家庭关系、经济状况）
因患者暂无语言能力，无法评 估
护理查体
700
80%
600
500
45%
400
300
25%
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70%
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35%
35%
体格检查
输入您的 文字
颅脑外伤病情复杂、变化快， 易引起不良后果，部分病人需 手术治疗。
PART 03 综合护理
护理诊断与措施
护理诊断1
清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关
护理诊断2
潜在并发症：脑疝
护理诊断3
潜在并发症:感染（肺部，泌 尿系）
护理诊断4
营养失调：低于机体需要量 与脑 损伤后高代谢高热等有关
入院诊断
急性重型颅脑损伤 脑疝 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折
病史汇报
06-16
患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅 内血肿有增加，可考虑手术治疗， 加强脱水、止血、抗感染；
06-15~06-22
患者有发热，38.5以内，予物理降 温；06-15、06-18 患者Hb低，
1
护理 诊断
2
压疮的预防：
保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；
3
废用综合征：
患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩
内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸
形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。
1
凝血功能差，予输血和血浆；
2
4
06-22 、06-23
患者出现腹泻，予减慢肠内营养
液输入患者住院期间，血压高，予
间断硝普钠控制血压，使用一周后，
停用，改用口服氨氯地平降压。
3
06-18
患者家属已联系到，今予鼻饲流质；
患者再 复查头颅CT示颅内血肿较
前增加，家属不同意手术治疗，继
续予脱水、止血、抗感染及脑保护
PART 02 相关知识
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接 作用于头部所造成的损伤
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受伤后有不同程度的头痛、呕吐、
视乳头水肿及、思维、感觉、运
动障碍；
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按损伤后脑组织是否与外界相通分 为开放性和闭合性损伤；
常见的脑外伤有头皮裂伤、头 皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨 折、脑震荡、脑挫裂伤等；
加强会阴部护理，夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能，注意 观察尿液的颜色、性状和量；
护理诊断
。体温居高不降时，遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养，以辅助 用药；
护理诊断
护理诊断与措施
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质；
治疗；
护理评估
现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予 止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠 内营养等补液支持治疗。
四史
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详
肠内外营养
早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过 渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流 质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹 胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者 肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液 返流所致呕吐、误吸。
72% 35%
5% 12%
护理诊断与措施
有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关
4
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。
5
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬 动病人，防止食物反流入气道。
护理诊断与措施
护理措施
体位：抬高床头30º，以利脑静 脉回流，减轻脑水肿，保持头与 脊柱在同一直线上；
护理措施
①观察有无脑脊液漏、呕吐及呕 吐物的性质，有无剧烈头痛或烦 躁不安等颅内压增高表现，注意 最近一次的 CT 扫描结果；
护理诊断5
有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床有 关
护理诊断6
自理缺陷 与意识障碍有关
护理诊断与措施
[ 护理措施 ]
1
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%， 避免空气干燥。
2 随时，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。
颅脑外伤护理查房
目录
CO NTENTS
1
病史简介
2
外伤知识
3
综合护理
4
相关知识提升
PART 01 病史简介
病例介绍
患者详情
6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一 小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额 颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病 房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外 引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压 力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治 疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属