员工利益冲突调查表

XXXXX精密电子股份有限公司
利益冲突调查表
员工姓名：性别：
电话：身份证号：
部门：岗位/职务：
定义：
（1）“本公司”指XXXX电子股份有限公司及子公司、分公司或其投资企业（若有）；
（2）“供应商”是指向本公司任何部门有偿或无偿提供材料、设备、或服务的企业及自然人；
（3）“客户”是指从本公司任何部门有偿或无偿采购产品、材料、设备或服务的企业（含被授权企业）及自然人；（4）“竞争对手”是指以任何方式直接或间接从事与本公司现在和将来主营业务相同、相似或构成实质竞争业务的企业。

（5）“亲属”是指员工及其配偶的子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、孙子孙女、姑母、婶母、叔伯舅父、侄女甥女、侄子外甥或堂表兄弟姐妹。

（6）“关联关系”指在资金、经营、购销等方面存在直接或者间接的控制及投资关系，或在利益上具有相关联的其他关系。

一、在本公司的供应商,客户或竞争对手中的投资或权益
您或您的任何亲属是否在本公司的任何供应商,客户(含经销商)及竞争对手中具有关联关系?
回答：有（）没有（）
如果有：
•企业或商家的名称/地址：
•与本公司的业务关系的性质：
•权益人姓名：与员工的关系：
•权益的类型和数量（请明确指出）：年投资或年获益：
二、在除本公司以外的企业中任负责人或其他职务(包括本公司投资的企业)
您是否在除本公司以外的任何企业中或商家中担任负责人或其他职务（包括但不限于法定代表人、董事、监事及高级管理人员）？
回答：是（）否（）
如果是：
•企业或商家的名称/地址：
•业务活动的类型：您与该企业或商家的关系：
•任职时间（小时/月）及薪金（人民币）：
•开始任职日期：
三、在本公司工作以外的业务活动：
您是否在从事除本公司工作之外的、具有经济利益的业务活动(非负责人和中高阶管理人员)？（慈善、宗教、民政或教育等非营利性组织进行无经济利益的活动除外。

）
回答：是（）否（）
如果是：
•企业或商家的名称/地址：
•业务活动的类型：您与该企业或商家的关系：
•任职时间（小时/月）及薪金（人民币）：
•开始任职日期：
四、其它的财务或业务关系
除前述问题涉及的关系外，您及您的亲属,与本公司，或本公司的供应商,客户(包括销售商)及竞争对手是否存在,可能对您在本公司工作产生重大影响的其他利害关系?
回答是（）否（）
如果是，请解释：
五、在本公司以外的劳动或劳务关系
您或您的亲属是否与本公司供应商,客户(经销商)及竞争对手存在兼职或全职的劳动关系及劳务关系？
回答：是（）否（）
如果是：
●企业或商家的名称/地址：
●受雇或有权益的人员姓名：与员工的关系：
●指出您或该关系人是否是：（）业主（）雇员（说明职务）
●获得权益或受雇的日期：
●附加说明：_________________________________________________________
六、与本公司内部人员的业务关系
1、您是否与您的报告上级或其他有权批准您的费用支出,工薪福利,采购申请,使用公司印件及其他机密资料的上级员工存在亲属或其他对您在本公司工作产生重大影响的利害关系?
回答: 否( ) 是( )
如果是, 请加以说明
上级员工的姓名, 工作部门和职务：______________________，
与您的关系：_____________________，
批准您的何种工作项目：__________ ______
2、您是否与您的直接下级或其他您能批准其费用支出, 工薪福利, 采购申请,使用公司印件及其他机密资料的下级员工存在亲属或其他对您在本公司工作产生重大影响的利害关系?
回答: 否( ) 是( )
如果是, 请加以说明
下级员工的姓名, 工作部门和职务: _______________________，
与您的关系:
您可批准的业务内容:
3、您是否有任何亲属或重要私人关系的个人在本公司担任涉及公司市场信息、客户信息、技术秘密、供应商信息、重要人事信息、公司重要经营数据等涉及本公司商业秘密的职务，而不论其是否与您存在任何的业务上的审批、监督关系？
回答: 否( ) 是( )
如果是, 请加以说明
（1）相关关系人姓名, 工作部门和职务: _________________________
与您的关系: ____________________________________________
（2）相关关系人姓名, 工作部门和职务: ________________________
与您的关系: _____________________________________________
（3）相关关系人姓名, 工作部门和职务: _________________________
与您的关系: ____________________________________________
员工签字: __________________________ 日期:
利益冲突调查表补充信息
员工声明:
我已仔细阅读了本调查的全部资料并对该调查的全部内容和定义都充分理解。

我所填写的回答已经真实、全部地反映了我的实际情况，不存在虚假性、误导性陈述或重大遗漏。

我知道这个调查问卷包含的信息将与利益冲突调查连同被使用，它与我的个人档案分开单独保存。

我慎重承诺，当我的实际工作岗位处于与公司利益发生现实的以及潜在的冲突时，我愿意接受公司对我工作的合理调整；对于我的遗漏或误报，我愿意按公司管理规定，接受公司做出的相关处罚。

员工签字: _______________________ 日期: __________________
管理部意见：
就管理部掌握的信息和资料，除了员工在上述七个问题中报告的关系外是否还存在着未报告的或潜在的利益冲突关系？
回答：否（）是（）
如果“是”，请在下面说明何种利益冲突：
管理部负责人签署: ____________ 日期: _______________。